I. Определение трубного бесплодия.
Оно составляет 20-30% случаев женского бесплодия и включает анатомические аномалии маточных труб, травмы и/или непроходимость маточных труб, снижение перистальтики маточных труб и изменения в анатомических отношениях между маточными трубами и яичниками, которые влияют на сбор яйцеклеток.
ii. факторы риска трубного бесплодия.
1, ПИД (воспалительные заболевания органов малого таза): риск трубного бесплодия после 1, 2 или 3 эпизодов составляет 12%, 23% и 54%; субклиническая хламидийная инфекция, гонорея.
2. аппендицит: в 4,8 раза повышен риск трубного бесплодия после перфорации аппендикса.
3. история туберкулеза.
4. история выкидышей.
5. наличие в анамнезе внематочной беременности.
6. история предыдущих операций: спайки наблюдаются у 75% пациенток после операций на органах малого таза.
7. применение внутриматочной спирали.
iii. диагностика трубного бесплодия.
Общий лаваж: первичный метод скрининга; ложноположительные результаты (гидроцеле) не позволяют определить сторону обструкции и точное место.
ГСГ: для понимания морфологии полости матки; для выявления места непроходимости труб; 72% чувствительности и 88% специфичности в диагностике непроходимости труб или спаек.
Гистероскопический лаваж: для понимания полости матки и эндометрия; в основном показывает проксимальную часть маточной трубы, но не дистальную часть или таз; селективная интубация/визуализация может быть выполнена одновременно и может лечить проксимальную трубную непроходимость.
Лапароскопия: диагностирует эндометриоз и периовариальные спайки; определяет место непроходимости и в настоящее время признана «золотым стандартом» для оценки проходимости труб; одновременно проводится корректирующая операция; технически сложная и дорогостоящая.
Тубоскопия: прямая визуализация всей облицовки маточной трубы; позволяет проводить прямую визуализацию для введения жидкости, удаления пробок и разделения спаек; два пути: трансвагинальный/трансумбиликальный; требует высоких технических и аппаратных требований; проводится не так широко, необходимо нарабатывать опыт.
Фертилоскопия (водозаполненная лапароскопия + тубоскопия + микротубоскопия): предложена Watrelot, Франция, в 1997 году; трансвагинальная водозаполненная лапароскопия представляет собой подводное исследование полости малого таза, более легкое, чем пневмоперитонеум, для выявления тонких, тонких слоев спаек и позволяет наблюдать перитонеальную среду маточных труб, но объем наблюдения более ограничен, чем при лапароскопии; тубоскопия и микротубоскопия могут быть использованы для определения слизистой оболочки труб. повреждений и можно получить много информации о слизистых спайках в пупке маточной трубы и брюшной полости; самым большим преимуществом является то, что он безопасен и минимально инвазивен, не травмирует крупные кровеносные сосуды по сравнению с лапароскопией и не влечет за собой осложнений CO2 пневмоперитонеума; при наличии повреждений слизистой оболочки операция не требуется и ЭКО проводится как можно раньше.
Визуализация органов малого таза: показывает, проходимы ли маточные трубы; показывает, нормальна ли форма пупочного конца труб; показывает, образуются ли спайки в яичниках, пупочном конце труб и тазу.
Преимущества: нет необходимости в контрацепции и беременность может наступить в том же месяце; при легких спайках в маточных трубах можно разблокировать их; стоимость низкая и не требуется госпитализация; можно оценить функцию и морфологию маточных труб и вынести предварительное суждение о необходимости тубопластики; можно облегчить удаление легких спаек в малом тазу. Ли Минь, Центр вспомогательной репродуктивной медицины, Главный военно-морской госпиталь
Показания к флеботомии: Обычное время для флеботомии — 2-5 день после менструации или при нарушении цикла, когда пролиферирующая выстилка не превышает 8 мм; в случаях бесплодия, когда проверка проходимости труб не проводилась; в случаях, когда проверка проходимости труб проводилась, но результаты были неубедительными или недостоверными; в случаях, когда необходимо выявить тазовые спайки.
Противопоказания к флеботомии: серьезные заболевания жизненно важных органов, которые не переносят процедуру; нарушения свертываемости крови или склонность к кровотечениям; острые инфекции с температурой выше 37,5°C; нелеченый вагинит; неконтролируемый психоз; злокачественные опухоли органов малого таза и брюшной полости или подозрение на них.
Основные этапы процедуры следующие: пациентка воздерживается от пищи и воды за 2 часа до процедуры; за полчаса до процедуры пациентке делают внутримышечную инъекцию 50 мг дульколакса; вульву, влагалище и шейку матки регулярно дезинфицируют и застилают полотенцами; для прохождения жидкости используют двухпросветную трубку: вводят около 50-100 мл метронидазола + дексаметазон; под контролем вагинального ультразвука прокалывают темный участок жидкости и перистальтическим насосом закачивают физраствор в малый таз; под контролем вагинального ультразвука наблюдают за фаллопиевыми трубами.
Послеоперационные указания: повторное вагинальное УЗИ через два часа после процедуры для повторного наблюдения за морфологией матки, фаллопиевых труб и яичников и любыми внутрибрюшными кровотечениями; антибиотики в течение трех дней.
Ультразвуковая визуализация труб позволяет: четко показать состояние маточных труб и таза, оценить функцию и морфологию маточных труб, сделать предварительный вывод о необходимости пластики труб; сделать предварительный вывод о состоянии полости матки; нет необходимости в контрацепции и беременность может наступить в том же месяце; трубы могут быть разблокированы в случае легкого спаечного процесса; стоимость низкая и не требуется госпитализация.
IV. Принципы выбора обследования труб.
1, от простого к сложному: лаваж/ визуализация/ визуализация тазовых органов- лапароскопия
2. возраст >35 лет — лапароскопия
3. Подозрение на трубную недостаточность или водянку — лапароскопия
4. подозрение на туберкулез — ангиография
5. подозрение на эндометриоз — лапароскопия
V. Лечение трубного бесплодия.
1, операция по восстановлению труб: наиболее подходящими являются легкие поражения труб.
2. интервенционное лечение: в основном используется при проксимальной обструкции.
3. вспомогательные методы зачатия: ЭКО является наиболее важным показанием.
VI. Классификация степени трубных спаек и дистальной непроходимости.
1. легкая: трубный выпот диаметром 3,0 см; атрезия пупочного конца, не видимая; плотный таз или аднексальная область до широкой связки/боковой стенки таза/ретикулума/кишечной стенки; закрытие ректальной ловушки; замороженный таз (плотные тазовые спайки, затрудняющие идентификацию тазовых органов).
vii. хирургические процедуры, связанные с трубным бесплодием.
Частота наступления беременности после операции 6% (тяжелые поражения труб) — 69% (незначительные поражения труб); основные факторы, влияющие на беременность: тяжесть поражения труб, фертильность, возраст партнерши, длительность бесплодия, предыдущая беременность в анамнезе, хирургическая техника; эффективность хирургического лечения по сравнению с ожидающей терапией и лечением с помощью средств для зачатия неизвестна, необходимы крупные рандомизированные контролируемые исследования.
Цель лапароскопической хирургии: восстановление анатомии маточных труб; восстановление репродуктивной функции труб и улучшение и повышение способности пациентки к зачатию.
Ключевые моменты лапароскопического разделения трубных спаек: минимизация нарушения и повреждения тканей; разделение внутритазовых спаек, насколько это возможно; уменьшение повреждения маточных труб и брюшины; тщательная остановка кровотечения; сохранение влажности тканей; уменьшение влияния на кровоснабжение яичников.
Этапы хирургического вмешательства: сначала разделить внутритазовые спайки; разделить спайки между фаллопиевыми трубами и яичниками? ; разделение поверхностных спаек яичников? ; разделение трубных спаек; тубопластика; орошение полости малого таза для остановки кровотечения; введение антиадгезивных препаратов (гиалуронат натрия) в поверхность маточных труб и органов малого таза.
Послеоперационное ведение: промывание труб после первого послеоперационного периода; травы или китайская медицина; физиотерапия тазовых органов.
Заменяет ли восстановление труб ЭКО? Последние статьи сообщают: частота живорождения >35% в циклах ЭКО, намного выше, чем при хирургическом вмешательстве; время ЭКО быстрое, беременность может быть достигнута в течение 1 месяца после начала лечения, хирургическое вмешательство может занять 2 года; хирургическое вмешательство имеет много рисков, включая анестезию, ЭКО относительно безопасно; частота живорождения после реконструкции труб 32%, частота внематочной беременности 12%; комбинированная проксимальная + дистальная хирургия 11% частота живорождения, частота внематочной беременности 14%; простой Частота живорождений после комбинированной проксимальной + дистальной операции составляет 12%; 11% живорождений и 14% внематочных беременностей; 65% внутриматочных и 35% внематочных беременностей после простого рассечения спаек; 33% внутриматочных и 67% внематочных беременностей после трубного анастомоза; резекция трубы с выпотом рекомендуется вместо реконструкции трубы.
Выбор между реконструкцией труб и ЭКО в ВРТ: основными соображениями являются следующие: возраст пациентки; сочетание других факторов бесплодия; риск внематочной беременности; частота многоплодной беременности; экономические факторы; тяжесть и протяженность поражения труб, степень поражения органов малого таза; сочетание дистального и проксимального поражения труб.
IX. Показания к ЭКО (трубное бесплодие): тяжелая патология труб; повреждение слизистой оболочки труб; плотные тазовые спайки, спайки яичников; возраст пациентки и сниженная функция яичников; длительное бесплодие, первичное бесплодие.
X. Проблемы с удалением гидросальпинкса перед ЭКО: доказательства того, что гидросальпинкс снижает частоту живорождения при ЭКО на 50%; патогенетические механизмы: эмбриотоксичность, снижение толерантности эндометрия, вымывание эмбрионов; мета-анализ 11 исследований 6700 циклов, частота наступления беременности при комбинированном гидросальпинксе 16,4%, ниже 31,2% при наличии только трубных факторов без комбинированного гидросальпинкса, повышенная частота выкидышей 2 Три рандомизированных контролируемых исследования подтвердили, что как проксимальное лигирование, так и резекция труб значительно повышают частоту наступления беременности по сравнению с нехирургическим контролем, без существенной разницы между двумя хирургическими методами; значение других методов, таких как трансвагинальная аспирация водянки под контролем УЗИ, закупорка маточных труб под рентгеном и лечение антибиотиками, остается неясным.