Головная и лицевая боль является относительно распространенным типом боли в клинической практике и подразделяется на головную и лицевую боль в зависимости от конкретной степени и локализации боли, при этом наиболее распространенными типами боли являются невралгия тройничного нерва, атипичная лицевая боль, мигрень, кластерная головная боль, головная боль напряжения и затылочная невралгия (рис. 1). Лечение головной и лицевой боли должно основываться на фармакологическом лечении, особенно на ранних стадиях заболевания, и фармакологическое лечение обычно позволяет достичь определенных результатов. Однако, по мере прогрессирования заболевания и перехода боли в хроническую форму, эффект от медикаментов постепенно снижается, а токсические побочные эффекты становятся все более очевидными, и хирургическое лечение должно стать вариантом лечения. Ху Юншэн, отделение функциональной нейрохирургии, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
Рисунок 1 Места локализации боли при распространенных типах головной боли (адаптировано из изображений A.D.A.M.)
1. Принципы хирургического лечения цефалофациальной боли
Хирургическое лечение цефалофациальной боли показано в первую очередь при хронической цефалофациальной боли и может быть разделено на три типа операций: нейроанатомические, нейродеструктивные и нейромодулирующие. Анатомические процедуры проводятся для коррекции анатомических аномалий, например, микрососудистая декомпрессия (MVD) корешков черепных нервов включает в себя отделение кровеносных сосудов, сдавливающих корешки черепных нервов, от нервных корешков и использование специальных декомпрессионных материалов для прокладки кровеносных сосудов от нервных корешков, чтобы ослабить сдавливание кровеносных сосудов на нервные корешки. Тригеминальная невралгия и глоссофарингеальная невралгия. Деструктивная хирургия включает механическое, физическое или химическое разрушение нерва, например, лекарственные блокады, радиочастотное разрушение, компрессия баллонами, облучение гамма-ножом и невротомия. Модулирующая хирургия — это использование электрической стимуляции нервов для модуляции функции нервов с целью контроля боли, и широко используемые методы модуляции нервов включают электрическую стимуляцию нервов, повторяющуюся транскраниальную магнитную стимуляцию и программируемое интрацеребровентрикулярное или интратекальное введение лекарств. В зависимости от места стимуляции электрическую стимуляцию нервов можно разделить на глубокую стимуляцию мозга (DBS), стимуляцию моторной коры (MCS), стимуляцию спинного мозга (SCS) и стимуляцию периферических нервов (PNS).
С точки зрения степени воздействия на пораженный нерв, анатомические и модулирующие процедуры являются минимально инвазивными или даже неинвазивными, в то время как деструктивные процедуры являются инвазивными, и первые теоретически имеют больше преимуществ и фактически оказывают более определенный и длительный эффект. Однако выбор конкретной процедуры в клинической практике должен быть основан на всестороннем суждении и отборе, с учетом таких факторов, как тяжесть состояния пациента, физическое состояние и приемлемость, а также на принципах от простых до сложных операций, от легких до сложных техник и от низких до дорогих затрат.
Рисунок 2 Схематическое изображение зон соматосенсорного распределения головы и лица
2. Хирургическое лечение распространенной цефалофациальной боли
2.1 Тригеминальная невралгия
Хотя фармакологическая блокада, радиочастотная декомпрессия, баллонная компрессия, облучение гамма-ножом и невротомия в той или иной степени использовались в клиническом лечении, наиболее удовлетворительной процедурой является MVD корешка черепного нерва. Поскольку основной и наиболее распространенной причиной невралгии тройничного нерва является сосудистая компрессия корешков тройничного нерва, только MVD имеет потенциал для лечения невралгии тройничного нерва у пациентов с сосудистой компрессией. Мы лечим невралгию тройничного нерва с помощью MVD с 2001 года и провели около 2000 процедур с эффективностью почти 90% и 5-летней частотой рецидивов менее 10%, что аналогично результатам, о которых сообщается в зарубежной литературе. -74%, со средней частотой рецидивов около 1% в год, делая вывод, что MVD является методом выбора для радикального лечения невралгии тройничного нерва.
Для пациентов с невралгией тройничного нерва без явной сосудистой компрессии или рецидива после MVD хорошим вариантом является лечение гемимелии тройничного нерва с помощью радиочастотного разрушения под контролем температуры. Соответствующий контроль температуры радиочастот может не только эффективно разрушать ноцицептивные нервные волокна, максимально сохраняя функцию тактильных нервных волокон, но и применение интраоперационной С-армии, КТ и нейронавигации может повысить точность чрескожной пункции полулунного ганглия. Мы провели более 200 операций по радиочастотной диссекции тройничного мениска с использованием методов интраоперационной нейронавигации и обнаружили, что нейронавигация обеспечивает визуальное, точное, безрадиационное интраоперационное ведение в реальном времени, а успешность пункции овального отверстия за один проход достигает более 80%. В сочетании с применением интраоперационных высокочастотных сенсорных и низкочастотных моторных пороговых тестов тройничного нерва точность радиочастотной диссекции мениска значительно повышается.
Что касается рассечения тройничного нерва, то при частичном рассечении сенсорных корешков или полном рассечении периферических ветвей необходимо тщательно взвесить все «за» и «против», поскольку постоянное онемение лица, возникающее после рассечения нерва, одинаково невыносимо для многих пациентов.
2.2 Центральная лицевая боль
Причина центральной лицевой боли находится в центральной нервной системе, а боль — в лице. Она обычно вторична по отношению к кровоизлиянию в мозг, церебральному инфаркту, травматическому повреждению мозга и т.д. и часто сочетается с болью в других частях тела, вплоть до гемиплегии. Центральная лицевая боль практически неэффективна при лечении анальгетическими препаратами и блокадами нервов, и хирургическое лечение может быть единственным способом контролировать или устранить эту боль. Мы используем стереотаксическое внутримозговое разрушение мишени для разрушения тройничного таламуса на одной стороне среднего мозга, блокируя соматосенсорный путь на противоположной стороне головы и лица, и комбинированное разрушение передней поясной извилины на двух сторонах, блокируя путь эмоциональной реакции на боль, что обеспечивает более точное и длительное обезболивание, чем разрушение только одной стороны среднего мозга или передней поясной извилины на двух сторонах. Кроме того, MCS может использоваться для лечения центральной лицевой боли с удовлетворительными результатами, и эта процедура нейромодуляции получила большее международное признание и уважение.
2.3 Атипичная лицевая боль
В дополнение к фармакологическому лечению, когда-то считалось, что блокада звездчатого ганглия или радиочастотная диссекция пораженной стороны может быть наиболее эффективным методом лечения атипичной лицевой боли. Мы также пытались лечить более 50 пациентов с атипичной лицевой болью с помощью блокад звездчатого нерва и обнаружили, что большинство анальгетиков, если и оказывали обезболивающий эффект, то только на короткий период в 1-2 месяца. По сравнению с этим, эффект от применения СКС в высоком шейном сегменте (С2) является более стойким и окончательным, кроме того, имеются сообщения о столь же удовлетворительных результатах при использовании СКС.
2.3 Мигрень
Блокады звездчатого ганглия показали свою эффективность при мигрени, и мы лечили некоторые случаи этим методом, но долгосрочной стабильной анальгезии, как правило, трудно добиться. В последние годы в международной литературе, посвященной хирургическому лечению мигрени, основное внимание уделяется клиническому применению стимуляции затылочного нерва (СЗН), которая может значительно снизить частоту, продолжительность и интенсивность приступов мигрени. Мы провели три теста ONS, все с более удовлетворительными результатами, но пациенты в итоге не получили имплантат по финансовым причинам. Похоже, что при хирургическом лечении мигрени наибольшее влияние оказывают не технические аспекты, а философия пациента и экономические аспекты.
2.4 Кластерная головная боль
Кластерная головная боль — одна из самых интенсивных форм головной и лицевой боли, и медикаментозное лечение в лучшем случае лишь частично помогает уменьшить боль, а широко используемые блокады звездчатого и надглазничного нервов в основном неэффективны. В последние годы реальные перспективы хирургического лечения кластерной головной боли связаны с процедурами нейромодуляции, включая стимуляцию надглазничного нерва, ОНС, стимуляцию подкожной области вокруг фронтотемпоральной орбиты, стимуляцию блуждающего нерва и другие, и все они дали потрясающие результаты.
2.5 Головная боль напряженного типа
Головные боли напряженного типа более диффузны, в основном вовлекают голову двусторонне, и при лечении блокадами звездчатого ганглия и блокадами затылочного нерва в большинстве случаев их также необходимо проводить двусторонне отдельно. Аналогичным образом, лечение нервной стимуляцией в большинстве случаев проводится двусторонне, что позволяет добиться более удовлетворительного результата.
2.6 Невралгия затылочного нерва
Невралгия затылочного нерва обычно является зонтичным термином для большего затылочного нерва, меньшего затылочного нерва, нижнего затылочного нерва и невралгии 3-го затылочного нерва, которые также клинически сосуществуют. Наиболее часто используемая блокада затылочного нерва является одновременно диагностическим и терапевтическим методом, который прост в исполнении и легко повторяем. Хотя импульсная радиочастотная терапия затылочного нерва также может быть эффективной, ОНС по-прежнему обладает наиболее длительным обезболивающим эффектом.
3. Резюме
Хирургия является важным методом лечения многих видов хронической цефалофациальной боли, например, с помощью MVD можно вылечить большинство невралгий тройничного нерва при наличии сосудистой компрессии; наиболее эффективным методом лечения центральной лицевой боли по-прежнему является хирургия. Кроме того, в последние годы постепенно применяются различные процедуры нейромодуляции, которые не только достигли значительных результатов при мигрени, атипичной лицевой боли, кластерной головной боли, затылочной невралгии и других видах цефалофациальной боли, но и имеют преимущества менее инвазивного и регулируемого лечения, представляя собой тенденцию развития хирургического лечения боли и обеспечивая новый подход к эффективному лечению хронической цефалофациальной боли.