1. Определение и текущий статус лечения
Лицевой спазм характеризуется непроизвольным пароксизмальным безболезненным подергиванием мышц, иннервируемых лицевым нервом. Она начинается в круговой мышце глаза и постепенно распространяется вниз на мимические мышцы лица и круговую мышцу, легко провоцируется стрессом, перепадами настроения, чрезмерной усталостью и речью. Других положительных неврологических признаков нет, ЭЭГ в норме, а ЭМГ показывает миофибрилляцию и тремор.
Заболеваемость составляет 11 случаев на 1 миллион, но чаще встречается с одной стороны и реже — с обеих. В последние годы, с развитием микроскопической нейрохирургии, этиология ГФС стала более понятной, и был достигнут значительный прогресс в ее лечении. Варианты лечения включают как хирургические, так и нехирургические методы. Для тех, у кого нехирургическое лечение не дало результатов, хирургическое лечение стало естественным выбором.
2.Теоретические основы патологии MVD
Лицевой нерв отличается от лицевого нерва в начале ствола мозга и возле ворот внутреннего уха, его длина составляет 0,5-1,0 см. Считается, что лицевой спазм вызывается коротким замыканием импульсов между афферентными и эфферентными нервными волокнами из-за демиелинизации корешков лицевого нерва в результате сдавливания ответственных сосудов.
Ультраструктура нитей лицевого нерва при миастении лица изменена при электронной микроскопии, что показывает набухшие и сокращенные аксоны, гранулярную дезинтеграцию микрофиламентов и микротрубочек, набухшие митохондрии и дегенерацию внутренних вакуолей. Ядра шванновских клеток были набухшими и аутолизированными, цитозоль был неясным. Результаты отечественной и зарубежной литературы свидетельствуют о том, что ответственные сосуды для ГФС в основном исходят из передней нижней мозжечковой артерии и задней нижней мозжечковой артерии, затем из верхней мозжечковой артерии, в то время как вариант позвоночной артерии и базилярной артерии также могут быть причиной ГФС.
3. предхирургическая подготовка
Магнитно-резонансная томография (МРТ) ангиография проводится на основе сканирования ствола головного мозга в срединном сагиттальном направлении в режиме Т1 с трехмерной временной последовательностью, после чего выполняется аксиальная визуализация корешков понтинного слухового нерва, а затем косая сагиттальная и корональная визуализация вдоль длинной оси нерва билатерально в соответствии с аксиальным изображением. Взаимосвязь между нервом и периферическими сосудами на стороне симптома определяется по следующим критериям:
(1) Обнажение: локализованное давление или смещение нерва в месте контакта с прилегающими сосудами;
(ii) Определенный контакт: в месте контакта нет четкого зазора между нервом и прилегающими сосудами, но лицевой нерв проходит нормально;
③Подозрительный контакт: небольшой зазор между нервом и сосудом в месте подозрительного контакта между нервом и соседним сосудом, но он меньше диаметра сосуда;
Кратчайшее расстояние между нервом и прилегающим сосудом больше диаметра сосуда или сосуд не прилегает к нерву.
4. Хирургическая процедура
Для краниотомии используется задний подход к нижнезатылочному сигмовидному синусу с общей анестезией и лежанием пациента на здоровом боку, при этом передняя и нижняя границы располагаются вблизи сигмовидного синуса и затылочного мыщелка соответственно. После дурального разреза операция проводится под операционным микроскопом. Полушария мозжечка приподнимаются кнутри и кверху во время воздействия на лицевой нерв, спинномозговая жидкость медленно дренируется, а арахноидальная мембрана резко рассекается латеральнее мозжечкового медуллярного бассейна.
Поверхность мозжечкового намета оттягивается, и арахноидальная мембрана между мозжечковым натиском и нервом резко рассекается. После обнажения лицевого нерва, лицевой нерв REZ дополнительно обнажается путем поворота хирургического ложа, и ответственные сосуды рассекаются с помощью комбинации тупых и острых методов, стараясь не повредить перфорирующие артерии, идущие от артерии к стволу мозга и внутренней слуховой артерии к внутреннему слуховому проходу. Ответственный сосуд проходит через РЭЗ лицевого нерва в виде коллатерали и вызывает компрессию. Когда в РЭЗ присутствует несколько сосудов, ответственный сосуд часто располагается глубоко в сосудистом сплетении.
После определения ответственного сосуда его освобождают и отодвигают в сторону, а между ответственным сосудом и стволом мозга помещают кусок тефлоновой ваты соответствующего размера, который затем разрывают в маленький шарик, чтобы сделать его мягким и гибким, а затем придают ему форму сигары, чтобы его было легче зафиксировать. В случаях, когда ответственный сосуд расположен глубоко в сосудистом сплетении или даже скрыт на дорсальной поверхности нервного корешка или вентральной поверхности ствола мозга, где хирургический микроскоп плохо выявляет структуру, для помощи микроскопу используется нейроэндоскоп. Интраоперационно проводится мониторинг слуховых вызванных потенциалов ствола мозга в режиме реального времени.
5. эффективность MVD для HFS составляет около 92-97%, а основными причинами неэффективности являются:
(1) Интраоперационно не было обнаружено очевидных ответственных сосудов;
(2) неправильное размещение вставки подушки, что приводит к репозиции ответственного сосуда после спаек и повторному образованию компрессии на лицевой нерв из области ствола мозга;
(3) Подушка слишком тонкая и все еще может передавать пульсирующее ударное сжатие ответственного сосуда;
(4) Вывих или смещение подушки;
(5) Если сдавливающий сосуд представляет собой толстую склеротическую позвоночную артерию или короткую проникающую артерию, а корешок лицевого нерва окружен артерией, трудно отделить перегородку и невозможно провести адекватную декомпрессию;
(6) Новое ответственное судно образует компрессию;
(7) У некоторых пациентов с ГФС имеется несколько причинных факторов.
MVD эффективна в лечении HFS и может соответствовать требованиям современной минимально инвазивной нейрохирургии. Надежная предоперационная оценка ответственного сосуда, знание анатомической основы применения, квалифицированная микрохирургическая техника, идеальные материалы для декомпрессии и точная идентификация ответственного сосуда являются необходимыми факторами для обеспечения эффективности.