Локализация эпилептогенного очага является необходимым условием для хирургического лечения трудноизлечимой эпилепсии. Если эпилептогенный очаг не удается идентифицировать, невозможно говорить о точной цели хирургического лечения и оно не будет иметь ожидаемой эффективности. Благодаря скачкообразному развитию новых методов диагностики в последние годы, особенно применению в клинической практике неинвазивных функциональных исследований мозга, диагностическая способность эпилептогенных очагов эффективно улучшилась. Однако не существует единого метода обследования, который мог бы предоставить решающую информацию о локализации, и идеальное средство обследования должно быть с низким риском и высокой чувствительностью и специфичностью. Местоположение и протяженность эпилептогенного очага необходимо определять с помощью комбинации тестов и комплексного клинического анализа (с отдельными заключениями, сделанными врачами разных специальностей в условиях двойного слепого наблюдения), наряду с оценкой того, вызывает ли повреждение этой области неприемлемый неврологический дефицит. Большинство тестов достаточно безопасны или имеют небольшой риск, но некоторые несут определенный риск, поэтому порядок выбора следует начинать с метода, имеющего высокую степень безопасности, и, конечно, для некоторых пациентов следует учитывать ценовую доступность.
В соответствии с различными рисками средств обследования, их можно просто разделить на травматические и нетравматические обследования, и тенденция развития в последние годы заключается в постепенной замене травматических обследований нетравматическими. Один вид обследования часто отражает только один аспект происхождения припадков, а комбинация включает в себя клиническую информацию о припадках, электрофизиологическое обследование, функциональное обследование мозга и обследование анатомической структуры. Несколько распространенных методов описаны ниже.
1. Клиническая информация о припадках
Большинство пациентов ничем не отличаются от обычных людей, когда у них нет припадка, и врачу трудно увидеть состояние пациента во время припадка своими глазами, поэтому чрезвычайно важно тщательно собрать историю болезни. В частности, показатели пациента перед припадком с аурой или без нее и потерей сознания часто могут дать прямую информацию о происхождении припадка. Для пациентов с потерей сознания в начале припадка следует попросить первого наблюдателя дать подробное и объективное описание (чтобы исключить описания с субъективным суждением).
2. Электроэнцефалография (ЭЭГ)
Эпилепсия — это пароксизмальная мозговая дисфункция, вызванная чрезмерным возбуждением нейронов в головном мозге, и ЭЭГ может показать специфические судорожные волны в межприступный период. Скальповая ЭЭГ является самым основным и важным тестом для диагностики эпилепсии, а также необходимым инструментом для локализации. Спайк-волна ограничена или асимметрична и имеет значение для локализации, особенно при парциальных припадках с аурой или без потери сознания. У некоторых пациентов ЭЭГ может быть нормальной в межприступный период, и существует 10%-20% предполагаемой локализации межприступных спайков ЭЭГ. Чтобы выявить больше аномалий ЭЭГ для латерализации и локализации, можно использовать методы индукции припадков, которые обычно применяются: гипервентиляция; вспышечная стимуляция; сон или депривация сна; наркотическое воздействие. Поскольку скальповая ЭЭГ имеет некоторый недостаток в получении сигнала в базальной области коры головного мозга, могут также использоваться некоторые специальные электроды. носоглоточные электроды, используются для регистрации ЭЭГ активности в височном полюсе и медиальной стороне; назоэтмоидальные электроды, используются для регистрации ЭЭГ активности в лобном полюсе, медиальной стороне полушария головного мозга, особенно в дополнительной моторной зоне и поясной извилине; надглазничные электроды ), для регистрации ЭЭГ активности в лобной доле и лобно-орбитальной области; ⑤ электроды foramen ovale, для регистрации ЭЭГ активности вблизи медиального основания височной доли и лимбической доли, с преимуществом избегания искусственных помех от птеригоидных и носоглоточных электродов.
Из-за небольшой продолжительности обычного ЭЭГ-исследования оно часто неправильно отражает состояние пациента. В последние годы появление 24-часовой динамической ЭЭГ (активная электроэнцефалография, АЭЭГ) значительно повысило диагностическую и локализационную ценность, и пациент может носить с собой коробку для записи, чтобы легко перемещать и воспроизводить электрический сигнал после исследования. Видеоэлектроэнцефалография (ВЭЭГ), которая может ретроспективно анализировать одновременно приступы и синхронные разряды ЭЭГ, также доступна для одновременного видеомониторинга и в последние годы привлекает все большее внимание как инструмент неинвазивного обследования. Скальповые электроды были разработаны от традиционных 20-свинцовых до 64-свинцовых и 128-свинцовых, и компьютеризированная информация ЭЭГ рассчитывается и анализируется.
Сила тока, регистрируемая при скальповой ЭЭГ, чрезвычайно слаба и подвержена большим помехам. Сила тока, регистрируемая внутричерепно, может достигать более чем в десять раз больше, чем на скальпе, поэтому аномальные разряды могут быть уловлены раньше и более чувствительно, что является важным ориентиром для локализации эпилептогенных очагов. Однако из-за инвазивного характера этот метод обычно используется в случаях, которые были приблизительно локализованы другими способами. Методами регистрации являются: эпидуральная; субдуральная, кортикальная мягкая оболочка; интраоперационная травма поверхности мозга или иссечение эпилептогенных очагов; глубокие ядра мозга.
3.Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Протоны и нейтроны в совокупности называются нуклонами, а нуклоны обладают спиновыми свойствами и могут создавать спиновые магнитные поля. Поскольку нуклоны расположены неравномерно, спиновые магнитные поля ядер с четным числом нуклонов аннулируют друг друга, и только ядра с нечетным числом нуклонов могут создавать спиновые магнитные поля при вращении. Атом водорода, самое распространенное вещество в человеческом теле, содержит только один протон в ядре, и магнитное поле, создаваемое при вращении, неупорядочено. Если тело попадает в сильное однородное статическое магнитное поле, магнитный момент каждого протона будет параллелен направлению внешнего магнитного поля. В это время, когда добавляется еще одно радиочастотное магнитное поле в направлении, перпендикулярном внешнему магнитному полю, что эквивалентно резонансной частоте протонов водорода, протоны водорода будут поглощать энергию и резонировать, и магнитный вектор отклонится от первоначального направления расположения, а некоторые ядра не только изменят свою фазу, но и перейдут на более высокие энергетические уровни. Протоны в разных физических и химических состояниях имеют разное время перехода и восстановления, поэтому они будут различать разные ткани, а изображение после компьютерной реконструкции известно как магнитно-резонансная томография.
Разрешение изображения МРТ намного выше, чем у рентгена или КТ, особенно это позволяет избежать вмешательства костей и четко показать структуру ткани мозга. При вторичной эпилепсии, вызванной очевидными структурными изменениями, такими как опухоли, сосудистые мальформации, пороки развития, очаги размягчения и кисты, МРТ может хорошо локализовать их. Важно отметить, что визуализируемые структурные аномалии и очаги эпилептического происхождения не совпадают точно и различаются по размеру, и для их локализации необходим комплексный анализ с другими обследованиями.
Джек считает, что МРТ является чувствительным и специфическим методом измерения гиппокампа при неокклюзионных поражениях с атрофией на одной стороне височной доли. Эпилепсия височной доли была точно локализована, и измерения объема гиппокампа были проведены у 50 пациентов, перенесших операцию по удалению эпилепсии.
4. Другие новейшие методы локализации
(1) Магнитно-резонансная спектроскопия (МРС)
МРС — единственный неинвазивный метод определения химического состава тканей. В высокопольном магнитно-резонансном приборе сильное магнитное поле, приложенное к ядру, воздействует на электроны вокруг ядра и электроны в соседних атомах. Это приводит к появлению различных пиков в спектре МРС.
В настоящее время этот метод в основном используется для диагностики склероза гиппокампа. Хотя МРТ может эффективно диагностировать гиппокампальный склероз путем измерения объема гиппокампа, она не может эффективно подтвердить диагноз у пациентов с легким гиппокампальным склерозом или тяжелыми патологическими изменениями с незначительными изменениями объема, а также в случаях, когда пролиферация глиальных клеток после потери нейронов гиппокампа приводит к незначительному изменению объема гиппокампа. Исследования показали, что почти весь азот-ацетиласпартат (NAA) присутствует в нейронах, зрелые глиальные клетки не содержат NAA, а креатин (Cr) и холиновые комплексы (Cho) находятся в основном в глиальных клетках. МРС может определить уровень этих веществ и может быть рассчитана для выявления гиппокампального склероза на ранней стадии, а МРС и МРТ могут отражать характеристики гиппокампального склероза с разных сторон и дополнять друг друга для улучшения диагностической чувствительности гиппокампального склероза.
(2) Магнитоэнофалография (МЭГ)
МЭГ используется в клинической практике с 1987 года и является неинвазивным тестом. Скальповая ЭЭГ может отражать только электрические явления на поверхности черепа и требует выбора места в качестве точки отсчета, в то время как МЭГ является абсолютным измерением магнитного поля, создаваемого внутриклеточными осевыми токами, кроме того, череп прозрачен для магнитного поля мозга, а на магнитное поле меньше влияют другие факторы, МЭГ может улучшить локализацию эпилептиформной активности. Сатерлинг и др. применяли МЭГ со скальпом Сатерлинг и др. применяли МЭГ вместе со скальповой ЭЭГ или ЭКоГ для анализа локализации эпилептогенных очагов, что значительно улучшило процент подтверждения.
(3) Визуализация магнитных источников (MSI)
Информация о магнитном поле мозга, полученная с помощью МЭГ, обрабатывалась компьютерной программой и объединялась с МРТ-изображениями, что позволяло показать расположение эпилептогенных очагов на анатомической структуре и облегчить предоперационную оценку хирургов.