Инфекции мочевых путей делятся на инфекции верхних мочевых путей и инфекции нижних мочевых путей в зависимости от места инфекции; они могут быть разделены на изолированные или спорадические инфекции и рецидивирующие инфекции в зависимости от связи между двумя инфекциями, последние из которых можно разделить на реинфекцию и бактериальную персистенцию, которую также называют рецидивом; они могут быть разделены на простые инфекции мочевых путей, осложненные инфекции мочевых путей и мочевой сепсис в зависимости от состояния мочевых путей во время эпизода инфекции. Инфекции мочевыводящих путей часто возникают у женщин, особенно у сексуально активных и женщин в постменопаузе.
1. Этиология
Более 95% инфекций мочевыводящих путей вызываются одной бактерией. 90% амбулаторных пациентов и около 50% стационарных пациентов, патогенной бактерией является Escherichia coli, серотип бактерии до 140 видов, для инфекции мочевых путей Escherichia coli и пациентов, выделенных в кале Escherichia coli является одним и тем же типом бактерий, в основном наблюдается в бессимптомной бактериурии или неосложненной инфекции мочевых путей; Aspergillus, Bacillus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus faecalis и др. наблюдаются при инфекциях Candida albicans и Cryptococcus spp. инфекции наблюдаются у пациентов с сахарным диабетом, глюкокортикоидами и иммуносупрессивными препаратами, а также после трансплантации почек; Staphylococcus aureus встречается при травмах кожи и у наркоманов, вызывая бактериемию и сепсис; вирусы и микоплазменные инфекции встречаются редко, но в последние годы имеют тенденцию к росту. Множественные бактериальные инфекции наблюдаются при несъемных катетерах, нейрогенном мочевом пузыре, камнях, врожденных пороках развития и вагинальных, кишечных и уретральных свищах.
2.Клинические проявления
1, острый простой цистит
Начало заболевания внезапное, у пациенток женского пола начало заболевания в основном связано с сексуальной активностью. Основными проявлениями являются признаки раздражения мочевого пузыря, а именно: частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание, дискомфорт в области мочевого пузыря или промежности и чувство жжения в уретре; частота мочеиспускания варьируется по степени, а в тяжелых случаях может возникнуть недержание мочи; мутная моча, лейкоциты в моче, обычная терминальная гематурия, иногда вся гематурия, и даже выделение сгустков крови. Обычно нет явных симптомов системной инфекции, а температура тела нормальная или есть небольшая лихорадка.
2.Острый простой пиелонефрит
(1) Мочевые симптомы включают признаки раздражения мочевого пузыря, такие как частота мочеиспускания, ургентность мочеиспускания и болезненное мочеиспускание; гематурия; боль в пояснице или двусторонняя боль в пояснице; значительная боль при надавливании или перкуссии в области пораженного угла ребра позвоночника.
(2) Симптомы системной инфекции, такие как озноб, высокая температура, головная боль, тошнота, рвота, потеря аппетита и т.д., часто сопровождающиеся повышением уровня лейкоцитов в крови и увеличением скорости оседания крови.
3. Бессимптомная бактериурия
Бессимптомная бактериурия — это коварная инфекция мочевыводящих путей, в основном встречается у пожилых женщин и беременных женщин, у пациентов нет никаких симптомов инфекции мочевыводящих путей, и частота заболевания увеличивается с возрастом.
4.Осложненная инфекция мочевыводящих путей
Клиническая картина осложненной инфекции мочевыводящих путей сильно варьируется и часто сопровождается другими заболеваниями, повышающими риск заражения или неудачного лечения, которые могут сопровождаться или не сопровождаться клиническими симптомами (такими как частота мочеиспускания, ургентность, болезненное мочеиспускание, затрудненное мочеиспускание, боль в пояснице, давление на угол ребра позвоночника, боль в надлобковой области и лихорадка и т.д.). Осложненные инфекции мочевыводящих путей часто сопровождаются другими заболеваниями, такими как сахарный диабет и почечная недостаточность; они также приводят к большему количеству последствий, а наиболее серьезные и смертельные состояния включают мочевой сепсис и почечную недостаточность, которые можно классифицировать как острые и хронические, обратимые и необратимые и т.д.
3.Диагностика
1, сбор анамнеза
(1) Характеристики, продолжительность и сопутствующие симптомы, связанные с клиническими проявлениями инфекции мочевыводящих путей.
(2) Анамнез, история болезни и история сопутствующих заболеваний, чтобы найти возможные причины начала заболевания, сопутствующие заболевания, историю предыдущего медикаментозного лечения и факторы, которые могут повлиять на развитие и регресс заболевания.
2.Физическое обследование
Включает осмотр внеполовых половых органов; физикальное обследование брюшной полости и области почек. Обследование органов малого таза и прямой кишки имеет значение для выявления сочетания других заболеваний.
3.Вспомогательные обследования
(1) Лабораторные исследования включают обычные анализы крови, обычные анализы мочи, микроскопию мазка мочи на бактерии, бактериальный посев мочи средней стадии + чувствительность к лекарствам, бактериальный посев крови + чувствительность к лекарствам, а также анализы функции почек.
(2) Визуализационные исследования включают УЗИ, обзорную рентгенограмму брюшной полости, внутривенную пиелограмму и т.д. При необходимости может быть выбрано обследование КТ или МРТ.
4.Лечение
1.Инфекция мочевыводящих путей у женщин небеременного возраста
(1) Лечение острого простого цистита рекомендуется проводить трехдневной терапией, т.е. пероральным приемом сульфаметоксазола; или оксфлоксацина; или левофлоксацина. Поскольку терапия одной дозой не так эффективна, как трехдневная, в настоящее время она больше не рекомендуется. В районах, где патогенные бактерии устойчивы к сульфаметоксазолу в количестве от 10% до 20%, для лечения можно использовать фурантоин.
(2) Лечение острого простого пиелонефрита рекомендует 14 дней антибиотикотерапии, которые могут быть сокращены до 7 дней для пациентов с легким острым пиелонефритом при использовании высокоэффективных антибиотиков. При легкой симптоматике можно использовать пероральные хинолоны, а если возбудитель чувствителен к сложному сульфаметоксазолу, то этот препарат также можно назначать перорально. Если возбудитель грамположительный, его можно лечить только амоксициллином или амоксициллином/клавуланатом калия. В тяжелых случаях или тех, кто не может принимать пероральные препараты, их следует госпитализировать и лечить внутривенно хинолонами или цефалоспориновыми антибиотиками широкого спектра действия. Для тех, кто устойчив к β-лактамным антибиотикам и хинолонам, для лечения можно использовать амоксициллин; если возбудителем являются грамположительные кокки, можно использовать ампициллин/сульбактам натрия, а при необходимости — комбинированную лекарственную терапию. Если состояние улучшается, можно подобрать чувствительный антибиотик для перорального лечения с учетом результатов посева мочи. Важна корректировка схемы лечения и наблюдение за пациентом в период приема препарата. Культура мочи должна проводиться каждые 1-2 недели для наблюдения за тем, являются ли бактерии мочи отрицательными. Количественный бактериальный посев мочи следует проводить в конце курса лечения и на 2-й и 6-й неделе после прекращения приема препарата, а в дальнейшем лучше проводить анализ раз в месяц.
(3) Сложная инфекция мочевыводящих путей План лечения сложной инфекции мочевыводящих путей зависит от тяжести заболевания. Помимо противомикробной терапии, требуется лечение анатомических аномалий мочевыводящих путей и других сопутствующих заболеваний, а также, при необходимости, поддержка питанием. При тяжелом течении заболевания обычно требуется госпитализация. Во-первых, необходимо своевременно эффективно контролировать основные заболевания, такие как сахарный диабет и обструкция мочевыводящих путей, и при необходимости проводить совместное лечение с эндокринологами и другими смежными специалистами; в противном случае трудно вылечить заболевание только с помощью антибиотиков. Во-вторых, лечение антибиотиками широкого спектра действия должно применяться внутривенно в соответствии с опытом. В период приема препаратов план лечения должен своевременно корректироваться в соответствии с изменениями в состоянии и/или результатами тестов на чувствительность бактерий к лекарственным препаратам, и некоторым пациентам по-прежнему требуется комбинация препаратов в течение как минимум 10-14 дней.
2. Мужской цистит
У всех мужчин с циститом следует исключить простатит. При неосложненном остром цистите пероральные комбинированные препараты сульфаметоксазола или хинолонов можно давать в той же дозе, что и пациентам женского пола, но курс лечения должен составлять 7 дней, в то время как пациентам с осложненным острым циститом можно давать пероральный ципрофлоксацин или левофлоксацин в течение 7-14 дней непрерывного лечения.
3. Инфекция мочевыводящих путей во время беременности
(1) Бессимптомная бактериурия во время беременности может достигать от 4% до 7%, часто возникая в первый месяц беременности, и до 40% этих случаев могут прогрессировать до острого пиелонефрита. В настоящее время для этой группы пациентов рекомендуется антиинфекционная терапия. Рекомендуется проводить антимикробную терапию в течение 3-5 дней в зависимости от результатов теста на лекарственную чувствительность.
Может быть использована одна из следующих схем.
① Фурантоин.
② Амоксициллин.
③ Амоксициллин/клавулановая кислота калия.
Попросите пациентку прийти в больницу для повторного анализа мочи на культуру через 1 неделю после прекращения приема препарата, а затем ежемесячно до конца беременности. При рецидивирующей бессимптомной бактериурии во время беременности можно проводить антибиотикопрофилактику, принимая фурантоин или цефадроксил каждый вечер перед сном.
(2) Острый цистит рекомендуется лечить антибактериальными препаратами в течение 3-5 дней на основании результатов анализа мочи на культуру и лекарственную чувствительность, или фурантоином, или амоксициллином, или цефалоспоринами второго или третьего поколения, если ждать результатов анализа на лекарственную чувствительность уже поздно. После лечения необходимо провести анализ мочи на культуру, чтобы понять эффект от лечения. В случае рецидивирующего острого цистита рекомендуется ежедневный прием цефуроксима или фурантоина перед сном до послеродового периода для предотвращения рецидивов.
(3) Частота острого пиелонефрита во время беременности составляет от 1% до 4%, в основном во втором триместре. Рекомендуется сначала провести внутривенную инфузию антибактериальных препаратов в соответствии с результатами посева мочи или крови и теста на чувствительность к препаратам. После значительного улучшения клинических симптомов лечение может быть изменено на пероральный прием антибиотиков. Общий курс лечения должен составлять не менее 14 дней.
4. Бессимптомная бактериурия
Антимикробная терапия не рекомендуется для небеременных женщин в пременопаузе, больных сахарным диабетом, пожилых людей, пациентов с травмой спинного мозга и бессимптомной бактериурией с несъемными катетерами. Однако для пациентов с бессимптомной бактериурией, которым проводится трансуретральная операция на простате или другие урологические процедуры или обследования, которые могут привести к кровотечению из слизистой мочевыводящих путей, лечение чувствительными антибиотиками должно основываться на результатах бактериального посева.
5.Инфекция мочевыводящих путей, связанная с катетеризацией
(1) Бессимптомная бактериурия В большинстве случаев бессимптомной бактериурии не рекомендуется лечение антибиотиками. Некоторые исключения рекомендуют соответствующее лечение: нозокомиальные инфекции, вызванные более вирулентными микроорганизмами; пациенты, которые могут быть подвержены риску серьезных сопутствующих инфекций; пациенты, подвергающиеся урологическим операциям; определенные штаммы инфекции, которые могут вызвать высокий уровень бактериемии; пожилые пациентки, которым может потребоваться краткосрочное лечение после удаления катетера.
(2) При симптоматических инфекциях рекомендуется заменить катетеры, оставленные на месте более чем на 7 дней, до взятия образца мочи на культуру и до применения антимикробной терапии, или использовать другие способы дренирования, такие как дренаж через пенильный рукав или дренаж через надлобковую цистостому. Выбор эффективных антибиотиков рекомендуется на основании результатов анализа мочи на культуру и лекарственную чувствительность. Вначале можно эмпирически использовать антибиотики широкого спектра действия, а затем корректировать антибиотики в соответствии с результатами культурального анализа. При более легких симптомах можно использовать пероральные препараты, обычно в течение 5-7 дней. При тяжелых симптомах, лихорадке, положительных культурах крови и трудностях с желудочно-кишечным введением можно использовать нежелудочные препараты, например, для внутримышечного или внутривенного введения. В тяжелых случаях лекарство обычно назначается на 10-14 дней. Изредка встречающиеся инфекции Candida можно лечить с помощью противогрибковой терапии. Длительное необоснованное лечение антибиотиками не рекомендуется.