1. краткое изложение дел.
(1) Случай 1.
Мужчина, 39 лет. Безболезненная шишка на внешней стороне носа, постепенно увеличивающаяся в течение одного года. Год назад на правой спинной части носа была обнаружена черная родинка размером с кунжутное семя, временами зудящая, легко кровоточащая при почесывании, без покраснения, припухлости и боли, медленно увеличивающаяся в размерах. При поступлении общее состояние было хорошим, увеличение поверхностных лимфатических узлов не обнаружено. В нижней части правой носовой раковины было обнаружено круглое образование диаметром 10 мм, которое локально возвышалось над кожей в виде небольшого бугорка с четкими границами. Для исключения возможности отдаленных метастазов были проведены предоперационное УЗИ гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, селезенки и почек, забрюшинное УЗИ, расширенная КТ основания черепа до надключичной области и рентгенография грудной клетки.
Интраоперационная замороженная патология показала, что образование было базальноклеточной карциномой, а все поля (четыре поля на расстоянии 5 мм от внешнего края образования и одно базальное поле у основания разреза до хряща) были отрицательными. На 3 месяце после операции не было обнаружено ни местного рецидива, ни системных метастазов, и пациентка была довольна хорошим внешним видом.
(2) Случай 2.
Женщина, 73 года. Безболезненное образование в наружной части носа увеличивается в размерах уже более 2 лет. Два года назад на спинке носа было обнаружено образование размером около 5 мм без боли и зуда. Шесть месяцев назад в одной из внешних больниц было удалено образование в носу, послеоперационная патология была неизвестна. Однако после операции образование появилось вновь, сначала медленно увеличиваясь в размерах, а в последнее время быстро увеличиваясь, поэтому пациентка обратилась в нашу больницу для консультации. У пациента в анамнезе были гипертония и сердечные заболевания. При поступлении пациентка была в хорошем общем состоянии, поверхностные лимфатические узлы не были пальпируемо увеличены. В нижней части правой носовой раковины было обнаружено образование диаметром 30 мм, локально возвышающееся в форме полушария, без изъязвления, покраснения, отека или боли. Возможность злокачественной опухоли рассматривалась до операции, поэтому для исключения возможности отдаленных метастазов были проведены УЗИ гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, селезенки, почек и забрюшинного пространства, усиленная КТ основания черепа до надключичной области и рентгенография грудной клетки.
После контроля гипертонии с помощью лекарств и лечения сердечных заболеваний под общим наркозом была проведена элективная операция «резекция опухоли наружного носа + восстановление расширенного лоскута межбровья и носогубной перегородки». Края (четыре края на расстоянии 5 мм от образования, верхний, нижний, левый и правый, и один у основания хряща) были отрицательными. После операции местный лоскут хорошо зажил (рис. 2: случай 2 до операции), и пациентка была очень довольна внешним видом после снятия швов.
2. Обзор
(1) Базальноклеточная карцинома (БКК), также известная как базальноклеточная эпителиома, представляет собой злокачественную опухоль кожи, происходящую из эпидермиса или его придатков, и является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей кожи, составляя около 60% случаев. Заболеваемость ККП значительно варьируется в зависимости от региона, этнической принадлежности и цвета кожи. Светлокожие люди с голубыми глазами и белой кожей более склонны к развитию рака кожи, уровень заболеваемости более чем в 45 раз выше, чем у некавказцев, в то время как у чернокожих он встречается редко; уровень заболеваемости выше у мужчин, чем у женщин. Она чаще встречается у пожилых людей, чем у молодых. В Китае не хватает эпидемиологических данных.
(2) В настоящее время УФ-облучение считается основным предрасполагающим фактором для развития ККП и может увеличить риск развития ККП у пациентов с семейным анамнезом рака кожи. Другие факторы окружающей среды, не связанные с УФ-излучением, включают ионизирующее излучение, различные вредные химические вещества и пыль, воздействие мышьяковистых веществ может предрасполагать к ККП, и есть доказательства того, что лампы, используемые при принятии солнечных ванн, излучают УФ-излучение, что может увеличить риск развития рака кожи и должно быть серьезно воспринято индустрией красоты. Кроме того, ряд генетических заболеваний был связан с риском развития ККП, включая альбинизм, пигментную болезнь сухой кожи, синдром Бузекса (экзематозные или псориазоподобные поражения ушей, носа, щек, кистей, стоп и коленей у пациентов с опухолями дыхательных путей или пищеварительного тракта) и синдром Гримма (синдром базальноклеточного невуса).
(3) Развитие ККП также является результатом сочетания генетических и экологических факторов, и хотя в изучении патогенеза был достигнут значительный прогресс, он еще не до конца изучен. Известно, что в этом процессе участвуют гены P53, P16, PTCH, Fas/FasL и протоонкоген c-fos. Кроме того, аномальная экспрессия фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) и ядерного антигена клеточной пролиферации (PCNA) также связана с BCC.
(4) Существует четыре клинических типа ККП: поверхностный, узловатый (или кистозный), пигментный и склеродермоподобный. Узловатая форма обычно наблюдается на лице и часто представляет собой одиночный блестящий красный узелок с заметно расширенными капиллярами по периферии. Основными клиническими дифференциаторами являются: плоскоклеточная карцинома, злокачественная меланома, меланома невуса, псориаз и экзема. Окончательный диагноз ставится на основании интраоперационной и послеоперационной патологии.
(5) Современные варианты лечения включают хирургические и нехирургические методы. Хирургические методы лечения включают лазер, криотерапию, традиционное хирургическое иссечение и микрохирургию Мооса. Нехирургические методы лечения включают радиотерапию, фотодинамическую терапию и фармакотерапию. Предпочтительным вариантом лечения по-прежнему является раннее хирургическое удаление опухоли. Радиотерапия может быть применена к некоторым пожилым пациентам или когда поражение слишком велико для хирургического лечения.
3.Понимание лечения.
(1) Основные моменты операции.
Хирургия головы и лица заключается не только в полном удалении опухоли, но и в ее одновременном восстановлении, чтобы уменьшить влияние на внешность. Большинство ККП патологически ограничены и биологически минимально метастатичны, поэтому теоретически достаточно достичь безопасных границ, не расширяя объем операции. В целом, иссечение поверхностных, узловых и пигментных БКК возможно на расстоянии 4-5 мм от наружного края опухоли. Интраоперационный замороженный срез краев особенно важен как окончательный запас прочности и используется большинством хирургов головы и шеи за рубежом для определения состояния краев, полезность и надежность которого была продемонстрирована во многих исследованиях.
Разрез должен быть сделан вдоль внешнего края маркера и глубоко до поверхности хряща, с цилиндрическим иссечением ткани внутри маркера. Выбирается точка выше и ниже травматического края, чтобы отправить полоску целой ткани на четыре края, а базальный срез поверхности хряща — на базальный край, всего пять краев. Замороженный срез показал, что все образования были базальноклеточной карциномой, и в случае 1 все края были отрицательными; в случае 2 только левый край был положительным, поэтому левая сторона была иссечена повторно с полным слоем ткани шириной 3 мм, затем новый трабекулярный край был вырезан полоской ткани с полным слоем и отправлен на замороженный срез во второй раз с отрицательными замороженными краями.
(2) Ключевые моменты восстановления лоскутов прилегающих тканей.
Случай 1: Поскольку локальный дефект в данном случае располагался справа от средней линии дорсальной части носа и был 20 мм в диаметре, увеличенный межбровный лоскут был подготовлен по плану, был сделан разрез и лоскут был аккуратно отделен под поверхностным слоем носовой мышцы, стараясь не повредить латеральную носовую артерию и дорсальную носовую артерию, расположенные на поверхности или глубоко в фасциальном слое, чтобы избежать повреждения кровоснабжения лоскута. Необходимо следить за тем, чтобы апикальная треугольная область не была слишком низкой, чтобы не мешать поперечному кровоснабжению верхушки. Лицевой лоскут должен быть поднят в плоскости рассечения для дебридинга лица. При наличии местного кровотечения применяется биполярная электрокоагуляция, чтобы остановить кровотечение и избежать послеоперационной гематомы. В этом случае применяется ротационный лоскут в сочетании с V-Y швом. Необходимо следить за тем, чтобы избежать наложения швов под натяжением при закрытии подкожного слоя (рассасывающийся шов 5/0) и при закрытии кожи (неинвазивный шов 6/0).
Случай 2: Локальный дефект составил 40 x 36 мм и проходил примерно на 6 мм мимо средней линии с левой стороны и на 6 мм мимо носогубной складки с правой стороны, поэтому для восстановления были выбраны два локальных лоскута. Одним из них был упомянутый выше расширенный межбровный лоскут, использованный для устранения дефекта около средней линии, включая часть дефекта слева от средней линии, а другим — лоскут носогубной складки, предназначенный для устранения дефекта на правом дорсуме носа. Для дефектов нижней части носа и крыла носа предпочтительно используется носогубный лоскут, который снабжается медиальной кантальной артерией лицевой артерии или ее ветвями, и, что очень важно, вертикальный подкожный кончик лоскута придает лоскуту большую подвижность и стабильное кровоснабжение. Сначала готовится увеличенный межбровный лоскут, а затем оценивается размер и расстояние продвижения носогубного лоскута, который необходимо подготовить, что позволяет избежать необходимости устранения большого дефекта маленьким лоскутом. Подкожный разрез для носогубного лоскута должен достигать уровня мышечной оболочки. Для наложения швов на лоскут применяются те же моменты, что описаны выше.
(3) Причины неудач в хирургии лоскутов смежных тканей.
Исправление большого дефекта маленьким лоскутом (ошибка проектирования)
гематома (техническая ошибка)
повреждение кровоснабжения (техническая ошибка)
Конструкция лоскута вне кровоснабжения (ошибка проектирования)
рана ушита с натяжением или кончик лоскута слишком короткий (техническая ошибка)
Некоторые врачи считают, что самый простой способ удаления опухоли — это пересадка кожи, при этом глубина иссечения может быть ограничена, чтобы сохранить сосудистый слой, необходимый для жизнеспособности кожного лоскута. С точки зрения функции, местный лоскут превосходит кожный лоскут, так как рубцовая контрактура практически отсутствует и может предотвратить эктропион губ, эктропион век, слезотечение и потерю орофациальной функции. Лоскут имеет нормальный цвет и текстуру кожи, что является хорошим решением эстетических проблем пациента.
Хирургическое лечение БКК требует знаний в области отоларингологии, хирургической онкологии и пластической хирургии, а оператор должен иметь опыт применения местных лоскутов и уметь тщательно разрабатывать процедуру. Высшая цель наших отоларингологических хирургов головы и шеи — полностью удалить опухоль и избежать рецидива, сведя к минимуму косметические последствия операции.