В 2004 году Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) выпустило предупреждение об антидепрессантах, в котором говорится, что их применение подростками повышает риск возникновения суицидальных мыслей, суицидальных настроений и суицидального поведения. По поводу этого предупреждения FDA ведется много прямых споров: некоторые люди в медицинских организациях обеспокоены тем, что это предупреждение может иметь больше негативных последствий, чем чего-то полезного.
Ведь тогда оно помешает людям, страдающим депрессией, обращаться за помощью, а врачам — назначать антидепрессанты при проявлении клинических симптомов. Теперь, десятилетие спустя, существует множество эпидемиологических данных, которые отвечают на эти важные опасения.
Каково влияние предупреждения FDA на частоту измерения и лечения депрессии? В ретроспективе кажется, что у FDA в то время не было другого выбора, кроме как выпустить предупреждение о «черном ящике». Власти проанализировали ряд мета-анализов, включающих 372 рандомизированных контролируемых исследования антидепрессантов с участием около 100 000 испытуемых.
Результаты показали, что хотя ни у одного из участников исследований не было фатальных суицидальных намерений. Однако распространенность суицидальных мыслей и суицидального поведения составила 4% среди участников, принимавших антидепрессанты, по сравнению с 2% среди принимавших плацебо. Последующий анализ исследования, стратифицированный по возрасту, показал, что этот риск был значительно повышен только у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Но не было никаких доказательств повышения риска самоубийства у взрослых старше 24 лет, старше 65 лет или даже у пожилых людей. И, антидепрессанты обладают значительным защитным эффектом против развития суицидальных мыслей и суицидального поведения.
Этот мета-анализ вызвал много споров, в ходе которых обсуждались различные методологические вопросы. В частности, некоторые эксперты поставили под сомнение достоверность исследований, включенных в мета-анализ, с их методологией оценки суицида, а данное исследование не было предназначено для оценки суицида.
Конечно, FDA приняло это во внимание: им нужно было сбалансировать небольшие риски лечения депрессантами ям с доказанной пользой. В 2007 году они придумали модифицированное предупреждение «черной коробки», в частности, о том, что депрессия сама по себе связана с повышенным риском самоубийства. Выполнило ли это пересмотренное предупреждение свою задачу — информирование врачей о рисках, но не нанесение ущерба рациональному лечению депрессии?
С момента введения предупреждения о «черной коробке» практика показала, что существует динамика в показателях лечения депрессии, которая нас беспокоит, и что ответ на вопрос о диагностике суицидальных намерений у новых пациентов с депрессией заключается в том, что это может быть не так.
В когортном исследовании с большой выборкой — включая 1,1 миллиона подростков, 1,4 миллиона взрослых и 5 миллионов пожилых людей — ученые изучили данные о заявках на лекарства самопомощи (с 2000 по 2010 год). Источником послужили 11 медицинских планов Американской исследовательской сети психического здоровья. В исследовании отмечается, что через два года после выхода предупреждения FDA наблюдалось значительное снижение использования антидепрессантов: 31%, 24,3% и 14,5% для подростков, молодых взрослых и взрослых, соответственно.
Хотя после 2008 года наблюдался небольшой рост употребления антидепрессантов среди подростков, уровень употребления все равно был ниже, чем по данным 2004 года. После выхода предупреждения FDA, использование антидепрессантов во всех возрастных группах стало ниже, чем можно было бы ожидать до появления предупреждения.
Аналогичная тенденция была отмечена в более ранних исследованиях, которые показали почти 20-процентное снижение использования селективных ингибиторов 5-гидрокситриптамина среди лекарств, назначаемых подросткам в период с 2003 по 2005 год. За тот же период вместо снижения количества антидепрессантов лечение депрессии у взрослых увеличилось с 20% до 30%. До появления предупреждения о «черном ящике» врачи первичного звена отмечали увеличение доли назначений антидепрессантов (в среднем на 4,97%).
Однако сразу после появления предупреждения доля назначений снизилась (в среднем на 4,61%). Таким образом, хотя предупреждение FDA было направлено на детей и подростков, оно, по-видимому, также повлияло на лечение депрессии в сообществе взрослых — и в предупреждение не была включена эта группа населения, для которой отсутствуют убедительные доказательства того, представляют ли антидепрессанты риск самоубийства.
Кроме того, после введения предупреждения о «черной рамке» снизилась не только частота назначения антидепрессантов, но и частота диагностики новых пациентов с депрессией. Например, исследование национальной выборки показало значительное снижение частоты диагностирования новых пациентов с депрессией в первичном звене здравоохранения после появления предупреждений.
Среди детей снижение составило 44%, среди молодых людей — 37%, а среди всех взрослых — 29%. Эта тенденция к снижению — скорее вывод, сделанный на основании исследования конкретного случая, чем изменение эпидемиологии депрессии на практике.
Кроме того, снижение количества назначений антидепрессантов не сопровождалось увеличением количества других методов лечения депрессии, таких как психотерапия и другие антипсихотические препараты в качестве дополнения к антидепрессантам. Конечно, эти данные наблюдений свидетельствуют лишь о том, что эти тенденции и введение предупреждений «черных коробок» происходили одновременно; они не позволяют установить причинно-следственную связь между предупреждениями и диагностикой и лечением депрессии.
Также важно понимать, что существуют методологические ограничения этих обсервационных исследований. Например, прогнозы относительно тенденций в использовании антидепрессантов или частоты диагностирования депрессии не основаны на исторических тенденциях или подвержены ошибкам.
Однако снижение числа диагнозов депрессии и снижение количества назначений антидепрессантов может повлиять на отношение пациентов и психиатров к спорам, освещению в СМИ и предупреждениям FDA. Пациенты могут не хотеть говорить о симптомах, которые могут привести к диагнозу депрессии и последующему лечению антидепрессантами, а психиатры могут не решаться назначать эти препараты. Но есть много других факторов, которые могут объяснить эту тенденцию.
Например, ведение пациентов психиатрических клиник, или программы управления назначением антидепрессантов, или ограничения, накладываемые несовершенством психиатрической помощи, от которой страдает все население США. После объявления FDA, помимо снижения числа диагнозов депрессии и количества выписываемых лекарств, были и другие тенденции, оказавшие влияние: значительно увеличилась статистика отравлений антипсихотиками, которые в одном исследовании использовались в качестве косвенного показателя для измерения суицидальных намерений.
Во второй год действия предупреждения показатели отравлений выросли на 21,7% среди подростков (10-17 лет) и на 33,7% среди молодежи (18-29 лет). Явление отравления пока представляет собой возможное суицидальное намерение.
Возможно, что тенденция к снижению употребления антидепрессантов способствовала такому росту суицидальных намерений. Однако одно остается неясным, является ли любая интоксикация психиатрическими препаратами преднамеренной или случайной? Скорее, уровень нетронутых самоубийств среди людей в возрасте 10-34 лет постепенно увеличивался в период с 1999 по 2010 год.
Не было резких изменений ни до, ни после предупреждения FDA, поэтому мало доказательств того, что это объявление привело к изменению истинного уровня самоубийств. Однако, учитывая всю динамику этих тенденций, очень важно обеспечить первичную медицинскую помощь каждому, и в рамках этой службы можно выявить и вылечить значительную часть пациентов с депрессией. Мы знаем, что нелеченная депрессия вызывает гораздо больше самоубийств — заболеваемость и смертность — чем действие антидепрессантов.
Нам необходимо более качественное обучение врачей, чтобы помочь им понять, что хотя они не могут игнорировать небольшие риски, они могут безопасно управлять этими небольшими рисками, наблюдая за своими пациентами, особенно при приеме лекарств для детей и подростков.
Что должно сделать FDA, увидев эти наблюдаемые данные? Учитывая изменения, внесенные властями в 2007 году в предупреждение о черной коробке, не существует наполнения для полного прекращения агрессивного эффекта холода, который, похоже, существует в лечении депрессии.
Возможно, что предупреждение было представлено с большей ясностью, чем могло бы содержать любое уточнение — я считаю, что дальнейшие изменения маловероятны, но это было бы полезно. Поэтому я бы сказал, что FDA следует рассмотреть возможность полного удаления предупреждения.
По крайней мере, в медицинском сообществе должна состояться дискуссия о такой возможности. Я считаю, что нельзя игнорировать важность этих эпидемиологических данных или реальную возможность того, что предупреждение FDA непреднамеренно повлияло на пациентов с депрессией и врачей, помешав им найти лечение и помешав врачам выписывать антидепрессанты.