Руководство по преконцепции и ведению беременности Преконцепция и ведение беременности — важная мера по снижению материнской смертности и врожденных пороков развития. Традиционное ведение беременности, особенно количество дородовых осмотров, их содержание, сроки беременности и интервалы между ними, не поддерживается доказательной медициной и уже не может соответствовать требованиям современной дородовой медицины; существуют большие различия в программах дородовых осмотров в разных регионах и больницах Китая, и даже программы дородовых осмотров, проводимых разными акушерами в одной и той же больнице, не совпадают, что является важной причиной высокого уровня материнской смертности и врожденных дефектов новорожденных в Китае в настоящее время. Это также является важной причиной высокой материнской смертности и врожденных пороков развития новорожденных в Китае. В последние годы, по мере углубления представлений о перинатальных осложнениях и развития технологий пренатального скрининга, постоянно обновляются рекомендации по преконцепции и охране материнства, разработанные США, Великобританией, Канадой и ВОЗ. В связи с этим необходимо разработать рекомендации по охране здоровья матери и ребенка до зачатия и во время беременности, соответствующие нашим национальным условиям. Руководство разработано с учетом последних рекомендаций по охране здоровья до зачатия и беременности, изданных США, Великобританией, Канадой и ВОЗ, а также с учетом данных доказательной медицины и в соответствии с Законом КНР «Об охране здоровья матери и ребенка», Техническими условиями пилотной работы Национальной программы бесплатного евгенического скрининга до зачатия Национальной комиссии по народонаселению и планированию семьи (пробная) (2010) и Техническими условиями работы Службы охраны здоровья до зачатия (пробная) Национального министерства здравоохранения (2010). (для пробного внедрения) (2007), «Меры по управлению методами пренатальной диагностики» и сопутствующие документы Министерства здравоохранения (2002), а также «Меры по управлению перинатальной медицинской помощью в городах Китая» (1987) и «Меры по управлению систематической медицинской помощью сельским матерям» (1989), в которых также в полной мере учтены требования экономики здравоохранения. Содержание данного руководства включает: медицинское просвещение и рекомендации, содержание плановой медицинской помощи и вспомогательные обследования (разделенные на обязательные и подготовительные), из которых обязательные пункты медицинского просвещения и рекомендаций, содержание плановой медицинской помощи и вспомогательные обследования применимы ко всем беременным женщинам, а подготовительные пункты вспомогательных обследований могут выполняться больницами, имеющими необходимые условия или показания к их выполнению. Охрана здоровья до беременности (за 3 месяца до наступления беременности) Охрана здоровья до беременности — это дальнейшее развитие охраны здоровья беременных путем оценки и улучшения состояния здоровья супружеских пар, планирующих рождение ребенка, снижения или устранения факторов риска, приводящих к врожденным порокам развития и другим неблагоприятным исходам беременности, для профилактики возникновения врожденных пороков развития и улучшения качества рождаемого населения. I. Медицинское просвещение и рекомендации В соответствии с принципом сочетания универсальных и индивидуальных рекомендаций супружеские пары, планирующие беременность, получают медицинское просвещение и рекомендации до беременности, основное содержание которых включает: (1) Подготовленная и запланированная беременность, избегание беременности в позднем возрасте. (2) Разумное питание и контроль за увеличением массы тела (веса). (3) Прием фолиевой кислоты в дозе 0,4-0,8 мг/сут или поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту, подтвержденную доказательной медициной. Беременным женщинам с ранее перенесенными дефектами нервной трубки (ДНТ) требуется прием фолиевой кислоты в дозе 4 мг/сут. (4) Женщины с генетическими, хроническими и инфекционными заболеваниями, готовящиеся к беременности, должны быть обследованы и проинструктированы. (5) Разумное использование лекарств и отказ от препаратов, которые могут повлиять на нормальное развитие плода. (6) Избегать контакта с токсичными и вредными веществами в бытовой и производственной среде (например, радиация, высокая температура, свинец, ртуть, бензол, мышьяк, пестициды и т.д.), а также избегать тесного контакта с домашними животными. (7) Отказ от вредных привычек (например, курения, алкоголизма, наркомании и т.д.) и образа жизни; избегание высокоинтенсивной работы, повышенного шума и насилия в семье. (8) Сохранение психического здоровья, снятие психического напряжения, профилактика возникновения психологических проблем во время беременности и после родов. (9) Разумный выбор физических упражнений. II. Рутинная медицинская помощь 1. Оценка факторов риска до беременности: расспросить о состоянии здоровья пары, готовящейся к беременности. Оценить историю предшествующих хронических заболеваний, семейный и генетический анамнез; тех, кто не подходит для беременности, следует своевременно информировать об этом. Детальное знание неблагоприятного материнского анамнеза. Образ жизни, диета и питание, профессиональный статус и условия работы, физические нагрузки (труд), насилие в семье, межличностные отношения и т.д. 2. физикальное обследование: включая измерение артериального давления, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), ИМТ = масса тела (кг)/рост (м)2. рутинный гинекологический осмотр. Вспомогательное обследование 1.Обязательные пункты: включают следующие пункты: общий анализ крови; общий анализ мочи; группа крови (ABO и Rh); функция печени; функция почек; глюкоза натощак; HBsAg; спирохеты сифилиса; обследование на ВИЧ; (10) цитология шейки матки (1 год без обследования). 2.Предметы подготовки: включают следующие пункты: (1) скрининг на Toxoplasma gondii, вирус краснухи, цитомегаловирус и вирус простого герпеса (TORCH). (2) Исследование цервико-вагинального секрета (рутинный вагинальный секрет, гонококк, хламидия трахоматис). (3) Функциональный тест щитовидной железы. (4) Скрининг на талассемию (Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань и Чунцин). (5) Пероральный тест на толерантность к глюкозе 75 г (OGTT; для женщин из группы высокого риска). (6) Липидный тест. (7) Гинекологическая ультрасонография. (8) Электрокардиограмма. (9) Рентгенологическое исследование грудной клетки. Охрана здоровья во время беременности Главной особенностью охраны здоровья во время беременности является требование систематического проведения в определенные сроки научно обоснованных программ пренатального скрининга. График дородовых обследований определяется целью дородового обследования. I. Частота дородовых осмотров и гестационных недель Разумная частота дородовых осмотров и гестационных недель не только обеспечивает качество ведения беременности, но и экономит ресурсы здравоохранения. Для беременных женщин с неосложненным течением беременности в развивающихся странах ВОЗ (2006) предлагает проводить не менее 4 антенатальных осмотров в сроки <16 недель, 24-28 недель, 30-32 недели и 36-38 недель гестации. В соответствии с текущей ситуацией в области охраны здоровья беременных и потребностью в программах дородового обследования в Китае в настоящем руководстве рекомендуются следующие сроки беременности для проведения дородовых осмотров: 6-13 недель + 6, 14-19 недель + 6, 20-24 недели, 24-28 недель, 30-32 недели, 33-36 недель и 37-41 неделя беременности соответственно. Для лиц с высокими факторами риска количество раз будет увеличено по мере необходимости. II. Содержание пренатального обследования (I) Первое пренатальное обследование (6-13 недель беременности+6) 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информирование и профилактика выкидыша. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни (гигиена, половая жизнь, спортивные упражнения, путешествия, работа). (3) Продолжать прием фолиевой кислоты по 0,4-0,8 мг/сут до 3-го месяца беременности, а также продолжать прием поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту, если таковые имеются. (4) Избегать контакта с токсичными и вредными веществами (такими как радиация, высокая температура, свинец, ртуть, бензол, мышьяк, пестициды и т.д.), а также избегать тесного контакта с домашними животными. (5) Осторожно применять лекарственные препараты и избегать лекарств, которые могут повлиять на нормальное развитие плода. (6) При необходимости вакцинируйтесь против столбняка или гриппа во время беременности. (7) Отказаться от вредных привычек (например, курения, алкоголизма, наркомании и т.д.) и образа жизни; избегать высокоинтенсивной работы, повышенного шума и насилия в семье. (8) Сохранение психического здоровья, снятие психического напряжения и профилактика возникновения психологических проблем во время беременности и после родов. 2. Регулярное медицинское обслуживание: (1) Заведите справочник по медицинскому обслуживанию беременных. (2) Тщательный расспрос о менструации, определение недели беременности и прогнозирование предполагаемой даты родов. Оценка факторов повышенного риска во время беременности. Материнский анамнез, особенно неблагоприятный материнский анамнез, такой как выкидыш, преждевременные роды, мертворождение, история операций на репродуктивных путях, любые пороки развития плода или умственная отсталость у детей раннего возраста, подготовка к беременности, семейный анамнез данного лица и его супруга, история наследственных заболеваний. Обратить внимание на наличие сопутствующих беременности заболеваний, таких как: хроническая гипертония, болезни сердца, сахарный диабет, заболевания печени и почек, системная красная волчанка, болезни крови, неврологические и психические расстройства и т.д., и своевременно обратиться за консультацией к специалистам соответствующего профиля; тех, кто не подходит для продолжения беременности, следует поставить в известность и своевременно прервать беременность; тех, кто продолжает беременность при беременности высокого риска, оценивают на предмет необходимости направления к врачу. При данной беременности отсутствует вагинальное кровотечение, возможные тератогенные факторы отсутствуют. Физикальное обследование. Включает измерение артериального давления, массы тела, расчет ИМТ; рутинный гинекологический осмотр (не проводится в первые 3 месяца беременности); измерение частоты сердечных сокращений плода (с помощью допплеровской аускультации, около 12 недель беременности). 3, обязательные пункты: (1) общий анализ крови; (2) общий анализ мочи; (3) группа крови (ABO и Rh); (4) функция печени; (5) функция почек; (6) глюкоза крови натощак; (7) HBsAg; (8 спирохеты сифилиса; (9) обследование на ВИЧ. (Примечание: пункты, которые были проверены в первые 6 месяцев беременности, можно не повторять) 4. Подготовительные пункты: (1) скрининг на вирус гепатита С (HCV). (2) Тест на титр анти-D (Rh-отрицательный). (3) ОГТТ 75 г (беременные группы высокого риска или с симптомами заболевания). (4) Скрининг на талассемию (Гуандун, Гуанси, Хайнань, Хунань, Хубэй, Сычуань и Чунцин). (5) Тест на функцию щитовидной железы. (6) Сывороточный ферритин (у лиц с гемоглобином <105 г/л). (7) Туберкулиновая проба (PPD) (беременные женщины из группы риска). (8) Цитология шейки матки (те, кто не обследовался в течение первых 12 месяцев беременности). (9) Анализ цервикального секрета на гонококк и хламидию трахоматис (беременные из группы риска или с симптомами). (10) Тест на бактериальный вагиноз (БВ) (для тех, у кого в анамнезе есть преждевременные роды). (11) Серологический скрининг матери на ранних сроках беременности для выявления аномалий хромосомной анеуплоидии плода [ассоциированный с беременностью плазменный белок А (PAPP-A) и свободный β-ХГЧ, 10-13 недель беременности]. Меры предосторожности: голодание; УЗИ для определения недели беременности; определение массы тела в день забора крови. У лиц с высоким риском перед принятием решения об амниоцентезе следует рассмотреть возможность проведения биопсии ворсин хориона или получения комбинированных результатов серологического скрининга в середине беременности. (12) Ультрасонография. Ультрасонография проводится на ранних сроках беременности: для определения внутриутробной беременности и недели гестации, жизнеспособности плода, количества плодов или характера двойных хориальных ворсин, аднекса матки. Ультрасонографическое определение толщины затылочного просвечивания (NT) плода в 11-13 недель гестации; утвержденная гестационная неделя. Измерения NT проводятся в соответствии со стандартами Британского фонда медицины плода. (13) Биопсия ворсин хориона (10-12 недель беременности, в основном для беременностей высокого риска). (14) Электрокардиограмма. (I) 14-19 недель беременности + 6 дородовых осмотров 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информированность и профилактика выкидыша. (2) Знание физиологии беременности. (3) Рекомендации по питанию и образу жизни. (4) Значение скрининга на хромосомные аномалии анеуплоидии плода в среднем триместре. (5) Гемоглобин <105 г/л, сывороточный ферритин <12 г/л, добавка элементарного железа 60-100 мг/сут. (6) Начало приема кальция, 600 мг/сут. 2. Рутинное медицинское обслуживание: (1) Анализ результатов первого пренатального обследования. (2) Расспросить о вагинальных кровотечениях, диете и физических нагрузках. (3) Физикальное обследование, включающее измерение артериального давления и массы тела, чтобы оценить, насколько обоснован рост массы тела беременной женщины; измерение высоты дна матки и окружности живота, чтобы оценить, насколько обоснован рост массы тела плода; определение частоты сердечных сокращений плода. 3.Необходимые предметы: нет. 4.Предварительные мероприятия: (1) Серологический скрининг матери в середине триместра на наличие аномалий хромосомной анеуплоидии плода (15-20 недель беременности, оптимальная гестационная неделя - 16-18 недель). Меры предосторожности: те же, что и при серологическом скрининге на ранних сроках беременности. (2) Амниоцентез для кариотипирования хромосом плода (16-21 неделя беременности; для беременных в возрасте 35 лет и старше на момент предполагаемых родов или для групп высокого риска). (II) Пренатальное обследование в 20-24 недели беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Информирование и профилактика преждевременных родов. (2) Рекомендации по питанию и образу жизни. (3) Значение ультразвукового обследования плода. 2.Рутинное медицинское обслуживание: (1) Расспросы о движении плода, вагинальных кровотечениях, диете и физических упражнениях. (2) Физикальное обследование, такое же, как при беременности 14-19 недель + 6 дородовых осмотров. 3. Обязательные пункты: (1) Систематическое ультразвуковое обследование плода (18-24 недели беременности), скрининг на наличие серьезных пороков развития плода. (2) Рутинный анализ крови, рутинный анализ мочи. (4) Подготовительные пункты: оценка состояния шейки матки (ультразвуковое измерение длины шейки матки). (С) Антенатальное обследование в 24-28 недель беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: информированность и профилактика преждевременных родов. Значение скрининга на гестационный сахарный диабет (ГСД). 2. рутинное медицинское обслуживание: расспросить о движении плода, вагинальном кровотечении, схватках, диете и физических нагрузках. Физикальное обследование, такое же, как при беременности 14-19 недель + 6 пренатальных обследований. 3. Обязательные пункты: скрининг ГДМ. Во-первых, скрининговый тест с 50 г глюкозы (GCT), если глюкоза крови ≥7,2 ммоль/л, ≤11,1 ммоль/л, то 75 г OGTT; если ≥11,1 ммоль/л, то измеряется уровень глюкозы в быстрой крови. Согласно последним международным рекомендациям, нет необходимости проводить 50-граммовую ОГТТ, а если есть возможность, то можно сразу провести 75-граммовую ОГТТ, при этом верхняя граница нормы составляет 5,1 ммоль/л для глюкозы крови натощак, 10,0 ммоль/л для глюкозы крови через 1 ч и 8,5 ммоль/л для глюкозы крови через 2 ч, или через критерии скрининга сидячей глюкозы крови натощак. Анализ мочи. 4. подготовительные пункты: тест на титр анти-D (Rh-отрицательный). Уровень фетального фибронектина (fFN) с помощью теста цервиковагинальной секреции (для лиц с высоким риском преждевременных родов). (D) Пренатальное обследование в 33-36 недель беременности 1. Медицинское просвещение и рекомендации: (1) Рекомендации по образу жизни до родов. (2) Знания, связанные с родами (симптомы приближающихся родов, рекомендации по способу родоразрешения, обезболивание родов). (3) Скрининг заболеваний новорожденных. (4) Профилактика депрессии.