Синовиальные складки колена — это синовиальные отсеки, которые существуют во время эмбриональной жизни, но начинают дегенерировать в конце жизни плода и известны как остаточная ткань в развивающемся коленном суставе. По расположению она делится на супрапателлярную, инфрапателлярную и медиальную подколенную складки. Синовиальные складки в колене часто вызывают боль в колене и целый ряд дисфункций вследствие напряженных физических нагрузок, травм, воспалений и т.д. Это известно как синдром Плика. Когда медиальная складка аномальна, она может пересекать медиальный гребень пателлофеморальной суставной поверхности и быть зажатой между надколенником и бедренной костью, что приводит к так называемому синдрому медиальной складки. Клиническими проявлениями в основном являются медиальная боль в колене и аномальное дрожание надколенника при движении колена. Чаще всего это заболевание встречается у молодых взрослых. Заболевание поддается лечению с хорошими результатами, и лечение можно разделить на нехирургическое и хирургическое. I. Гистологическое возникновение синовиальной складки Существуют научные разногласия относительно причины возникновения синовиальной складки. Существуют различные точки зрения, включая врожденные изменения, фибринозные спайки при травматическом воспалении и реактивное восстановление синовиальной мембраны. Из различных точек зрения общепризнанной является теория врожденного варианта. Эта теория предполагает, что в ранней эмбриональной жизни колено разделено на три камеры — медиальную, латеральную и супрапателлярную — разделенные перегородкой из рыхлой эластичной фиброзной ткани. На 3 месяце эмбрионального возраста перегородка дегенерирует, и 3 камеры начинают срастаться. При неполной дегенерации перегородки образуется синовиальная складка. Принято классифицировать синовиальные складки на четыре типа: супрапателлярные складки, инфрапателлярные складки, медиальные подколенные складки и латеральные подколенные складки. Наиболее распространенными из них являются инфрапателлярная и супрапателлярная складки. Медиальная подколенная складка встречается реже, чем первые две, но находится в центре внимания клинических исследований, поскольку чаще вызывает клинические симптомы. Латеральная подколенная складка встречается реже. Основными причинами синдрома синовиальной складки являются (1) прямая травма, когда складка подвергается тупому удару. (2) Непрямая травма, когда коленный сустав вынужден многократно сгибаться и разгибаться из-за чрезмерной физической нагрузки, а складка подвергается растяжению и многократному сжатию и трению пателлофеморальной суставной поверхности. (3) Хроническое воспаление, вызванное другими патологиями в колене, которые затрагивают складку. Эти факторы вызывают воспаление и застой крови и отек синовиальной складки, которая со временем становится гиперпластической, утолщенной, фиброзной и теряет свою первоначальную эластичность. При сгибании и разгибании коленного сустава фиброзные складки не могут деформироваться и удлиняться, что приводит к механическому раздражению мыщелков бедра, которое может привести к вторичному воспалению синовиальной мембраны по краю мыщелков бедра в легких случаях или к эрозии надколенника и мыщелкового хряща бедра в тяжелых случаях. На ранних стадиях заболевания большинство симптомов возникает из-за воспаления самих складок; на более поздних стадиях они обусловлены фиброзом и повреждением суставного хряща, вызванным нагрузкой на складки. (4) Синовиальные складки толстые, широкие, фиброзные, твердые и неэластичные, и большинство людей считают, что эти складки более восприимчивы к патологическим изменениям, которые приводят к клиническим симптомам. Клинические проявления синдрома синовиальной складки (1) слабость в пораженном колене, слабость в ноге при движении, особенно при вставании после подъема или спуска по лестнице или малоподвижности; (2) боль в медиальном коленном суставе, усиливающаяся при перенапряжении от бега или длительном разгибании и сгибании коленного сустава; (3) суставной звук при разгибании и сгибании коленного сустава более чем на 45°; (4) различная степень атрофии квадрицепса, отек и выпот в коленном суставе. (5) Положительный тест на гиперфлексию или гиперэкстензию колена; (6) Положительный знак Маккея; (7) Положительный тест на сгибание и разгибание колена с компрессией медиального мыщелка бедра. Если диагноз затруднен, могут быть использованы визуализация и артроскопия. Рентген обычно не дает положительных результатов, а обычная компьютерная томография бесполезна при диагностике крепитации. МРТ: Последовательности, которые лучше показывают складку, — это градиентно-эхо Т2-взвешенные изображения, Т2-взвешенные изображения с липидным давлением и изображения с взвешенной протонной плотностью. В случаях недостаточного количества суставной жидкости может быть использована артрография, при которой коленный сустав расширяется с помощью инъекции контраста для более четкой визуализации складки. На МРТ складка выглядит как низкосигнальная полоса или тень линии в высокосигнальной суставной жидкости. Супрапателлярная складка наиболее легко визуализируется в сагиттальном положении, часто как полосовидная структура с низким уровнем сигнала, и расположена в верхней задней части надколенника. Инфрапателлярная складка — это линейная малосигнальная структура, которая лежит кпереди и параллельно ACL в сагиттальном положении. Медиальная подколенная складка лучше всего визуализируется на аксиальных и сагиттальных Т2-взвешенных изображениях и лучше визуализируется при артрографии. Артроскопия: Клинические признаки и симптомы синдрома синовиальной складки нелегко отличить от других патологий коленного сустава, и их часто можно спутать. Поэтому окончательный диагноз синдрома синовиального крепитации часто ставится с помощью артроскопии. Большинство синовиальных складок обнаруживается во время других артроскопических процедур. Артроскопически можно наблюдать полосу тонких, полупрозрачных или гипертрофированных фиброзных синовиальных складок, прикрепленных к супрапателлярной капсуле, параллельно ACL, или расположенных между пателлофеморальным суставом, с широкими складками, которые могут оборачиваться вокруг мыщелков бедренной кости или даже разделять полость сустава на две камеры. Диагноз синдрома синовиальной складки должен быть поставлен методом исключения, постепенно исключая другие патологии колена, такие как повреждения разгибательного аппарата колена, пателлофеморальный артрит и повреждения менисков. Однако, поскольку клиническая картина схожа с другими патологиями коленного сустава, дифференциальный диагноз более сложен и требует всестороннего анализа анамнеза и признаков. (1) Дифференциация между синдромом крепитации и травмами разгибания колена: первый имеет более длительное течение, в основном начинается в подростковом возрасте, с периодическим появлением симптомов и постепенным ухудшением; второй имеет в анамнезе чрезмерную физическую активность или упражнения и встречается во всех возрастных группах. В первом случае наблюдаются пальпируемые полосы на ободе надколенника с давящей болью, которая ослабевает или исчезает при напряжении разгибателя колена, а во втором — припухлость и давящая боль в перипателлярном разгибателе, которая не ослабевает при его напряжении. Хотя оба теста на приседание являются положительными, первый чаще вызывает боль в диапазоне от 30° до 60°. (2) Дифференциация между синдромом крепитации и пателлофеморальной артропатией: первый, как правило, начинается в подростковом возрасте и может привести к пателлофеморальной артропатии у лиц с длительной историей заболевания; второй, как правило, развивается в более старшем возрасте. С точки зрения клинических симптомов, болевые симптомы очень похожи, но в первом случае наблюдаются частые хрустящие выскакивающие звуки, а во втором — отсутствие выскакивающих звуков, а в тяжелых случаях — трущиеся звуки. Клиническое обследование показывает, что хотя и тест на сжатие надколенника, и тест на растирание надколенника могут быть положительными, в первом случае можно пальпировать давление на ободок надколенника и пателлофеморальный сустав ощущается как щелканье ободка надколенника во время растирания надколенника, в то время как во втором — только давление на надколенник и грубый и неровный пателлофеморальный сустав во время растирания надколенника. (3) Дифференциация между синдромом крепитации и травмой мениска: в первом случае в анамнезе имеются чрезмерные физические нагрузки и может не быть четкой истории травмы, в то время как во втором случае в анамнезе имеется острая травма. В первом случае боль в основном хроническая и тупая, а в более легких случаях дискомфорт может быть супрапателлярным или выше линии сустава; во втором случае боль выражена в острой фазе травмы и может быть облегчена в пожилом возрасте, но усиливается после каждого удушения и локализуется в медиально-латеральном суставном пространстве. Первый имеет разнообразные хрустящие поппинговые звуки, которые могут быть «бормотанием», короткими «ударами» и «треском», и располагается между пателлофеморальными суставами перед коленом; второй имеет низкий, приглушенный звук. В первом случае часто наблюдается «псевдо» блокировка, которая вызывает только ощущение щипка и не требует разблокировки; во втором случае блокировка происходит периодически, и ее нелегко разблокировать или даже невозможно разблокировать самостоятельно. (4) Дифференциация между синдромом крепитации и воспалением инфрапателлярной жировой подушки: это заболевание вызвано патологической гипертрофией инфрапателлярной жировой подушки и сдавливанием пателлофеморального сустава, что приводит к воспалительным реакциям, таким как застой и отек, что вызывает боль при сдавливании жировой подушки пателлофеморальным суставом при выпрямлении колена. Консервативное лечение: в основном отдых, местная физиотерапия, закрытие, пероральные нестероидные противовоспалительные и обезболивающие препараты, усиление функциональных упражнений четырехглавой мышцы и т.д., которые могут уменьшить воспалительную реакцию, улучшить симптомы и замедлить патологические изменения синовиальной мембраны, но не могут устранить источник заболевания, как только триггер снова появится, симптомы и признаки пациента снова появятся и ухудшатся. Хирургическое лечение: Пациенты, которые не смогли принять консервативное лечение, должны незамедлительно прибегнуть к хирургическому лечению с артроскопическим иссечением патологического состояния крепитации. В частности, те складки, которые воспалены, гипертрофированы, фиброзны и потеряли свою эластичность, со значительными клиническими симптомами, часто удовлетворительно лечатся артроскопическим иссечением. Своевременное удаление патологических складок предотвращает их вторичное повреждение других структур коленного сустава, в частности суставного хряща. При удалении складки следует удалять ее по всей длине от места прикрепления, чтобы она была полностью удалена; если разрезать ее только посередине, складка может зажить самостоятельно и снова стать симптоматичной.