Применение призмы в борьбе со скрытой внутренней миопией с косоглазием — исследование дополнительной линзы для чтения Цай Янь, офтальмология, больница PLA 474
Сюй Юань, офтальмология, больница Сицзин, Четвертый военно-медицинский университет
0. Введение
Близорукость, явление, идущее в ногу с человеческой цивилизацией, причиняет людям множество неудобств. Близорукость также является продуктом адаптации человека к природе, и низкая близорукость также имеет некоторые преимущества во многих отношениях, с которыми не может сравниться ортоптика, например, легкость использования ближнего глаза после старого зрения. Близорукость, которая была стабильной в течение длительного времени, не пострадает от ношения очков. Однако продолжающийся рост близорукости привел к тому, что у многих людей развиваются осложнения, сами того не подозревая. Эти осложнения приводят к снижению зрения и слепоте, уступая в Китае только глаукоме и катаракте. Поскольку распространенность близорукости в нашей стране продолжает расти, а близорукое население продолжает стареть, число людей, у которых осложнения вызывают необратимое ухудшение зрения, вероятно, резко возрастет, потенциально становясь убийцей номер один для зрения. Можно представить себе социальное бремя растущей близорукости, поскольку спрос на очки по рецепту становится все больше, а различные операции становятся все сложнее, в дополнение к затратам на частую замену очков. Эффективный контроль за развитием близорукости стал насущным ожиданием пациентов с близорукостью и многих родителей детей с близорукостью, и это ответственность, от которой оптометристы не могут уклониться. В связи с этим мы предприняли несколько попыток использовать преломляющий эффект тригеминальной призмы и расслабляющий эффект ортосферного зеркала для разработки дополнительного зеркала для чтения, которое оказывает хороший управляющий эффект на близоруких пациентов с внутренней косой. Результаты исследования следующие.
1. обзор литературы
Гипотеза регуляторного напряжения, основанная на исследованиях миопической аккомодации у студентов в 1960-х годах, предполагает, что чрезмерная работа ближнего глаза во время зрения вблизи может вызвать регуляторное утомление, потерю гибкости цилиарной мышцы и недостаточное расслабление цилиарной мышцы во время зрения вдаль, что приводит к псевдомиопии; и отмечает, что миопия может временно смещаться в сторону от ближней точки после продолжительной работы ближнего глаза, т.е. увеличение миопии[1] . В последние годы было проведено больше международных исследований этого явления, подтвердивших, что преходящая близорукость может возникать после продолжительной работы вблизи. Ciuffreda (1998), например, обнаружил, что близорукость может возникнуть после 10 минут продолжительной работы вблизи (эквивалентной 5 D нормативной нагрузки) и что близорукость -0,35 D исчезнет через 1-2 минуты. Это явление не наблюдалось в ортоптике[2] . Этот вывод был подтвержден отчетами этого столетия. Например, Vera-Diaz (2002) сообщил, что преходящая близорукость, вызванная 10-минутным использованием 4 D регулятора, превышала миопию покоя и ортопию при прогрессирующей близорукости[3] . Wolffsohn (2003) обнаружил, что это явление было более выражено у желтых людей с высокой распространенностью близорукости[5] . Это явление более выражено при прогрессирующей близорукости и миопии позднего возраста, чем при миопии покоя и миопии раннего возраста (где генетические факторы могут быть более важными). Это исследование является прямым доказательством того, что модуляция может вызвать близорукость у людей, и предполагает, что некоторые люди могут быть более чувствительны к нагрузке модуляции, т.е. более подвержены близорукости.
В последние 30 лет исследования близорукости были сосредоточены на исследованиях на животных, в то время как клинические исследования не получили того внимания, которого они заслуживают, и в некоторой степени различия между экспериментальными животными и людьми были проигнорированы, а результаты, полученные в ходе исследований на животных, были применены к клинической практике без анализа. На самом деле, результаты исследований на животных имеют смысл только в том случае, если они подтверждены в клинических исследованиях. Функциональные исследования (например, временная близорукость в связи со стойкой близорукостью), анализ оптических показателей, биохимические тесты и патологические исследования (включая ультраструктурные, иммуногистохимические и молекулярно-патологические методы) станут основными направлениями исследований близорукости [6].
Эпидемиологические исследования подтвердили, что возникновение близорукости связано с работой вблизи. Распространенность близорукости выше у людей с высокой нагрузкой на ближний глаз[7, 8, 9] . Это явление сохранялось и после корректировки семейной истории[7, 9] . Более высокая распространенность близорукости в когортах с более высоким уровнем образования может быть связана с большей нагрузкой на ближние глаза[10, 11] . Высокая распространенность близорукости среди лиц с высоким уровнем дохода может быть обусловлена связью между доходом и уровнем образования[10, 11] . Разница в распространенности близорукости среди городских и сельских детей также может быть связана с более высокими нагрузками на ближний глаз в городских районах[12] . Организация здравоохранения ООН провела опросы населения в Китае, Чили и Непале. Было установлено, что распространенность близорукости в одном из районов Пекина ежегодно увеличивается с 5 до 15 лет, больше, чем в Чили, и намного больше, чем в Непале[13] . Двухлетнее наблюдение подтвердило, что эта тенденция сохранилась[14] . В последние годы распространенность близорукости растет среди желтого населения Азии (в Китае, Японии и Сингапуре), причем распространенность близорукости превышает таковую среди европейского и американского населения как в японском, так и в сингапурском взрослом населении[10, 11] . Напротив, распространенность близорукости в Европе и США остается относительно стабильной[15] . В настоящее время большинство ученых признают, что близорукость связана с генетикой и окружающей средой[16] . Способ наследования также считается полигенным, т.е. каждая группа генов действует минимально эффективно и кумулятивно[16] . В последние годы западные страны рассчитывают более высокие генетические индексы близорукости на основе исследований близнецов или анализа семейной агрегации, но по-прежнему признают роль факторов окружающей среды, особенно в восточных странах.16 Работы в этой области в 21 веке в основном подтвердили явления, наблюдавшиеся в 20 веке. Новые и неизвестные факторы окружающей среды изучались редко[6].
В прошлом веке экспериментальные исследования на животных подтвердили роль факторов окружающей среды в развитии близорукости, сосредоточив внимание на вызывающих близорукость изменениях, в которых доминирует сигнализация сетчатки, и открыв множество биохимических веществ, влияющих на развитие близорукости, что дало сильный толчок к изучению патогенеза близорукости. Однако, применяя полученные результаты в клинической практике, исследователи недостаточно учитывали видовые различия между людьми и экспериментальными животными (особенно между цыплятами и млекопитающими), а также возрастные различия (экспериментальные животные в основном являются подростками, в то время как у людей близорукость наиболее распространена в подростковом возрасте); они не понимали различий между двумя типами близорукости, которые принципиально отличаются (миопия с нарушением формы крайне редко встречается у людей и только иногда наблюдается у подростков с высоким проптозом век и преломляющими средами; подавляющее большинство людей имеют близорукость. Подавляющее большинство человеческой близорукости ближе к расфокусированной близорукости), что также привело к некоторым заблуждениям. В прошлом исследования развития близорукости отвергали роль аккомодации в развитии близорукости из-за наблюдения, что близорукость может возникнуть у цыплят после отсечения зрительного нерва, разрушения ядра Эдингера-Вестфаля и отсечения цилиарного и хороидального нервов. Однако в действительности: (1) большая часть человеческой близорукости — это расфокусированная близорукость. Перерезание зрительного нерва у экспериментальных животных оказывает тормозящее действие на расфокусированную близорукость, что указывает на важность центра в развитии близорукости. (2) Тот факт, что близорукость все еще может возникать у экспериментальных животных после разрушения ядра Эдингера-Вестфаля, говорит лишь о том, что регуляция не является единственным механизмом, участвующим в развитии близорукости, но не означает, что регуляция не играет роли в развитии близорукости при нормальных обстоятельствах. После перерезания цилиарного и хороидального нервов у цыплят по-прежнему возникала близорукость при значительном снижении миопической рефракции, что говорит о том, что эфферентный нерв по-прежнему играет роль в развитии близорукости[16] . В последние годы было установлено, что аккомодация играет роль в изменениях рефракции, вызванных двойной зрительной плоскостью у экспериментальных животных[17], а в клинических исследованиях была обнаружена преходящая близорукость, вызванная устойчивым зрением вблизи[18-21], и все это возродило интерес к механизмам аккомодации.
Недавняя система классификации близорукости основана на возрастной распространенности и возрасте начала близорукости. Ранняя близорукость (РОМ) — наиболее распространенный тип близорукости, начало которой приходится на возраст от 6 до 15 лет, и после ее возникновения близорукость продолжает увеличиваться до 20 лет. Близорукость обычно перестает развиваться к 16-17 годам, когда общее физическое развитие в основном прекращается.
Существует два типа близорукости, вызванной постоянной работой вблизи: временная близорукость и постоянная близорукость. Временная близорукость — это когда расстояние временно перемещается ближе, что приводит к рефракционному состоянию, напоминающему близорукость, в то время как обследование на паралич цилиарной мышцы выявит истинное рефракционное состояние гиперметропии или ортометропии. Zadnik и др. предполагают, что лучшая модель для прогнозирования аномалии рефракции должна учитывать не только историю аномалий рефракции родителей, но и работу близости самого ребенка. Изучение близорукости у студентов университетов и работников ближнего действия также представляет большой интерес, поскольку такие исследования показывают, что большой объем работы в ближнем действии напрямую связан с развитием близорукости у взрослых. Поскольку развитие близорукости в ЛОМ тесно связано с ближней визуальной средой, исследования людей, чья близорукость вызвана работой вблизи, могут дать возможность изучить глазные компоненты и окуломоторные механизмы, способствующие развитию близорукости. Поскольку работа вблизи предполагает увеличение объема аккомодации и вергенции, особенно важно и логично исследовать роль аккомодации и вергенции и окуломоторной системы в целом в развитии близорукости.
Регуляция и вергенция являются фундаментальными элементами механизма работы окуломоторной системы вблизи, и их сочетание позволяет получить четкое монокулярное изображение в бинокулярном состоянии. На основе новаторских исследований Вестхаймера теория управления с обратной связью была использована для разработки моделей, описывающих статические и динамические реакции системы аккомодации и вергенции. Основной особенностью всех моделей является то, что регуляция, инициируемая нечеткой визуализацией, и вергенция, инициируемая ленивым открыванием, контролируются двумя контурами отрицательной обратной связи, взаимодействие между которыми представлено пересечением двух обратных связей на выходе управления. Таким образом, управление модуляцией может вызвать реакцию конвергенции (модулированная конвергенция или AC) и, наоборот, управление конвергенцией может вызвать реакцию модуляции (модуляция конвергенции или CA). Приобретение AC или CA представлено AC/A или CA/C, соответственно. Система модуляции или вергенции может быть разделена путем открытия контура обратной связи, например, закрытием взгляда для открытия контура обратной связи вергенции или использованием зрачка с отверстием для открытия контура обратной связи модуляции. В состоянии вергенции контроль кондиционирующей конвергенции можно оценить по амплитуде функции кондиционирующего стимула/ответа (ACG), а контроль системы конвергенции — по кривой открытия лаважа глаза (VCG); тогда как кондиционирование и конвергенция, измеренные в темноте, являются физиологическим состоянием покоя.
Временная близорукость, вызванная работой вблизи, рассматривается как временное смещение дальней точки после продолжительного использования ближнего глаза. Такая близорукость считается первой стадией нарушения рефракции. В отличие от истинной близорукости, псевдомиопия — это временная близорукость, когда дальняя точка становится постоянно ближе, и при обследовании без паралича цилиарной мышцы псевдомиопия является миопической ошибкой рефракции. Однако псевдомиопия обратима, поскольку рефракция при псевдомиопии ортоптична при обследовании после паралича цилиарной мышцы, что позволяет предположить, что временная близорукость вызвана спазмом регулировки или спазмом цилиарной мышцы.
Временная близорукость, вызванная тесной работой, широко изучалась в лаборатории. После идентификации темного фокуса как маркера регуляторного покоя в 1960-х и 1970-х годах, первоначально было предложено предположить окуломоторный/глазной компонент: человек с темным фокусом слишком далеко (низкая рефракция) будет прилагать больше окуломоторных усилий для фокусировки на близорукой цели во время работы вблизи, чем человек с темным фокусом близко. Единственное исследование, проведенное Гилинартином и Буллимором, подчеркивает разнообразие результатов. В их исследовании значения темного фокуса были одинаковыми в ортоптической и поздней близорукой группах, и результаты, по-видимому, таковы, что, хотя темный фокус у человека относительно стабилен, работа вблизи вызывает смещение темного фокуса внутрь, которое сохраняется в течение некоторого времени после прекращения работы вблизи, смещение, известное как адаптация модуляции или гистерезис модуляции. Поскольку гистерезис модуляции относится к длительному и устойчивому повышению тонуса цилиарной мышцы, можно предположить, что этот гистерезис связан с близорукостью, вызванной работой вблизи. Однако исследования модуляционной адаптации между рефракционными группами также показали различные результаты. McBrien и Millodot, Woung и Strang et al. сообщили, что позднемиопическая группа показала большую модуляционную адаптацию, чем другие типы рефракционных групп, но другие исследования не обнаружили различий между ортоптическими и позднемиопическими группами. Хотя все эти исследования были направлены на выявление различий в темном фокусе между рефракционными группами, поскольку они были кросс-секционными или ретроспективными, невозможно определить, являются ли различия в темном фокусе, наблюдаемые у этих испытуемых, причиной возникновения близорукости или следствием близорукости. Такая же проблема существует при сравнении различий в окуломоторных параметрах между рефракционными группами, приведенных в следующих параграфах. Цзян провел продольное исследование и обнаружил более низкие значения темного фокуса в ЛОМ, чем в ортоптическом глазу. Однако этот низкий темновой фокус изменялся, когда у человека развивалась близорукость в постоянную миопию. Ортоптики с высокими значениями темного фокуса, напротив, подвергались риску развития близорукости. Очевидно, что удаленный темный фокус свидетельствует о спазме или задержке аккомодации и может привести к развитию близорукости.
Поскольку длительная работа вблизи вызывает смещение темного фокуса вблизи, ее влияние на регуляторную функцию стимул/реакция стало актуальной темой исследований, и Пигион и Миллер сообщили, что у 20 ортоптических молодых людей не было обнаружено существенной разницы между регуляторными реакциями до и после адаптации, независимо от того, смотрели ли они вблизи (3,3 D) или вдаль (0,16 D). Эбенхольц и Зандер измерили дальнюю и ближнюю точки после устойчивого зрения вблизи у 17 ортоптически зрячих молодых людей и обнаружили, что ближняя точка сместилась ближе, в то время как дальняя точка существенно не изменилась. Эрлих обнаружил, что после аккомодационной адаптации аккомодационный ответ стал ближе при взгляде вдаль, но он не измерял ответ при других аккомодационных требованиях в своем эксперименте с 15 испытуемыми с рефракцией от +1D до -5D. Оуэнс и Вольф-Келли использовали 28 студентов университета в качестве испытуемых и измерили регуляторные показатели на четырех расстояниях до цели от 0D до 4D до и после адаптации; их рефракционные показатели не сообщались, а регуляторный ответ сместился в среднем на 0,35 D после адаптации. Цзян и Уайт использовали статическую модель Хунга и Семмлоу, чтобы предсказать, что изменение регуляторного ответа после адаптации (1-K)×ΔDF, где K — наклон модулированной функции стимул/реакция, а ΔDF — величина сдвига темного фокуса после адаптации. Их экспериментальные данные с ортоптическими глазами и LOM согласуются с приведенным выше уравнением. Более того, различия в результатах исследований Оуэнса и Вольфа-Келли, Дигиона и Миллера и Цзяна и Уайта также можно объяснить с помощью этого уравнения. Разница в наклоне функции условного стимула/реакции в этих исследованиях определяет различное влияние смещения темного фокуса на условную реакцию. Считается, что постоянное использование глаз в условиях плохого освещения или низкой контрастности является экологическим фактором, способствующим развитию близорукости. Мы знаем, что наклон регуляторного стимула/ответа в этих условиях ниже, поэтому темное фокальное смещение действительно помогает уменьшить регуляторное отставание, вызванное миопической меткой, но, как показали предыдущие исследования, постоянное темное фокальное смещение в конечном итоге повлияет на глазную динамику путем изменения рефракции. МакБрайен и Миллодот зафиксировали регресс темного фокуса в группах орто- и ЛОМ после продолжительной работы вблизи. Они не смогли определить скорость регресса в орто-группе, потому что у этих испытуемых после работы вблизи темный фокус практически не изменился, тогда как в группе ЛОМ наблюдалось значительное смещение темного фокуса после работы вблизи и отсутствие значительного регресса темного фокуса в течение 15 минут после окончания работы вблизи. Розенфилд и Гилмартин не обнаружили существенной разницы между группами орто- и ЛОМ после относительно коротких периодов (15, 30, 45 секунд) просмотра вблизи (3D), однако Гилмартин и Буллимор сообщили о значительно более низкой скорости регрессии темного фокуса в группе ЛОМ, чем в группе орто-, после 20 минут такого же просмотра вблизи, и если вблизи Стрэнг и др. также показали, что в группе LOM после адаптации наблюдалась более медленная регрессия темного фокуса. В заключение следует отметить, что все эти исследования показывают, что постоянная времени регрессии темного фокуса после адаптации более продолжительна в группе ЛОМ, чем в ортооптической группе, когда она сохраняется вблизи работы или в ситуациях, требующих высокой аккомодации. Возможно, что вагальное торможение цилиарной мышцы было слабее в группе ЛОМ, чем в ортоптической группе. Если бы это явление существовало до начала развития близорукости, оно могло бы стать предвестником запуска гистерезиса аккомодации в условиях работы вблизи [22].
Данные свидетельствуют о том, что еще в 1960-х годах исследования предполагали, что уменьшение близорукости или увеличение дальнозоркости при чтении на близком расстоянии может эффективно предотвратить возникновение или замедлить прогрессирование близорукости, однако в данных прошлых исследований имеются некоторые недостатки дизайна, такие как разумный дизайн контрольных групп, адекватные продольные наблюдения, стандартизация стандартных и унифицированных инструментов тестирования или стандартизация аппаратуры для тестирования и т.д. Нет убедительных данных, подтверждающих, что это так. Нет убедительных доказательств того, что этот метод может предотвратить близорукость или замедлить ее прогрессирование, но он заслуживает дальнейшего изучения как способ ослабления регуляции чтения вблизи, основанный на «теории регуляции» возникновения и прогрессирования близорукости.
2. Клиническая практика
В нашей обширной клинической практике мы принимали различные компенсационные меры для каждого пациента с разным положением глаз, рефракционным статусом и привычками взгляда. Добавление дополнительных линз для близи к оригинальным очкам значительно улучшило симптомы миопической усталости и дало хорошие результаты в контроле прогрессирования близорукости.
Первый используется при гиперметропии. В нормальных условиях процесс перемещения точки взора из дали в близь усиливает аккомодацию обоих глаз, при этом глаза поворачиваются внутрь. Правильная фокусировка является необходимым условием для правильной зрительной функции обоих глаз. Люди с гиперконцентрацией имеют больше симптомов, таких как дискомфорт в глазах и головные боли после коротких периодов чтения, а также периодическое помутнение или двоение в глазах при работе на близком расстоянии. Гиперконвергенция характеризуется практически полным отсутствием окклюзии при взгляде вдаль, но внутренней окклюзией при взгляде вблизи и повышенным соотношением AC/A (обычно более 6Δ). Дополнение для чтения (+1.50Ds) может радикально изменить фокус и облегчить симптомы, вызванные гиперконвергенцией. При использовании этой добавки также наблюдается значительное снижение прогрессирования миопии, что является наиболее желательным эффектом.
Для большинства близоруких с внешней окклюзией использование тригеминальной линзы с +1,50Ds на носовой стороне не только улучшило симптомы усталости, к которым склонны многие близорукие после длительного чтения, но и улучшило прогрессирование близорукости, однако долгосрочные результаты все еще были менее чем удовлетворительными. Здесь возникают сомнения в том, является ли оккультная экзотропия следствием или причиной близорукости. Тройничная линза может быть лишь временной мерой при экзотропии, и необходимо учитывать последствия ее удаления. Считается, что причиной этого является отсутствие долгосрочных результатов.
При миопической внутренней косоглазости ношение нормальных отрицательных сферических линз улучшает преломляющее состояние каждого глаза и создает четкое изображение на сетчатке, но также увеличивает аккомодацию для чтения вблизи, и эта аккомодация увеличивает собирание. В случае внутренней косоглазости, даже при отсутствии этих эффектов повышенной аккомодации, при пристальном и длительном взгляде будет наблюдаться чрезмерная аккомодация, которая будет более выражена при использовании линз. Это приведет к тому, что изображение на сетчатке изменит свое соответствие по мере продвижения к зрительному центру, создавая размытое изображение в зрительном центре из-за мешающих бинокулярных изображений. Человеческий глаз не способен отличить эту центральную причину снижения качества зрения от недостаточной четкости изображения сетчатки и привычно пытается добиться изменения путем увеличения аккомодации. Но снова регуляция увеличивает аккомодацию, и этот цикл постепенно усиливается, вызывая не только зрительное утомление, но и закономерное развитие близорукости. Снижение проксимальной аккомодации путем добавления прогрессивных линз +1,50 Ds или ближних дополнительных линз +1,50 Ds прерывает этот цикл, облегчает симптомы и замедляет развитие близорукости. Это доказано на практике, теорию еще предстоит изучить.
В случае миопической эмметропии стоит рассмотреть вопрос о причинно-следственной связи между эмметропией и близорукостью. Близоруким глазам не нужно использовать аккомодацию, когда они находятся вблизи, и когда аккомодация расслаблена, отсутствие импульсов объединения может вызвать эмметропию; после возникновения эмметропии потребность зрительного центра в смешивании изображений увеличивает импульсы объединения, что также увеличивает импульсы аккомодации, и может развиться близорукость, которая может быть основным путем развития близорукости. В близоруких глазах от 30% до 80% глаз имеют различную степень экзотропии, и использование только аккомодации уменьшит импульс пулинга и усугубит экзотропию. Использование облегчения аккомодации плюс помощь при сборке, т.е. орто-офтальмоскопия плюс тригеминальные линзы с основанием, обращенным в сторону носа, может облегчить симптомы и в некоторых случаях улучшить зрение невооруженным глазом в ближайшей перспективе, но долгосрочные результаты менее идеальны, вероятно, из-за невозможности полностью улучшить положение глаз.
Теоретическая основа этого обучения была поставлена под сомнение, поскольку роль регуляции в развитии близорукости впоследствии была отвергнута. Каким образом это обучение выступает в качестве контроля? Механизм действия остается неустановленным, и считается, что он связан с повышением бинокулярной координации. Однако применение такого обучения у близоруких пациентов с внутренней косоглазием явно не оправдано.
3. возможность
Случайная попытка привела нас к другой роли тройничного хрусталика. Это произошло во время испытания линз для близи на пациенте, который испытывал зрительное утомление после чтения и жаловался, что ему нужно немного приподнять книги, чтобы комфортно читать после ношения линз. Затем к его пробной оправе была добавлена пара тригеминальных линз с нижней ориентацией, и зрительная усталость была снята, и он хорошо отреагировал на этот рецепт. Это заставило нас задуматься о том, что для пациентов с прогрессирующей близорукостью нельзя ли контролировать прогрессирование близорукости с помощью призм, направленных вниз?
4. теоретический анализ
Когда вы сидите за столом и читаете или пишете, в дополнение к движению головы вниз, поворот глазных яблок вниз является существенной помощью, как показано на рисунке 1, которая существует с тех пор, как люди начали читать.
Рисунок 1
Существует три фактора, которые необходимо учитывать в связи с возникновением зрительного утомления при взгляде вниз.
Первая — это давление на веки.
Когда человеческий глаз смотрит горизонтально, давление на оптический центр роговицы уравновешивается вверх и вниз. При нижнем взоре давление нижнего века на роговицу деформирует нижнюю часть роговицы, увеличивая преломляющую силу в этой области. Это изменение способствует уменьшению объема жилья. Поверхностный пример: нередко можно встретить пожилых людей, которые, рассматривая мелкие предметы без очков, смотрят вверх и вниз, что также решает часть проблемы, пользуясь усилением локальной кривизны внизу. Однако, когда это явление происходит, оно может создать другую проблему, которую трудно решить, — аберрацию. Это может проявляться в виде аберраций высшего порядка, вогнутых сверху и выпуклых снизу, и при длительном чтении в таких условиях обязательно наступит зрительное утомление, а нечеткое изображение, скорее всего, вызовет прогрессирующую близорукость. Это, конечно, актуально и в случае обычного астигматизма.
Во-вторых, влияние нижней и внутренней прямых мышц обоих глаз.
Когда глаза смотрят вниз, нижняя прямая мышца оказывает внутреннее втягивающее действие в дополнение к вращению вниз. Импульсы внутренней прямой мышцы совпадают с импульсами регуляции и, несомненно, влияют на регуляцию. Чрезмерное использование экстраокулярных и интраокулярных мышц является основой для наступления зрительного утомления; в то же время, внутреннее втягивающее действие также создает возможность для возникновения микрострабизма, когда пациент с внутренней косой смотрит вблизи. При наличии микрострабизма страдает бинокулярное зрение, и изображение цели, на которую смотрят оба глаза одновременно, размывается в зрительном центре. Ядро, участвующее в регуляции, может посылать аномальные импульсы, что снова усугубляет микрострабизм. Это также может объяснять более быстрое прогрессирование близорукости при наличии внутреннего косоглазия. Похоже, что дополнительные линзы для чтения больше подходят для близоруких с оккультным внутренним косоглазием.
В-третьих, направление взгляда в сторону от зрительной оси вызывает кому.
Когда человеческий глаз смотрит на объект, находящийся под ним, он также может использовать отклонение зрительной оси для помощи. Мультифокальные ИОЛ, пользуются тем, что зрительная ось может изменять это свойство. Когда глаз в течение длительного времени обращен вниз, присутствие этого вспомогательного средства может привести к изменению оптических характеристик человеческого глаза. Аберрации возникают при отклонении оптической оси группы оптических линз. Почти все аберрации могут привести к изменению резкости изображения на сетчатке. Эта потеря четкости изображения, которая не может быть устранена аккомодацией, не только вызывает зрительное утомление, но и является пусковым механизмом для увеличения близорукости, как и эффект давления век.
Как можно решить эту серию проблем, вызванных вращением глаза вниз? Единственное, что нужно учитывать, — это не дать глазу слишком сильно повернуться вниз. Что можно сделать, чтобы эти читатели могли читать, не опуская глазные яблоки слишком далеко вниз, и при этом читать плавно? Тройничный оказывает хорошую помощь.
Это показано на рисунке 2.
Рисунок 2
Без добавления триглоттиса, как на рис. 1, верхний глаз, который затем нужно повернуть вниз, может находиться во всех трех этих ситуациях. С добавлением призмы, обращенной вниз, можно добиться взгляда, направленного вниз, без необходимости чрезмерно отклоняться вниз. Этот пациент, которому нужно было приподнять материалы для чтения, чтобы чувствовать себя комфортно, подтвердил это для нас в первую очередь.
Зрительное утомление является распространенным клиническим состоянием, и триггеры, вызывающие его, также являются факторами, способствующими развитию близорукости. Нечеткая визуализация на сетчатке может привести к запаздыванию регуляции и дисрегуляции, и механизмы, с помощью которых эти явления приводят к прогрессированию близорукости, хорошо изучены. Мы запутались в том, вызывает ли прогрессирование близорукости зрительное утомление, или зрительное утомление вызывает прогрессирование близорукости, или эти два явления гомологичны. Если они гомологичны, то, устраняя зрительное утомление, можно устранить и прогрессирование близорукости. По этой причине была разработана следующая конструкция.
5. дизайн дополнительных очков для чтения
Полпары очков добавляется к нижней половине пары очков для чтения. Добавьте эту половину пары линз при близком рассмотрении. В классе верхняя половина используется для взгляда вдаль, а нижняя — для взгляда вблизи. Долговечные перекладины для очков оснащены магнитным всасывающим устройством. Съемные полуочки также оснащены магнитным присасывающим устройством на переносице. Съемные полуочки оснащены комбинацией сферических и призматических линз с +1,50Ds — +2,00Ds для сферических линз и 4∆ — 5∆ для призм, с призматическим основанием, направленным вниз под углом 90° [24]. Как на рисунке 3.
Рисунок 3
6. использование дополнительных линз для чтения
Пациенты с близорукостью со скрытой внутренней косой проходят офтальмологическое обследование и отбираются для ношения дополнительных линз для чтения. При использовании съемных полулинз нижние два слоя линз используются при взгляде вблизи. При взгляде на доску в классе используйте верхнюю часть оригинальной линзы, оставленную на месте. Этот наполовину дополнительный компонент можно снять при выходе из класса, не вызывая аномальных изменений в глазу при ношении временно неиспользуемого рецепта в течение длительного периода времени. Практика доказала, что это решение решает проблемы неравномерного астигматизма, усугубляемого прогрессивными мультифокальными линзами, и потери наилучшего скорректированного зрения.
7. влияние дополнительных линз для чтения
Мы наблюдали 50 случаев близорукости с внутренней косой, с последовательным назначением очков для близи с каплей 1,50Ds, студенческих прогрессивных мультифокальных линз и дополнительных линз для чтения. Наименьший период наблюдения составил 4 месяца, а наибольший — 5 лет. Результаты: у пациентов с миопической внутриглазной косоглазием наблюдалось быстрое увеличение близорукости при использовании обычных очков. Следующими по значимости были снижение -1,50 дптр вблизи и студенческие прогрессивные линзы, а увеличение близорукости при использовании дополнительных линз для чтения было наименьшим, и все они имели значительные различия и даже снижение близорукости в краткосрочной перспективе. Пациенты, у которых после ношения студенческих прогрессивных мультифокальных линз снизилась острота зрения с лучшей коррекцией, должны были вернуть остроту зрения. Также наблюдалась значительная разница в степени увеличения колоночных линз по сравнению с прогрессивными мультифокальными линзами [25].
8. Outlook
В исследовании развития близорукости доктрина аккомодации была отвергнута несколько раз, каждый раз открывая новые доктрины, но оставляя открытой возможность того, что какой-то из этих факторов существует. На практике было замечено, что каждый из этих различных триггеров при определенных условиях может вызвать общий эффект — углубление близорукости. Если можно принять различные меры для устранения каждого из этих различных триггеров, их профилактика и контроль будут более эффективными. Лечение близорукости со скрытой внутренней косой, как особого вида близорукости, при первом назначении врача является идеальным способом профилактики и контроля близорукости. Дополнительные линзы для чтения, в которых используется обращенная вниз тройничная линза, помогающая вращению глаз вниз, вместе с выпуклой линзой, помогающей чтению, эффективны в борьбе с развитием этого типа близорукости. Это также откроет новое направление исследований в области профилактики и контроля близорукости.
[1] Zhou Chenghu, Hu Danning, Guo Bingkuan и др. Исследование взаимосвязи между близорукостью и глазной регуляцией у студентов [J]. Китайский журнал здравоохранения, 1965, 10: 34-36.
[2]Ciuffreda KJ, Wallis DM.Myopes show increased susceptibility to nearwork aftereffects [J].Invest Ophthalmol Vis sci, 1998, 39:1797- 1803.
[3] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Индуцированная близорукость вблизи во время прогрессирования близорукости[J].Curr Eye Res, 2002, 24:289-295.
[4] Ciuffreda KJ, Lee M. Diffeential refractive susceptibility to substained nearwork [J].Ophthalmic Physiol Opt, 2002, 22:372-379.
[5] Wolffsohn JS. Gilmartin B. Li RW ．et a1. Близорукость, вызванная работой вблизи, у подростков из Гонконга [J].Invest Ophthalmol Vis sci, 2003, 44: 2284-2289.
[6] Hu, D.N.. Прогресс в изучении этиологии и патогенеза близорукости [J] Журнал оптометрии, 2004, 1 (6) 1-5.
[7] Saw SM, Zhang MZ, Hong RZ, el a1. Активность вблизи работы, ночное освещение и близорукость в Сингапурско-китайском исследовании [J].Arch Ophthalmol, 2002, 120:620 -627.
[8] Saw SM, Chua WH, Hong CY. Работа вблизи при ранней близорукости[J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002, 43:332-339.
[9] Mutti DO, Mitchell GL, Moeschbeeger ML, el a1. Родительская близорукость, работа вблизи, школьная успеваемость и аномалии рефракции у детей[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2002, 43:3633-3640.
[10] Wong TY, Foster PJ, JosceIin H, el a1. распространенность и факторы риска рефракционных ошибок у взрослых китайцев в Сингапуре [J]. invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41: 2486-2494.
[11] Shimizu N, Normm H, Ando F, el a1.Refeactive errors and factors associated with myopia in an adult Japenese population [J].Jpn J Ophthalmol, 2003, 47:6-12.
[12] Zhang M C, Fu Z F, Hong R Z, et al. The relationship between near eye use and myopia in urban and rural children in Xiamen [J].
[13] Zhao J, Pan J, Lui R, et a1. Ошибка рефракции у детей: результаты из района Шуньи, Китай [J]. Am J Ophthalmol, 2000, 129 :427-435
[14] Zhao J, Pan J, Lui R, et a1. Распространенность аномалий рефракции у детей школьного возраста: район Шуньи, Китай [J]. Am J Ophthalmo1. 2002,134:735-743.
[15] Mutti DO, Zadnik K. Возрастное уменьшение распространенности близорукости: продольное изменение или эффект cehort? [J].Invest Ophthalmol Vis Sci, 2000, 41: 2103-2107.
[16]Hammond CJ Sneider H Gilbert CE et al Genes and environment in refractive erron :the twin eye study [J] Invest Ophthalmol Vis Sci, 2001, 42:1232-1236.
[17] Widsoet CF Schmind KL Эмметропизация у цыплят использует оптическую вергенцию и сигналы относительного расстояния для декодирования дефокуса [J]. Vision Res, 2001, 41:3197-3204.
[19] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Сетевая индуцированная переходная близорукость во время прогрессирования близорукости 0n [J]. Curr Eye Res, 2002, 24: 289-295.
[20] Ciuffreda KJ, Lee M. Дифференциальная преломляющая восприимчивость к подстерегающим ближним работам [J ] . Ophthalmic Physiol Opt, 2002, 22 :372 — 379.
[21] Wolffsohn JS, Gilmartin B, Li RW, et al. Индуцированная близорукость у подростков Гонконгского Китая [ J ] . Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003, 44 :2284 — 2289.
[22] Jiang Baichuan.Oculomotor parameters in transient and permanent myopia induced by close work (Part I) [J] Journal of Ophthalmology, 1999, 1, 1: 124-125
[23] Xu Yuan, Zhao Wei, Hui Yannian et al. Эксцентриситет роговицы и связанные с ним параметры в 393 случаях близорукости, Журнал Четвертого военно-медицинского университета, 2003.24(13):1175-1176
[24] Xu Y. Метод и устройство для дополнительных линз ближнего использования для контроля увеличения близорукости [P]. Китайский патент: 200610042860.7, 2007;11-28.
[25] Xu Y. Zhao W. Cui Z. Li. 50 пациентов с миопическим оккультным внутренним косоглазием носили линзы в течение 4 месяцев ~ 5 лет [J] International Journal of Ophthalmology 2011;11(1):73-75.