Нормальный процесс эякуляции у мужчин включает множество факторов, в том числе полную анатомию и нейрофизиологические рефлексы, и любое поражение или сбой в этом процессе может вызвать нарушения эякуляции. В первую очередь, это может произойти из-за чрезмерной продолжительности семяизвержения. Чрезмерное продление полового акта из-за эякуляции затрудняет достижение оргазма или даже его отсутствие и часто становится причиной мужского бесплодия. Распространенность эякуляции сильно варьирует в отечественной и международной литературе, а поскольку заболевание мало влияет на качество жизни пациента, к врачу обращается относительно небольшое количество пациентов, и до сих пор нет авторитетных эпидемиологических исследований, а данные литературы сильно разнятся между отечественными и международными отчетами. 20,7%, идиопатический — 5,4% и диабетический — 2,1%. В отечественной литературе, напротив, сообщается, что пациенты с неэякуляцией — не редкость в урологии, мужской хирургии и специализации бесплодия, причем, по некоторым данным, ее распространенность составляет 28% среди мужских сексуальных дисфункций и 20% среди мужских. Это статистическое расхождение может быть связано с различными критериями, использованными авторами для включения, и разной долей пациентов, сосредоточенных в этих специальностях в стране и за рубежом. I. Этиология и классификация Большинство случаев эякуляции являются функциональными. Эти люди не могут эякулировать во время полового акта, у большинства наблюдается периодическая ночная эякуляция, некоторые возбуждаются, когда происходит эякуляция, и тот факт, что сон вызывает эякуляцию, позволяет предположить, что неспособность эякулировать во время полового акта является психологической, точно так же, как эректильная функция полового члена ночью является нормальной, а эректильная дисфункция во время бодрствования поддерживает «ЭД » является психологической точно так же. Функциональная эякуляция часто имеет психологические проблемы, такие как беспокойство и тревога, которые отражаются в следующих областях: (1) неправильные сексуальные концепции, такие как убеждение, что «половой акт является аморальным» «страх беременности во время полового акта» «(1) Неправильные представления о сексе, такие как убеждение, что половой акт аморален, страх беременности, враждебность по отношению к супругу, суровое воспитание, например, выговор или ругань родителей за ненормальный контакт, плохие условия для полового акта, беспокойство, вызванное плохими отношениями между мужем и женой и т.д., вызывают торможение эякуляторного центра и приводят к неэякуляции. (2) Некоторые люди часто и подолгу мастурбируют, что приводит к повышению порога эякуляционного центра, в то время как другие используют специальные методы мастурбации, что приводит к отсутствию чувства вагинального полового акта и интереса к эякуляции. (3) Поражения самого полового члена, такие как обрезание, пенильные узелки, короткие связи или поражения промежности, например, хронический простатит, вызывают боль в половом члене во время полового акта и прерывают половой акт, что также может привести к отсутствию эякуляции в долгосрочной перспективе. (4) Интенсивность сексуальной стимуляции недостаточно сильна, чтобы вызвать возбуждение в эякуляторном центре спинного мозга. Мужчины с коротким половым членом, женщины с рыхлым влагалищем, неподходящие позиции во время полового акта, неправильная осанка и даже люди, которые не знают, как совершать половой акт, в результате чего половой член не может полностью проникнуть во влагалище, — все это может привести к неэякуляции. Врожденная дисплазия семявыносящего протока и вспомогательных гонадальных органов, травма спинного мозга, рассечение забрюшинных лимфатических узлов, операции на органах малого таза, сахарный диабет и врожденная spina bifida — все это возможные причины органической эякуляции. Из них травма спинного мозга (SCI) является наиболее распространенной формой нейрогенной диспареунии, при этом пациенты с SCI испытывают эректильную и эякуляторную дисфункцию. Пациенты с повреждениями верхнего двигательного нейрона (Т9 и выше) имеют рефлекторную эрекцию и даже короткий, неопределенный интравагинальный половой акт, но испытывают трудности с эякуляторным рефлексом; симпатэктомия, операции на брюшной аорте или вокруг брюшной аорты, забрюшинное иссечение лимфатических узлов и операции на мочевом пузыре и прямой кишке в тазу могут повредить симпатическую цепь, нижний вентральный нерв, постганглионарные нервные волокна и периферические симпатические нервы, что влияет на эякуляцию и закрытие полового акта. эякуляцию и закрытие шейки мочевого пузыря, и у пациентов может наблюдаться отсутствие эякуляции или ретроградная эякуляция. Нервосохраняющее иссечение забрюшинных лимфатических узлов может сохранить парацентральную эякуляцию, защищая ключевые области, включая нижнюю брыжеечную артерию, нижнее брюшное сплетение перед брюшной аортой и постганглионарный симпатический ствол, идущий от T10-L2. Диабет часто осложняется васкулопатией и нейропатией. Хотя мы все знакомы с эректильной дисфункцией, вызванной диабетом, влияние на эякуляторную функцию менее известно. Причиной является прогрессирующая вегетативная нейропатия симпатических нервов. Самые ранние симптомы — уменьшение объема эякулируемой спермы, частичная или полная ретроградная эякуляция вплоть до полного отсутствия эякуляции. Контроль уровня глюкозы в крови при диабете напрямую связан с риском осложнений. Врожденные аномалии позвоночника, такие как spina bifida, также способны нарушать эякуляторную функцию, и иногда у людей может наблюдаться пожизненное отсутствие эякуляции; обычно такие аномалии выявляются по аномальному развитию нижних отделов спинного мозга. Другие невропатии, которые влияют на функцию спинного мозга или симпатические эфферентные функции, вызывающие эякуляторную дисфункцию, включают рассеянный склероз и поперечный инерционный миелит. Также часто встречается эякуляция, вызванная лекарствами, чаще всего ингибиторами реципрокной реципрокности рецепторов 5-гидроксихрома и трициклическими антидепрессантами, используемыми для лечения преждевременной эякуляции, наиболее распространенной проблемой при применении этих препаратов является отсутствие оргазма, что приводит к неэякуляции, а другой группой препаратов являются a-блокаторы, такие как тамсулозин и альфузозин, хотя в большинстве случаев дисфункция эякуляции, вызванная этими препаратами, является ретроградной эякуляцией, но неэякуляционные нарушения также могут возникать. нарушения также могут иметь место. Степень влияния препарата на эякуляторную функцию зависит от дозы препарата и длительности его применения. Клиническая оценка эякуляции Большинство пациентов с эякуляцией обращаются по поводу бесплодия, поэтому реальное число пациентов с эякуляцией может быть гораздо больше, чем число наблюдаемых пациентов. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование очень важны, так как многие пациенты путают эректильную дисфункцию с эякуляцией и не совсем ясно представляют себе природу дисфункции, что требует обследования пациента, чтобы помочь ему определить проблему. Анамнез включает в себя продолжительность эякуляции, предыдущие эякуляции, любые внезапные события во время полового акта, любые истории операций, приема лекарств и т.д. Подробно выясняется, занимался ли пациент мастурбацией, были ли у него ложные мысли или неприятные стимулы, которые повлияли на половой акт. Систематический обзор может выявить ранее не диагностированные основные заболевания. Тщательный физикальный осмотр определяет наличие аномалий наружных половых органов, таких как гипоспадия, препуций, кривизна полового члена и короткий ли половой член. При наличии аномальных результатов необходимы дальнейшие исследования для определения причины аномалий. Аномально высокий уровень пролактина при отсутствии эякуляции должен быть отмечен на предмет наличия опухолей гипофиза, и необходимо провести КТ черепа. Микроскопия посткоитальной мочи, выявляющая сперматозоиды и большое количество фруктозы, является причиной ретроградной эякуляции. Ультразвуковое исследование может выявить наличие предстательной железы и семенных пузырьков, а цистоскопия — состояние семенных пузырьков. Варианты лечения неэякуляции Для лечения неэякуляции необходимо сначала определить причину. Пациенты с функциональной эякуляцией часто могут быть излечены путем обучения их основным процессам полового акта и эякуляции, а также путем отказа от прежних вредных привычек и ошибочных представлений. В случае органической эякуляции, однако, лечение должно соответствовать различным основным условиям. У пациентов без травмы спинного мозга (SCI) в качестве первого выбора используются агонисты, так как это единственный шанс обеспечить естественное зачатие. Однако процент успешного применения агонистов, индуцирующих цис-эякуляцию, был неутешительным: по данным метаанализа, процент успешного применения агонистов составляет всего 12%, а наиболее часто используемыми препаратами являются прометазин, эфедрин и псевдоэфедрин. Недавно было установлено, что милодрин значительно лучше традиционных препаратов, упомянутых выше, в лечении эякуляции, и поэтому он был включен в список препаратов выбора для пациентов с эякуляцией при травмах спинного мозга, хотя общий показатель обратного действия был удовлетворительным (61%), доля парафимоза оставалась низкой (18%). При недержании мочи без повреждения спинного мозга, когда ретроградная или парацентральная эякуляция не может быть достигнута с помощью фармакологического лечения, варианты включают массаж простаты, электровокальную стимуляцию полового члена (EVS), ректальную электростимуляцию для вызывания эякуляции (EE) или даже хирургические методы получения спермы для искусственного оплодотворения или ЭКО. Массаж простаты вдвойне популярен, потому что он прост, имеет мало побочных эффектов и стоит недорого, однако частота обратного эффекта не столь идеальна, и необходимы дальнейшие клинические исследования. Для пациентов с эякуляцией, вызванной травмой спинного мозга, использовался парасимпатомиметический препарат неостигмин и токсичный лентилин, но эти два препарата одинаково эффективны. Качество спермы, полученной при пенильной вибростимуляции, лучше, чем при ректальной электростимуляции для вызова эякуляции, поэтому ЭВС является методом выбора для пациентов с травмой спинного мозга.