Легочная гипертензия проявляется в виде повышения давления в легочной артерии неизвестной этиологии. Легочное кровообращение — это система с высоким потоком, низким давлением и низким сопротивлением. Нормальное систолическое давление в легочной артерии составляет приблизительно 22 мм рт. ст. (около 2,93 кПа), диастолическое давление — приблизительно 10 мм рт. ст. (1,33 кПа), а среднее давление в легочной артерии — приблизительно 14 мм рт. ст. (1,85 кПа). Когда среднее давление в легочной артерии превышает 25 мм рт. ст. (3,32 кПа) в состоянии покоя или 30 мм рт. ст. (3,99 кПа) во время физической нагрузки, это называется легочной гипертензией. Легочная гипертензия — это группа клинико-патофизиологических синдромов, характеризующихся повышением давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления вследствие различной этиологии, основными патологическими механизмами которых являются вазоконстрикция, ремоделирование сосудов и тромбоз in situ, что в конечном итоге приводит к правосторонней сердечной недостаточности и даже смерти. (2) легочная гипертензия, связанная с пороком левого сердца; (3) легочная гипертензия, связанная с респираторным заболеванием или гипоксией; (4) легочная гипертензия, вызванная хроническим тромботическим и эмболическим заболеванием; и (5) смешанная легочная гипертензия. Ли Шоуцзюнь, отделение детской кардиохирургии, больница Фу Вай, Пекин, Китай Легочная гипертензия вследствие врожденного боди-пульмонального шунта относится к первой категории, т.е. артериальной легочной гипертензии. Ежегодная заболеваемость ПАГ, связанной с врожденными заболеваниями, составляет 3 случая на 1 миллион человек, соответственно, а исследование голландского регистра показало, что частота ПАГ у взрослых пациентов с врожденными пороками сердца составляет 4,2%. Во всем мире ежегодно рождается 1,5 миллиона детей с врожденными пороками сердца, 96 000 из которых рождаются в Китае, и у 50% пациентов с дефектом диаметром >1,5 см наблюдается легочная гипертензия. Без эффективной диагностики и лечения ПАГ прогноз крайне неблагоприятный, сравнимый с прогнозом злокачественных опухолей. Приблизительно 10 000 пациентов умирают каждый год в США из-за ПАГ. Обратимость ПАГ зависит от степени заболевания легочных сосудов, и биопсия легкого может в целом определить степень заболевания легочных сосудов и обеспечить основу для выбора показаний к хирургическому вмешательству и эффективности процедуры. Однако, как инвазивный тест, биопсия легких имеет определенные риски и не рекомендуется в качестве рутинной процедуры. Поэтому катетеризация сердца в настоящее время является распространенным методом, используемым для оценки легочного сосудистого заболевания. Чем выше легочное сопротивление, тем выше хирургический риск и тем хуже долгосрочный прогноз. Нормальное легочное сосудистое сопротивление составляет менее 3 вуд. При повышении легочного сопротивления до 6-8 вуд риск операции значительно возрастает, при 8-10 вуд риск операции высок, а при более чем 10 вуд операция обычно не рассматривается. После того как легочное сосудистое сопротивление увеличивается до определенного уровня, это в основном необратимые патологические изменения. Даже после операции легочное сосудистое сопротивление не может быть снижено до нормы, и все еще существует риск внезапной смерти из-за криза легочной гипертензии. Что касается легочной гипертензии вследствие транспозиции больших артерий, то некоторые авторы считают ее обратимой, и об этом есть много сообщений, но точность оценки легочного сопротивления у пациентов с транспозицией больших артерий вызывает большие сомнения из-за их гемодинамических особенностей, и, согласно результатам наблюдения в больнице Фу Вай, дети с транспозицией больших артерий в сочетании с легочной гипертензией, подвергшиеся радикальной операции, далеко не всегда имеют хороший исход. Имеются также сообщения о хороших результатах последующего наблюдения при паллиативной реверсии, но для подтверждения этого результата необходимо больше доказательств. Лечение вторичной легочной гипертензии, обусловленной прекордиальным заболеванием, в значительной степени носит профилактический характер, то есть агрессивное лечение первичного заболевания и раннее хирургическое вмешательство. Введение кислорода уменьшает легочный вазоспазм и снижает легочное сосудистое сопротивление при незначительном влиянии на кровообращение в организме. В целом, чем дольше применяется кислород, тем лучше, но вдыхание высоких концентраций кислорода в течение длительного времени может привести к повреждению легких. Поэтому ингаляция кислорода обычно используется для лечения острой легочной гипертензии и гипоксемии. Механическая вентиляция используется в клинических условиях, когда ацидоз вызывает сильную легочную вазоконстрикцию и усугубляет легочную гипертензию. Чрезмерная механическая вентиляция может скорректировать ацидоз и снизить легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии. Однако механическая вентиляция используется только в краткосрочной перспективе для лечения острой легочной гипертензии и может привести к пневматическим травмам и токсичности кислорода при неправильном использовании. Кроме этого, основным методом лечения легочной гипертензии было медикаментозное лечение, но результаты были неудовлетворительными. Основными препаратами, используемыми в настоящее время для лечения легочной гипертензии, являются вазодилататоры. Вазодилататоры широко используются с тех пор, как в 1940-х годах было обнаружено, что внутривенный толтразурин может снижать давление как в организме, так и в легочной системе. От блокаторов кальциевых каналов и простациклина в 1980-х годах до селективных легочных вазодилататоров, представленных NO, в 1990-х, исследования открыли новые пути для лечения легочной гипертензии. В лечении легочной гипертензии обычно используются следующие классы препаратов: 1. Блокаторы адренергических рецепторов Толтразурин, неселективный блокатор a-адренергических рецепторов, способен расширять легочный сосудистый русло и таким образом снижать давление в легочной артерии. Однако он снижает давление в легочной артерии и одновременно вызывает значительное снижение давления в системе кровообращения, а при недостаточном объеме крови может вызвать снижение давления наполнения желудочков и уменьшение сердечного выброса, при этом продолжительность действия толтразурина короткая, требуется длительное время для поддержания точки покоя. 2, блокаторы кальциевых каналов Исследования показали, что различные блокаторы кальциевых каналов обладают различной силой и избирательностью действия на сердце и сосуды. Нифедипин (сердечная боль) — это блокатор кальциевых каналов, который действует в основном на гладкую мускулатуру сосудов и оказывает сильное расширяющее действие как на периферические, так и на легочные сосуды, что может снизить легочное сосудистое сопротивление и давление в легочной артерии у пациентов с врожденными пороками сердца. Кроме того, эксперименты in vitro показали, что блокаторы кальциевых каналов могут подавлять пролиферативный эффект различных факторов роста (таких как основной фактор роста фибробластов и PDGF) на сосудистые гладкомышечные клетки, предполагая, что блокаторы кальциевых каналов могут оказывать косвенное ингибирующее действие на перестройку легочных сосудов, однако нет сообщений о длительном применении блокаторов кальциевых каналов для облегчения перестройки легочных сосудов. Блокаторы кальциевых каналов обладают отрицательным инотропным эффектом, который большинство детей с врожденными пороками сердца не могут переносить в течение длительного времени, что ограничивает их применение в клинической практике. 3. ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ) Силденафил является специфическим ингибитором ФДЭ-5, который увеличивает содержание цАМФ в сосудистых гладкомышечных клетках, блокируя деградацию цАМФ, тем самым уменьшая высвобождение ионов кальция из саркоплазматического ретикулума и вызывая диастолу сосудистой гладкой мышцы. Было установлено, что силденафил оказывает избирательное расширяющее действие на легочный сосудистый русло, причем этот эффект зависит от давления в легочной артерии пациента и величины легочного сосудистого сопротивления. У пациентов с врожденным пороком сердца с шунтом слева направо в сочетании с легочной гипертензией силденафил оказывает значительное селективное расширяющее действие на легочную сосудистую систему. Кроме того, повышая уровень цитоплазматического цГМФ, силденафил может расслаблять кровеносные сосуды и подавлять пролиферацию гладкомышечных клеток. В настоящее время этот препарат используется в клинической практике и достиг хороших результатов. 4. Антагонист рецепторов ETA бозентан является первым неселективным антагонистом рецепторов ETA, применяемым для лечения легочной гипертензии, он может облегчить восстановление структуры легочных сосудов и формирование легочной гипертензии у крыс. Бозентан снижает давление в легочной артерии и улучшает легочные гемодинамические параметры. Препарат широко используется в клинической практике, а его эффективность подтверждена в исследованиях на больших выборках. ACEI не только снижает давление в легочной артерии, но и облегчает формирование архитектуры легочных сосудов и легочной гипертензии. Это хорошо известно и широко используется в клинической практике. Однако действие АПФ варьируется от пациента к пациенту и может усугубляться при неправильном применении. На ранних стадиях врожденного порока сердца с шунтом слева направо применение АПФ наиболее целесообразно, если нет значительного повышения легочного сосудистого сопротивления и присутствует сердечная недостаточность. Это связано с тем, что диастолический эффект АПФ на легочную сосудистую систему намного меньше, чем на легочную сосудистую систему. Применение АПФ в это время может снизить аномально высокое сопротивление легочной сосудистой системы без изменения сопротивления легочной сосудистой системы, тем самым уменьшая поток шунта слева направо и замедляя формирование легочной гипертензии. При наличии только легочной гипертензии без сердечной недостаточности применение ACEI не рекомендуется, поскольку сопротивление легочного кровообращения высокое, но сопротивление кровообращения тела не высокое. Применение АПФ противопоказано, если врожденный порок сердца с шунтом слева направо перерос в обструктивную легочную гипертензию, что приведет к увеличению шунта справа налево и снижению насыщения кислородом, усугубляя гипоксию. 6. простагландины Клинические данные показывают, что PGE1 может значительно улучшить предоперационный гемодинамический показатель у пациентов с врожденными пороками сердца в сочетании с легочной гипертензией и снизить давление в легочной артерии до и после операции. Однако ПГЕ1 является неселективным вазодилататором и снижает давление в легочной артерии, вызывая при этом значительное снижение давления кровообращения в организме, что значительно ограничивает его клиническое применение. В заключение следует отметить, что профилактика легочной гипертензии вследствие прекондиционирования очень важна, и первичное прекондиционирование должно быть устранено как можно раньше. Как только возникают необратимые изменения во вторичном легочном сосудистом русле, прогноз плохой, а фармакологическое лечение еще не эффективно, возможно, трансплантация легких должна быть только последним вариантом.