I. Общие сведения
Китай является одной из стран с высоким уровнем заболеваемости врожденными пороками сердца (врожденные пороки сердца) в мире, где ежегодно рождается около 150 000-170 000 пациентов с врожденными пороками сердца и около 100 000 пациентов нуждаются в хирургическом лечении. Со времени успешного перевязывания открытого протока артериолы Гроссом и др. в 1938 году хирургическое лечение врожденных пороков сердца достигло больших успехов, что позволило оперативно лечить подавляющее большинство пациентов. Однако операция требует открытого сердца или (и) экстракорпоральной сердечно-легочной диверсии, хирургических осложнений и косметических проблем, связанных с хирургическими рубцами. Это привело к попыткам заменить хирургические процедуры неоперативными способами, при которых различные катетеры и устройства вводятся из периферических сосудов в полость сердечно-сосудистой системы, подлежащую лечению, что развилось в интервенционную катетеризацию.
При широком спектре прекардиальных состояний, различных типах патологии, возрасте и тяжести заболевания, а также различной гемодинамике были проведены послеоперационное наблюдение и сравнительные исследования с хирургическими процедурами. Хотя транскатетерные вмешательства имеют такие преимущества, как лучшая эстетика, меньшая травматичность, отсутствие экстракорпорального кровообращения и более короткий больничный день, они все же могут сопровождаться серьезными осложнениями, такими как тромбоэмболия, повреждение сосудов и даже перфорация сердца, и существует глубокое понимание проблем и ограничений. В последние годы минимально инвазивная кардиохирургия (МИКС) стремительно развивалась, и сейчас минимально инвазивная парашютная окклюзия с небольшим разрезом в грудной клетке широко используется в лечении детских врожденных пороков сердца (ВПС). В данной статье приводится краткое описание распространенных хирургических вмешательств при дефектах межпредсердной перегородки.
Исторический обзор интервенционного лечения детских врожденных пороков сердца
Транскатетерные вмешательства при заболеваниях прекардиальной области начались в середине 20-го века: Рашкинд и Миллер впервые предложили использовать баллонные катетеры для проведения остомии межпредсердной перегородки для паллиативного лечения транспозиции больших артерий в 1966 году; Порстманн впервые разработал вмешательство при незаращении артериального протока (PDA) в 1971 году; а Кинг и Миллс впервые попробовали транскатетерную доставку двойного зонтичного закрытия в 1974 году. В 1976 году Рашкинд изобрел устройство для закрытия зонта и успешно лечил дефекты межпредсердной перегородки (ДМПП) с помощью герметизации; в 1982 году Кан впервые сообщил о баллонной дилатации при стенозе косы легочной артерии, а в 1984 году Лабабиди успешно провел баллонную дилатацию косы аорты; в 1988 году Лок и др. Lock и др. впервые применили двухсторонний зонтик Рашкинда для закрытия ВУР, а в 1989 г. Lock и др. разработали окклюдер с двойным зонтиком под названием Clamshell для закрытия ВУР, однако в ходе клинических испытаний была обнаружена высокая частота остаточных шунтов. 1990 г. Sideris применил устройство двухдисковой закрывающей системы пуговичного типа для закрытия ВУР, однако вследствие В 1990 году Сидерис применил для закрытия КАН устройство двухдисковой системы закрытия пуговичного типа, но оно не использовалось из-за сложности операции и высокой частоты остаточных шунтов.
В 1992 году Combier и др. впервые сообщили об успешном использовании пружинных катушек для закупорки КПК, что впоследствии получило распространение в стране и за рубежом; в 1997 году Amplatzer разработал новое поколение закупоривающих устройств из никель-титанового сплава и использовал их в клинической практике. Талия» устройства соответствует диаметру ASD, что снижает вероятность смещения пробки, а дискообразная структура с обеих сторон помогает закупорить краевую часть ASD, когда восстанавливается форма памяти, что еще больше снижает частоту возникновения остаточных шунтов. Простота использования этого устройства и малый размер доставочной оболочки делают его пригодным для окклюзии КАН у детей и значительно повышают безопасность и процент успеха интервенционного лечения прекардиальных заболеваний. Кроме того, локализация интервенционных устройств для лечения прекардиальных заболеваний дала положительный импульс интервенционному лечению прекардиальных заболеваний в Китае.
В 1997 году Амин и др. впервые представили технику трансвентрикулярного закрытия дефектов межжелудочковой перегородки на основе исследований дефектов миокарда и мембранной желудочковой перегородки на животных и успешно прооперировали младенца с дефектом миокарда желудочковой перегородки в условиях неэкстракорпорального кровообращения. В 2002 году Yu Shiqiang и др. первыми сообщили о большом количестве случаев закрытия дефекта межжелудочковой перегородки с помощью небольшого трансторакального разреза без экстракорпорального кровообращения с использованием парашюта. В 2007 году Диаб и др. сообщили об использовании зонта Amplatzer для герметизации дефектов межпредсердной перегородки через правое предсердие. В том же году Ли Хунсинь также сообщил об опыте 100 случаев закрытия дефекта межпредсердной перегородки с помощью зонтичного устройства через небольшой правый передний грудной разрез.
Малый разрез грудной клетки для окклюзии дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) без наружного кровообращения
Дефект межпредсердной перегородки является одним из распространенных врожденных пороков сердца, составляя около 6-10% врожденных пороков сердца. Существуют первичные и вторичные дефекты перегородки, 84% из них составляют вторичные дефекты перегородки, а те, которые поддаются лечению путем вмешательства, — вторичные дефекты перегородки.
1. Показания к хирургической окклюзии КАН:
(1) возраст >1 года, вес >8 кг; (2) диаметр ASD 5 мм-34 мм; (3) расстояние от края дефекта до коронарного синуса, верхней и нижней полой вены и отверстия легочной вены >5 мм, расстояние до атриовентрикулярной косы >7 мм; (4) диаметр перегородки больше диаметра диска левого предсердия выбранного блокатора; (5) отсутствие других пороков сердца, требующих хирургического вмешательства. С развитием техники хирургической окклюзии возраст проведения процедуры может быть снижен до младенцев в возрасте до 1 года. Diab сообщил, что возраст младенцев с трансатриальной окклюзией дефектов межпредсердной перегородки варьировал от 2,2 до 3,4 месяцев, в среднем 2,9 ± 0,6 месяцев. Противопоказаниями к вмешательству на КАН являются: (1) КАН первичного отверстия и КАН венозного синуса; (2) пациенты с комбинированным эндокардитом и кровотечением; (3) тромбоз при установке блокатора и тромбоз на пути введения катетера; (4) тяжелая легочная гипертензия, приводящая к право-левым шунтам; (5) пациенты с другими тяжелыми нарушениями миокарда или заболеваниями сердечной оплетки.
2. Хирургические методы.
2.1 Руководство TEE: Процедура проводится под внутривенной комплексной анестезией с интубацией трахеи. Пациента укладывают в положение лежа с приподнятой на 30 градусов правой грудной клеткой и устанавливают пищеводный ультразвуковой зонд. На транспищеводной эхокардиографии (или УЗИ грудной стенки в субксифоидальном положении) наблюдают двухкамерный срез предсердий, апикальные четыре камеры и короткоосевой срез больших сосудов, измеряют размер длинного и поперечного диаметров дефекта и расстояние от верхней полой вены, нижней полой вены, верхушки левого предсердия и митрального кольца.
2.2 Выбор типа зонтичного блокатора: Двухдисковый зонтичный блокатор такой же, как и тот, который используется при внутреннем транскатетерном пути. Если форма АСД круглая или кольцевая, выберите максимальный диаметр АСД плюс 4 мм, если АСД овальная, выберите самый длинный диаметр АСД плюс ≥4 мм; если АСД — АСД с двумя отверстиями, выберите тип зонтичной части как сумму максимального диаметра АСД и расстояния между двумя отверстиями плюс 4 или 6 мм.
2.3 Установка блокатора: В четвертом межреберном промежутке правой передней стенки грудной клетки делается небольшой парастернальный разрез 2-2,5 см, и грудная клетка вводится в межреберье послойно, с «Н»-образным разрезом перикарда и подвешиванием с обеих сторон. Правое предсердие дважды загружается гепарином 1 мг/кг, а блокатор замачивается в гепаринизированном физрастворе на 1 мин. Проволока для переноса продевается через ножны и поворачивается для соединения с внутренней центральной нитью блокатора, а шов Пролен 2-0 берется и пришивается к центральному боковому зонту блокатора правого предсердия, чтобы провести провод через ножны для вывода наружу, и блокатор помещается в ножны. Правое предсердие разрезается и вводится нож. Под руководством ультразвукового пищеводного зонда нож вводится в левое предсердие через дефект предсердия, блокатор продвигается вперед, чтобы открыть блокирующий зонт со стороны левого предсердия, оттягивая зонт назад, чтобы закрыть дефект перегородки со стороны левого предсердия, и втягивая внешнюю оболочку, чтобы открыть блокирующий зонт со стороны правого предсердия и закрыть дефект перегородки. Блокатор был установлен нормально, без смещения при проведении теста на усиление оттягивания. На цветном УЗИ лево-правый шунт исчез, а митральное и трехстворчатое отверстия и правое отверстие легочной вены в верхней и нижней полой венах не были затронуты. Блокатор был освобожден путем вращения отсоединенного передаточного провода, а проводник был отрезан и извлечен после того, как эхокардиография подтвердила, что блокатор находится в нормальном положении. Оборка правого предсердия была перевязана без кровотечения. Гепарин не нейтрализовали, межреберное пространство было ушито. Грудная клетка была провентилирована интраоперационно, и грудная клетка была закрыта обычным способом без необходимости закрытого дренажа грудной клетки.
3. Преимущества хирургической неэкстракорпоральной циркуляции при окклюзии дефекта межпредсердной перегородки.
(1) Широкие хирургические показания, особенно для новорожденных и детей младшего возраста, без необходимости использования трубки бедренной артерии для доставки блокатора;
(2) Высокая безопасность, процедура выполняется хирургом, который знаком с анатомией сердца, и процедура может быть выполнена в операционной, так что в случае аварии ее можно восстановить непосредственно с помощью экстракорпорального кровообращения, тогда как медицинские вмешательства обычно выполняются в кабинете катетеризации ДСА и оперируются терапевтом.
(3) Избегайте экстракорпорального кровообращения, нет необходимости в разделении грудины и послеоперационной дренажной трубки;
(4) Небольшой разрез на груди и незаметные шрамы;
(5) Использование УЗИ пищевода или субксифоидального четырехкамерного обзора для герметизации дефекта межпредсердной перегородки может четко показать весь процесс герметизации без рентгеновского наведения, что позволяет избежать длительного рентгеновского излучения и приема контрастного вещества.
(6) Процесс блокирования интуитивно понятен и безопасен, при этом путь для проталкивания ножны короткий, и ножна устанавливается перпендикулярно дефекту межпредсердной перегородки в точном и быстром положении, тогда как катетерные вмешательства с устройством доставки, введенным из нижней полой вены в правое предсердие, требуют поворота для достижения дефекта межпредсердной перегородки, что может легко стимулировать правое предсердие и вызвать аритмию;
(7) Частота смещения блокатора низкая, так как блокатор более жесткий и создает большую силу втягивания, что позволяет ему плотнее прилегать к краю дефекта перегородки, и блокатор проверяется на смещение путем толкания и вытягивания вертикально вперед и назад.
(8) Время операции короткое, послеоперационное восстановление происходит быстрее, чем при обычной открытой грудной клетке, послеоперационное время без аппарата искусственной вентиляции легких короче, соответственно, сокращается продолжительность пребывания в больнице.
(9) Общая стоимость операции сопоставима со стоимостью экстракорпорального восстановления и дешевле медицинского интервенционного блокирования.
Основными осложнениями являются интраоперационное смещение части зонта, небольшое количество плеврального выпота и интраоперационные преходящие аритмии. Интраоперационное смещение парашюта можно лечить с помощью экстракорпорального кровообращения для удаления парашюта и устранения дефекта межпредсердной перегородки. Небольшие объемы плеврального выпота могут быть подвергнуты торакоцентезу или самостоятельно рассосаться.