Сюй Юань, Чжао Вэй СТС: R778.1+1 ID литературы: A ID статьи: 7237 Цай Янь, отделение офтальмологии, больница PLA 474 Аннотация: В статье представлен обзор литературы по темам возникновения и развития близорукости, эпидемиологического исследования близорукости, регрессии теории аккомодации, ранней и поздней близорукости, устойчивой работы вблизи и близорукости и экспериментального исследования дефокуса, что позволяет предположить, что возникновение и развитие близорукости может быть связано с различными факторами. и развитие близорукости могут быть связаны с целым рядом факторов. Мы также рассказали о различных попытках вмешательства в развитие близорукости, основанных на теории аккомодации, и остановились на некоторых взглядах в контексте клинической практики. Были предприняты попытки использования призм для изменения направления взгляда в сочетании с ортокератоскопией для контроля пациентов с прогрессирующей миопией. Здесь представлены наши теоретические изыскания и идеи в надежде на участие большего числа оптометристов. Ключевые слова: миопия; контроль; сферическая линза; призма Развитие миопии и ее оптическое вмешательство Сюй Юань, Чжао Вэй Из отделения офтальмологии, госпиталь Сицзин, Четвертый военно-медицинский университет 710032 Сиань, Китай. Военно-медицинский университет 710032 Сиань, провинция Шэньси, Китай Аннотация: В данном обзоре обобщены литературные данные о развитии близорукости, эпидемиологическом и оптическом вмешательстве. Близорукость, эпидемиологическое исследование близорукости, теория рекуррентной аккомодации, миопия с ранним началом (РНМ) и миопия с поздним началом (ПНМ), постоянная работа вблизи при близорукости, эксперимент по изучению близорукости. Было высказано предположение, что развитие близорукости может быть связано со многими факторами, обсуждены некоторые мнения, касающиеся клинической практики, основанной на попытках развития близорукости. Высказано предположение, что развитие близорукости может быть связано со многими факторами. Обсуждены некоторые мнения по поводу клинической практики, основанной на попытках вмешательства в развитие близорукости с помощью теории аккомодации. Предложен метод контроля развития близорукости, заключающийся в использовании призмы для изменения направления зрительной фиксации комбинированной сферической линзы. Ключевые слова: близорукость, контроль, сферическая линза, призма Близорукость — явление, идущее в ногу с человеческой цивилизацией, доставляет людям множество неудобств. Миопия — это результат адаптации человека к природе, и в некоторых аспектах миопия слабой степени не уступает ортопсии, например, в адаптации к длительной работе на близком расстоянии и удобстве использования ближнего глаза после пресбиопии. При стабильной близорукости ношение очков не является большой проблемой. Однако продолжающееся увеличение близорукости приводит к тому, что у многих людей, сами того не подозревая, развиваются осложнения. Число людей с пониженным зрением и слепотой, вызванной этими осложнениями, в Китае уступает только катаракте и глаукоме. По мере дальнейшего роста распространенности близорукости в Китае и старения этой группы близоруких людей число людей с постоянными нарушениями зрения, вызванными этими осложнениями, вероятно, резко возрастет и в перспективе превзойдет катаракту и глаукому в качестве убийцы зрения номер один. 1 Исследования, связанные с возникновением и развитием близорукости Гипотеза напряжения аккомодации, основанная в 1960-х годах, предполагает, что чрезмерная работа глаз вблизи во время ближнего зрения может вызвать утомление аккомодации, потерю гибкости цилиарной мышцы и ее недостаточное расслабление во время дальнего зрения, что приводит к псевдомиопии; и отмечает, что близорукость связана с временным смещением дальнего зрения к ближнему или с увеличением близорукости после длительного использования ближнего зрения[1] Ciuffreda et al[1] . (1998) обнаружили, что после 10 мин длительного использования ближнего глаза (эквивалентно нагрузке аккомодации 5D) миопия вызывает -0,35 D, которая постепенно исчезает через 1-2 мин и не наблюдается в ортокератологии.Vera-Diaz et al[2] (2002) сообщили, что временная миопия, вызванная 10 мин аккомодации 4D, превышает статическую миопию при прогрессирующей миопии и даже превышает ортопию. Ciuffreda et al[3] (2002) обнаружили, что непрерывное чтение в течение 4 ч вызывает тенденцию к временному переходу рефракции в близорукость также при миопии, но не при гиперметропии.Wolffsohn et al[4] (2003) обнаружили, что этот феномен более выражен у представителей желтой расы, среди которых преобладает близорукость. Этот феномен был более выражен в глазах с прогрессирующей миопией и миопией с поздним началом (LOM), чем в глазах со стационарной миопией и миопией с ранним началом (где генетические факторы могут быть более важными). Данное исследование является прямым доказательством того, что обусловливание может вызывать близорукость у человека, и позволяет предположить, что некоторые люди могут быть более чувствительны к обусловливающим нагрузкам, т.е. склонны к развитию близорукости. Итак, какими же именно характеристиками будут обладать эти люди? В центре внимания исследователей находятся люди с нормальным зрением, особенно те, кто сохранил нормальное зрение благодаря полученному образованию. За последние 30 лет в исследованиях близорукости предпочтение отдавалось экспериментальным исследованиям на животных, клиническим исследованиям не уделялось должного внимания, в определенной степени игнорировались различия между экспериментальными животными и людьми, а результаты, полученные в экспериментах на животных, использованные в клинике, не дали ожидаемых результатов. Функциональные исследования (например, временная близорукость, вызванная стойкой близорукостью, и т.д.), анализ оптических показателей, биохимические исследования и патологические исследования (включая ультраструктуру, иммуногистохимию, молекулярную патологию и другие средства) постепенно стали основным направлением исследований близорукости [5]. 2 Эпидемиологические исследования близорукости Эпидемиологические исследования подтвердили, что возникновение близорукости связано с работой вблизи. Более высокая распространенность близорукости ассоциируется с более высокими нагрузками на ближний глаз, и это явление сохраняется после корректировки семейного анамнеза [6,7]. В когортных исследованиях более высокая распространенность близорукости была обнаружена у лиц с более высоким уровнем образования, что может быть связано с более высокой нагрузкой на ближний глаз, а более высокая распространенность близорукости у лиц с более высоким уровнем дохода может быть обусловлена тем, что их доход связан с их образованием [8,9]. Разница в распространенности близорукости среди городских и сельских детей также может быть связана с более высокой нагрузкой на ближний глаз в городских районах [10]. Организация здравоохранения ООН провела перепись населения в Китае, Чили и Непале и обнаружила, что распространенность близорукости среди жителей одного из районов Пекина ежегодно увеличивается в возрасте от 5 до 15 лет, причем этот рост превышает аналогичный показатель в Чили и значительно больше, чем в Непале [11]. Двухлетнее наблюдение подтвердило, что эта тенденция сохраняется [12]. Распространенность близорукости в желтой азиатской популяции (Китай, Япония, Сингапур и др.) в последние годы увеличивается, и распространенность близорукости среди взрослого населения Японии и Сингапура превышает таковую в европейском и американском населении [8,9]. Напротив, распространенность близорукости в Европе и США остается относительно стабильной [13]. В настоящее время подавляющее большинство ученых признает, что развитие близорукости связано как с генетикой, так и с окружающей средой. При этом способ наследования в большинстве случаев рассматривается как полигенный, т.е. каждая группа генов действует минимально и кумулятивно. В последние годы в западных странах на основании близнецовых исследований или анализа семейной совокупности были рассчитаны более высокие генетические показатели близорукости, однако роль факторов окружающей среды все еще признается, особенно в восточных странах [14]. Работы XXI века в этой области в основном подтверждают явления, наблюдавшиеся в XX веке, и мало изучают новые и неизвестные факторы окружающей среды [5]. 3 Возвращение теории обусловливания Экспериментальные исследования на животных в XX веке подтвердили роль факторов окружающей среды в развитии близорукости, сделали акцент на изменениях, вызывающих близорукость, в которых доминируют сигналы сетчатки, и открыли множество биохимических веществ, влияющих на развитие близорукости, что дало мощный толчок к изучению патогенеза близорукости. Однако при применении полученных результатов в клинической практике исследователи недостаточно учитывали видовые различия между человеком и экспериментальными животными (особенно различия между цыплятами и млекопитающими) и возрастные различия (большинство экспериментальных животных — ювенильные, в то время как возраст высокой заболеваемости близорукостью у человека — подростковый); недостаточно понимали различия между двумя принципиально разными видами близорукости (миопия лишения формы встречается у человека крайне редко и только в отдельных случаях при высокой блефаропластике в раннем детстве и у лиц с рефракционной средней мутности; в подавляющем большинстве случаев миопия человека ближе к дефокусной миопии), также привело к некоторым заблуждениям. В прошлом при изучении механизма развития близорукости было замечено, что после перерезания зрительного нерва, разрушения ядра Эдингера-Вестфаля, перерезания цилиарного и хороидального нервов у цыплят может возникнуть зрительная депривационная близорукость, что отрицает роль модуляции в развитии близорукости. Однако на самом деле ① большинство случаев близорукости у человека — это дефокусная близорукость. Перерезание зрительного нерва у экспериментальных животных оказывает тормозящее действие на дефокусную миопию, что свидетельствует о важности центра в развитии миопии. Тот факт, что после разрушения ядра Эдингера-Вестфаля у экспериментальных животных все еще возникает близорукость, говорит лишь о том, что аккомодация не является единственным механизмом развития близорукости, но это не означает, что аккомодация не играет роли в развитии близорукости в нормальных условиях. После отсечения цилиарного и хороидального нервов миопия у цыплят все еще могла возникать, но миопическая рефракция была значительно снижена, что говорит о том, что эфферентные нервы все еще играют роль в развитии миопии [14]. Недавно полученные на экспериментальных животных данные о том, что аккомодация играет определенную роль в изменениях рефракции, вызываемых двумя зрительными плоскостями [15], и обнаружение в клинических исследованиях [2,3] преходящей миопии, вызванной стойкой близорукостью, вновь привлекли внимание исследователей к механизмам аккомодации. 4 Ранняя начальная миопия и ЛОМ Современная система классификации миопии основана на возрастной частоте миопии и возрасте ее начала. Ранняя миопия — наиболее распространенный тип миопии, которая начинается в возрасте от 6 до 15 лет, и после ее возникновения миопия продолжает увеличиваться и стабилизируется только ближе к 20 годам. Возникновение миопии после 17 лет называется ЛОМ, и в большинстве случаев этот тип миопии прогрессирует не так быстро, а изменения средней миопии не так выражены, как при ранней миопии. Различие между миопией раннего возраста и ЛОМ основано на том, что развитие миопии у детей, как правило, прекращается в возрасте 16-17 лет, когда общее развитие организма практически останавливается. 5 Постоянная работа вблизи и близорукость Существует два типа близорукости, вызванной постоянной работой вблизи: временная близорукость и постоянная близорукость. Временная близорукость — это когда дальняя точка временно перемещается ближе, что приводит к рефракционному состоянию, напоминающему близорукость, тогда как при исследовании паралича цилиарной мышцы выясняется, что истинное рефракционное состояние — это гиперметропия или дальнозоркость. Многие исследования постоянной близорукости показали сильную связь с работой вблизи, и Zadnik et al [16] предположили, что наилучшая модель для прогнозирования рефракционной ошибки должна учитывать не только историю рефракционных ошибок родителей, но и работу самого ребенка вблизи. Кроме того, большой интерес представляет изучение близорукости студентов колледжей и тех, кто работает вблизи, так как подобные исследования показывают, что большое количество работы вблизи напрямую связано с развитием близорукости у взрослых. Поскольку развитие близорукости в ЛОМ тесно связано с ближней визуальной средой, исследования людей с близорукостью, вызванной работой вблизи, могут дать возможность изучить глазные компоненты и окуломоторные механизмы, способствующие развитию близорукости. Поскольку работа вблизи включает в себя усиленную аккомодацию и вергенцию, важно изучить роль аккомодации и вергенции, а также всей окуломоторной системы в развитии близорукости. Аккомодация и вергенция являются основополагающими элементами в механизме работы глазодвигательной системы вблизи, и оба они в совокупности обеспечивают монокулярную четкость в бинокулярном состоянии. На основе новаторских исследований Вестхаймера в теории управления с обратной связью были созданы модели, описывающие статические и динамические реакции систем аккомодации и вергенции. Существенной особенностью всех моделей является то, что модуляция, инициируемая нечеткой визуализацией, и конвергенция, инициируемая щедрым открыванием, управляются двумя контурами отрицательной обратной связи, а взаимодействие между ними представлено двумя пересечениями управляющего выхода обратной связи. Таким образом, управление модуляцией вызывает реакцию конвергенции (модулированная конвергенция или AC) и, наоборот, управление конвергенцией вызывает реакцию модуляции (конвергентная подстройка или CA). Получение AC или CA представлено в виде AC/A или CA/C, соответственно. Модуляционная система или система вергенции могут быть разделены путем размыкания контура обратной связи, например, прикрытие взгляда размыкает контур обратной связи вергенции, или использование зрачка с булавочной головкой размыкает контур обратной связи модуляции. Контроль регуляторной конвергенции (ACG) можно оценить по величине функции стимул/реакция регуляции в состоянии разомкнутой конвергенции, а контроль системы конвергенции (VCG) — по кривой омывания взора в состоянии разомкнутой регуляции; при этом регуляция и конвергенция, измеренные в темноте, являются физиологическим состоянием покоя. Временная близорукость, связанная с работой вблизи, рассматривается как временное смещение дальней точки после длительной работы вблизи. Этот вид близорукости считается первой стадией аномалии рефракции. В отличие от истинной близорукости, псевдомиопия — это временная форма близорукости, при которой дальняя точка продолжает смещаться ближе, и при обследовании без паралича цилиарной мышцы псевдомиопия является миопической рефракционной ошибкой. Однако псевдомиопия обратима, поскольку при обследовании после паралича цилиарной мышцы рефракция при псевдомиопии становится ортоптической, что позволяет предположить, что временная близорукость обусловлена либо спазмом аккомодации, либо спазмом цилиарной мышцы. Преходящая близорукость, вызванная работой вблизи, широко изучалась в лаборатории. После подтверждения темного фокуса как признака покоя аккомодации в 1960-1970 гг. был предложен предварительный подход к предположению об окуломоторном/окулярном компоненте: человек с слишком далеким темным фокусом (низкая рефракция) будет прилагать больше окуломоторных усилий для фокусировки на миопической мишени во время работы вблизи, чем человек с близким темным фокусом. Однако в аналогичных исследованиях были получены разные результаты: в одних случаях было установлено, что темновой фокус ЛОМ значительно дальше, чем у ортокератологического глаза, а в других — что существенной разницы между этими двумя показателями нет [17]. В их исследовании значения темного фокуса были одинаковыми в группах ортоптиков и ЛОМ, и результат представляется следующим: хотя темной фокус у данного человека относительно стабилен, работа вблизи вызывает смещение темного фокуса внутрь, которое продолжается в течение некоторого времени вплоть до момента прекращения работы вблизи, и такое смещение называется аккомодационной адаптацией или аккомодационным лагом. Поскольку аккомодационный гистерезис относится к устойчивому повышению тонуса цилиарной мышцы в течение длительного времени, можно предположить, что этот гистерезис связан с запуском близорукости при работе вблизи [17,18]. Однако исследования аккомодационной адаптации между рефракционными группами дали разные результаты. Сообщалось, что группа ЛОМ демонстрирует более высокую аккомодационную адаптацию, чем другие типы рефракционных групп, однако в других исследованиях не было обнаружено различий между группой ортокератологии и группой ЛОМ. Хотя все эти исследования были направлены на выявление различий в темном фокусе между рефракционными группами, поскольку они были перекрестными или ретроспективными, невозможно определить, были ли различия в темном фокусе, наблюдавшиеся у этих испытуемых, причиной возникновения миопии или следствием миопии [19-21]. Та же проблема, описанная выше, существует и при сравнении различий в окуломоторных параметрах между рефракционными группами, приведенном в следующих параграфах, где Jiang провел продольное исследование и обнаружил, что значения темного фокуса были ниже в ЛОМ, чем в ортокератологии. Однако этот низкий темновой фокус изменялся, когда близорукость прогрессировала до постоянной миопии. Напротив, ортокератологические люди и с высокими значениями темного фокуса подвергались риску развития близорукости. Очевидно, что дальний темновой фокус свидетельствует о спазме аккомодации или гистерезисе и может привести к развитию близорукости [22]. McBrien и Millodot регистрировали процесс регрессии темного фокуса после длительной работы вблизи в группах ортокератологов и ЛОМ, при этом они не смогли определить скорость регрессии в группе ортокератологов, поскольку у этих испытуемых после работы вблизи темный фокус практически не изменился, тогда как в группе ЛОМ наблюдалось значительное смещение темного фокуса ближе к темному фокусу после работы вблизи, а в течение 15 мин после окончания работы вблизи не наблюдалось значительного процесса регрессии темного фокуса [ 19,20].Розенфилд и Гилмартин не обнаружили существенной разницы между группой ортокератологов и группой ЛОМ после относительно коротких периодов (15, 30 и 45 с) внимания к прицелу вблизи (3D) [23,24], однако Гилмартин и Буллимор сообщили, что скорость регрессии темного фокуса в группе ЛОМ после 20 мин внимания к тому же прицелу вблизи была была значительно ниже, чем в ортоптической группе, и эта разница была еще более выраженной, если стандарт зрения вблизи был увеличен до 5 D. Strang et al. также показали, что регрессия темного фокуса в группе ЛОМ после адаптации происходила медленнее [26]. В заключение следует отметить, что все эти исследования свидетельствуют о том, что постоянная времени регрессии темного фокуса после адаптации к аккомодации в группе ЛОМ больше, чем в ортоптической группе при длительной работе вблизи или при необходимости высокой аккомодации. Возможно, что вагальное торможение цилиарной мышцы в группе ЛОМ слабее, чем в группе ортоптиков. Если бы это явление существовало до возникновения близорукости, то оно могло бы стать предвестником возникновения задержки адаптации в условиях работы вблизи [27]. 6 Экспериментальные исследования дефокуса McFadden et al. давали морским свинкам носить вогнутые линзы в течение 6 недель, после чего они смогли добиться относительно значительного изменения длины оси глаза [28]. Ouyang Zhaohu et al. также наблюдали, что морские свинки демонстрировали различные изменения осевой длины и рефракционной ошибки в разное время при использовании выпуклых и вогнутых линз разной силы [29,30]. 7 Попытки вмешательства в развитие близорукости на основе теории коррекции На основе теории коррекции многие ученые в стране и за рубежом предприняли многочисленные попытки рассмотреть влияние коррекции на развитие близорукости. 7.1 Прогрессивные мультифокальные линзы (PAL) Leung JT, Brown B (отчет опубликован в 1999 г.) провели 2-летнее исследование в Гонконге на небольшой выборке (N = 168) с использованием прогрессивных мультифокальных линз в попытке улучшить четкость изображения на сетчатке (поскольку прогрессивные мультифокальные линзы обеспечивают четкое зрение в дальней, промежуточной и ближней областях непрерывным образом). В результате исследования у китайских детей, носящих прогрессивные линзы в течение 2 лет, миопическая прогрессия и увеличение глазной оси были значительно меньше, чем у детей, носящих монофокальные линзы. Для эксперимента были отобраны дети в возрасте от 9 до 12 лет, рандомизированы на группы и наблюдались каждые полгода. Считалось, что прогрессивные линзы уменьшают прогрессирование миопии [31]. В 1998 г. под руководством Национального института глаза США совместно с Колледжем оптометрии Новой Англии, Колледжем оптометрии Хьюстонского университета и еще четырьмя высшими учебными заведениями рандомизированным двойным слепым методом было проведено исследование прогрессивных линз для контроля близорукости у почти 400 детей с миопией в США, которая контролировалась однооптическими линзами [32,33]. В тот же период в медицинском колледже Вэньчжоу и в больницах Beijing Tongren Hospital и Shanghai Wugong Hospital в Китае с использованием аналогичного экспериментального дизайна было проведено исследование 300 китайских близоруких детей с применением прогрессивных линз для контроля близорукости. Был получен аналогичный вывод о том, что прогрессивные линзы могут смягчить прогрессирование близорукости. Для PAL, используемых для контроля близорукости у подростков, различные производители на современном рынке применяют фиксированную нижнюю плюсовую степень (ADD), в основном +1,50 D. В зарубежных исследованиях использовались различные ADD, но результаты в основном находятся в диапазоне 1,50-2,00 D, который считается более научным. Контроль прогрессирования миопии с помощью PAL остается спорным, поскольку в разных странах и регионах получены противоречивые результаты. В некоторых регионах исследователи обнаружили, что применение PAL у прогрессирующих миопий с внутренней косой миопией может задержать некоторое прогрессирование миопии [34], а для большинства случаев общей подростковой миопии это не дает большого эффекта. PAL в основном оптически изменяет аккомодацию и изменяет параметры движения глаза, такие как вергенция, поэтому ее применение ограничено, а некоторые ученые даже предполагают, что PAL может негативно влиять на развитие зрения, например стереопсиса у детей. 7.2 Миопические регрессивные линзы Один из видов миопических регрессивных линз, опробованный в Китае одновременно с прогрессивными мультифокальными линзами для студентов, учитывая влияние конвергенции на аккомодацию, добавил к терапии ближнего зрения призмы, обращенные вниз, и получил недавнее улучшение остроты зрения [35,36]. В попытке заставить пациентов отказаться от очков были разработаны различные средства для регрессии миопии, но этого не произошло, и недавнее улучшение остроты зрения было быстро сведено на нет последующим развитием миопии, что не позволило осуществить регрессию миопии. Доказано, что без четкого зрения вдаль невозможно контролировать близорукость. Могут ли такие регрессивные линзы для контроля близорукости изменить ситуацию? Поскольку невозможно обеспечить четкое зрение без учета астигматизма каждой пары очков и поскольку причины развития близорукости различны, не усугубит ли отказ от использования миопического пациента с внешней окклюзией эффект внешней окклюзии и не вызовет ли более быстрого развития близорукости после длительного использования трикордера с базисным фазисом, о чем пока не сообщалось в длительных наблюдениях. 7.3 ПРИМЕНЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ЛИНЗ Руководствуясь изложенной выше теорией аккомодации, предполагалось, что в популяции людей, имеющих образование выше бакалавра и сохраняющих нормальное зрение, могут быть обнаружены общие черты. После исследования различных рефракционных параметров у более чем 100 таких людей с нормальным зрением и сравнения их с большим количеством пациентов с миопией [37] не было обнаружено существенных различий, кроме известных различий в ошибках рефракции и степени внешней косоглазия, поэтому могут потребоваться данные из более крупных выборок. В большом количестве исследований миопии было замечено, что у многих прогрессирующих близоруких наблюдаются симптомы утомления различной степени выраженности, большинство из них проявляется после длительного чтения, и для каждого симптома утомления можно найти несколько очевидных триггеров. Так может ли устранение этих триггеров сыграть определенную роль в ограничении прогрессирования близорукости? Случайно мы добавили призмы 5Δ с нижней оправой к оригинальным очкам для чтения +1,50DS для пациента, который не смог найти конкретную причину зрительного утомления, и симптомы зрительного утомления были сняты. Под влиянием этого феномена было разработано дополнительное зеркало для улучшения симптомов утомления при чтении, и были получены удовлетворительные результаты. В ходе наблюдений было обнаружено [38], что эта дополнительная линза для чтения также принесла некоторое облегчение некоторым пациентам с прогрессирующей близорукостью. Еще в 1960-х годах были проведены исследования, в которых высказывалось предположение, что уменьшение близорукости или увеличение дальнозоркости при чтении вблизи может эффективно предотвратить возникновение близорукости или замедлить ее прогрессирование, однако информация, полученная в ходе прошлых исследований, имеет некоторые недостатки, такие как разумный дизайн контрольной группы, достаточное количество продольных наблюдений, стандартизация и единообразие тестовых инструментов или стандартизация тестовых инструментов и т.д. Нет убедительных данных, подтверждающих, что этот метод может предотвратить возникновение или замедлить прогрессирование близорукости. Однако, поскольку он может ослабить регулировку чтения вблизи, основываясь на «теории регулировки» возникновения и развития близорукости, он представляет ценность для дальнейших исследований. После проведенных поисков нам пока не удалось обнаружить попыток контролировать прогрессирование близорукости с помощью призмы, направленной вниз. В нормальных условиях бинокулярная аккомодация увеличивается по мере того, как точка взгляда перемещается из дали вблизи и оба глаза поворачиваются внутрь. Правильная конвергенция является необходимым условием для поддержания нормальной зрительной функции обоих глаз. Люди с избыточной конвергенцией часто испытывают дискомфорт в глазах и головные боли после непродолжительного чтения, а также периодическое затуманивание или двоение в глазах при работе вблизи. При чрезмерной конвергенции оккультизм вдаль практически отсутствует, но при взгляде вблизи возникает внутренний оккультизм, при этом отношение AC/A увеличивается (обычно более 6Δ). Очки Reading Plus (+1,50 дптр) могут кардинально изменить конвергенцию и облегчить симптомы, вызванные гиперметропией конвергенции. При этом было установлено, что прогрессирование миопии значительно уменьшается при использовании этой добавки, т.е. она наиболее эффективна в случае внутренней эзотропии. Для большинства близоруких с внешней анизометропией применение назальной призмы с базовой линзой +1,50 DS не только сняло симптомы утомления, которым подвержены близорукие глаза после длительного чтения, но и уменьшило прогрессирование близорукости, а у некоторых пациентов повысило остроту зрения невооруженным глазом. Однако при длительном применении этого средства желаемых результатов не наблюдалось. Напротив, у некоторых пациентов после отказа от его применения даже наблюдалось ускоренное прогрессирование близорукости. Что касается пациентов, у которых клинически не было выявлено явных аномалий положения глаз, но при этом наблюдалось резкое прогрессирование близорукости, то при наблюдении за их привычками чтения выяснилось, что взгляд некоторых пациентов не был чрезмерно опущен, а наоборот, по просьбе родителей и учителей они сидели в прямой позе, но с чрезмерно опущенными глазами. Как показано на рис. 1: Рис. 1 Поворот глазных яблок вниз при чтении При длительном чтении в такой позе возрастает вероятность зрительного утомления. Были проанализированы следующие факторы: во-первых, роль нижних век. При взгляде вниз нижняя часть роговицы деформируется из-за давления нижнего века на роговицу, что увеличивает преломляющую силу в этой области. При аберрациях это может проявляться в виде аберраций высшего порядка, вогнутых сверху и выпуклых снизу. Во-вторых, аккомодация может быть усилена за счет влияния нижней прямой мышцы, а также внутренней прямой мышцы обоих глаз. Когда оба глаза смотрят вниз, аккомодация усиливается за счет постоянной импульсации двусторонней нижней прямой мышцы, которая привычно усиливает действие внутренней прямой мышцы, импульс которой совпадает с импульсом аккомодации. В-третьих, возникновение комы после отклонения направления взгляда от оптической оси. Это опять же влияет на качество зрения как аберрация более высокого порядка и вызывает утомление. В обычных условиях оптометрия измеряет преломляющую способность только при прямом горизонтальном зрении, в то время как взгляд снизу может влиять на преломляющую способность человеческого глаза по вышеуказанным причинам. Для того чтобы эти пациенты могли читать без чрезмерного опускания головы (опускание, хотя и способствует улучшению направления взгляда, но уменьшает расстояние чтения) и без изменения рефракционного состояния за счет поднятия головы для взгляда вниз, мы попробовали использовать для этой цели призму с направленным вниз основанием. Как показано на рис. 2: Рис. 2 Роль призм Избыточное вращение глаза вниз уменьшается, если к зеркалу для чтения прикрепить призму для помощи при взгляде вниз. Такая дополнительная линза для чтения, состоящая из ортоглобусной линзы с обращенной вниз призмой, обеспечивает некоторое облегчение симптомов утомления при чтении и, таким образом, служит для контроля прогрессирования у этих пациентов, не имеющих значительных глазных позиционных аномалий и страдающих прогрессирующей близорукостью. Можно ли использовать этот метод для большинства пациентов с прогрессирующей миопией, у которых имеется оккультное внешнее косоглазие? Теоретически этот метод не изменяет бинокулярную аккомодацию и дисперсию при постоянном использовании и, конечно, не рецидивирует после отказа от него, поэтому его стоит попробовать. 8 Резюме Оптический механизм миопии хорошо изучен, но ее этиология, естественная история и оптимальная профилактика еще не до конца понятны. Механизмы развития близорукости еще более усложняются в связи с новым признанием факторов, влияющих на ее развитие, и вовлечением таких факторов, как параметры движения глаз и оккультное косоглазие. В связи со сложностью причин возникновения близорукости и множеством факторов, провоцирующих ее прогрессирование, невозможно решить все проблемы одним методом, а показания к применению каждого метода должны быть подтверждены большим количеством практик. В своей клинической практике мы опробовали различные методы на пациентах с разной степенью прогрессирования миопии и получили предварительные результаты, но нам еще необходимо большое количество контролируемых наблюдений и лонгитюдных исследований. Здесь представлены наши теоретические исследования и идеи в надежде на то, что большее число оптометристов примет участие в поиске оптимального решения для контроля миопии в большом количестве практик. Ссылки [1] Ciuffreda KJ, Wallis DM. Myopes show increased susceptibility to nearwork aftereffects [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1998;39(10):1797-1803. [2] Vera-Diaz FA, Strang NC, Winn B. Nearwork induced transient myopia during myopia progression[J]. . Curr Eye Res 2002;24(4):289-295. [3] Ciuffreda KJ, Lee M. Differential refractive susceptibility to sustained nearwork [J]. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22(5):372-379. [4] Wolffsohn JS, Gilmartin B, Li RW, et al. Nearwork-induced transient myopia in preadolescent Hong Kong Chinese [J]. Chinese [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2003;44(5):2284-2289. [5] Hu Xuan-Ning. Progress in the etiology and pathogenesis of myopia, 2004. [6] Saw SM, Zhang MZ, Hong RZ, Fu ZF, Pang MH, Tan DT. Near-work activity, night-lights, and myopia in the Singapore-China study [J]. . Arch Ophthalmol 2002;120(5):620-627. [7] Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Jones LA, Zadnik K. Parental myopia, near work, school achievement, and children «s refractive error и ошибки рефракции у детей[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002;43(12):3633-3640. [8] Wong TY, Foster PJ, Hee J, et al. Prevalence and risk factors for refractive errors in adult Chinese in Singapore[J]. в Сингапуре [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(9):2486-2494. [9] Shimizu N, Nomura H, Ando F, Niino N, Miyake Y, Shimokata H. Refractive errors and factors связанные с близорукостью у взрослого населения Японии[J]. Jpn J Ophthalmol 2003;47(1):6-12. [10] Zhang MZ Fu ZF et al. Взаимосвязь между использованием ближнего зрения и миопией у городских и сельских детей в Сямыне[J]. Journal of Optometry 2002:4. [11] Zhao J, Pan X, Sui R, Munoz SR, Sperduto RD, Ellwein LB. Refractive Error Study in Children: results from Shunyi District, China [J]. Am J Ophthalmol 2000;129(4):427-435. [12] Zhao J, Mao J, Luo R, Li F, Munoz SR, Ellwein LB. The progression of refractive error in school-age children. Район Шуньи, Китай[J]. Am J Ophthalmol 2002;134(5):735-743. [13] Mutti DO, Zadnik K. Возрастное снижение распространенности близорукости: продольное изменение или эффект когорты? [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(8):2103-2107. [14] Hammond CJ, Snieder H, Gilbert CE, Spector TD. Genes and environment in refractive error: the twin eye study [J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42(6):1232-1236. [15] Wildsoet CF, Schmid KL. Emmetropization in chicks uses optical vergence and relative distance для декодирования дефокуса[J]. Vision Res 2001;41(24):3197-3204. [16] Rah MJ, Mitchell GL, Mutti DO, Zadnik K. Levels of agreement between parents» and children «s reports of near work [J]. Ophthalmic Epidemiol 2002;9(3):191-203. [17] Gilmartin B. Myopia: precedents for research in the twenty-first century [J]. Clin Experiment Ophthalmol 2004;32(3):305-324. [18] Bullimore MA, Reuter KS, Jones LA, Mitchell GL, Zoz J, Rah MJ. The Study of Progression of Adult Nearsightedness (SPAN). Nearsightedness (SPAN): дизайн и исходные характеристики[J]. Optom Vis Sci 2006;83(8):594-604. [19] McBrien NA, Gentle A, Cottriall C. Optical correction of induced axial myopia in the tree shrew: implications for emmetropization [J]. эмметропизации[J]. Optom Vis Sci 1999;76(6):419-427. [20] Adler D, Millodot M. Возможное влияние недокоррекции на прогрессирование миопии у детей [J]. Clin Exp Optom 2006;89(5):315-321. [21] Woung LC, Lue YF, Shih YF. Аккомодация и зрачковый ответ при ранней близорукости у школьников [J]. . Optom Vis Sci 1998;75(8):611-616. [22] Jiang BC, White JM. Влияние аккомодационной адаптации на статическую и динамическую аккомодацию при эмметропии и поздней близорукости[J]. Optom Vis Sci 1999;76(5):295-302. [23] Rosenfield M, Carrel MF. Effect of near-vision addition lenses on the accuracy of the accommodative response [J]. . Оптометрия 2001;72(1):19-24. [24] Gilmartin B. Myopia: pathways to therapy [J]. Optom Vis Sci 2004;81(1):1-3. [25] Bullimore MA, Zadnik K. Consistency between visual acuity scores obtained at different test distances [J]. Arch Ophthalmol 2004;122(11):1729-1731; author reply 1731-1722. [26] Strang NC, Winn B, Bradley A. The role of neural and optical factors in limiting Роль нейронных и оптических факторов в ограничении зрительного разрешения при близорукости[J]. Vision Res 1998;38(11):1713-1721. [27] Jiang BC. Окуломоторные параметры при временной и постоянной близорукости, вызванной работой вблизи (часть I)[J]. Journal of Ophthalmology 1999:2. [28] McFadden SA, Howlett MH, Mertz JR. Retinoic acid signals the direction of ocular elongation in the guinea pig eye [J]. Vision Res 2004;44(7):643-653. [29] Ouyang Chaohu Hu WZ et al. Влияние вогнутых линз на рост и рефракционное развитие глаза морской свинки[J]. Ophthalmology Research 2002:3. [30] Cui Dongmei, Gao Yan, Wu Kaili, Huang Qiang Zeng. Влияние линз на ошибку рефракции и осевое развитие глаза морской свинки[J]. Journal of Shandong University: Medical Edition 2006:3. [31] Leung JT, Brown B. Progression of myopia in Hong Kong Chinese schoolchildren is slowed by wearing progressive lenses [J]. Optom Vis Sci 1999;76(6):346-354. [32] Hung GK, Ciuffreda KJ. Quantitative analysis of the effect of near lens addition on accommodation and миопигенеза [J]. Curr Eye Res 2000;20(4):293-312. [33] Gwiazda JE, Hyman L, Norton TT, et al. Аккомодация и сопутствующие факторы риска, связанные с прогрессированием близорукости и их взаимодействие с лечением у детей, участвовавших в программе COMET[J]. Invest Ophthalmol Vis Sci 2004;45(7):2143-2151. [34] Zhang H Gong. Влияние прогрессивных мультифокальных линз на развитие близорукости у подростков[J]. Chinese Journal of Practical Ophthalmology 2005:2. [35] Li Xujuan Zhang Jinsong Zhang. Можно ли предотвратить возникновение и развитие близорукости? —Отчет о клиническом применении линз для регрессии миопии[J]. Journal of Ocular Trauma and Occupational Ophthalmology 2008:4. [36] Yang QX Zhang XH Li J. Tang Y. Chang Q. Zhu. Клинические наблюдения за применением миопических регрессивных линз для контроля развития близорукости у подростков[J]. International Journal of Ophthalmology 2008:2. [37] Xu Yuan, Zhao Wei, Hui Yannian, Tian Yanming, Zhou Fanghong, Gao. Эксцентриситет роговицы и связанные с ним параметры в 393 случаях близорукости[J]. Journal of the Fourth Military Medical University 2003:2. [38] Xu Yuan. Способ и устройство для контроля увеличения близорукости с помощью дополнительных линз для близи. Патентное уведомление Государственного ведомства интеллектуальной собственности Китайской Народной Республики, 2006.