1. Что такое нейропатическая боль?
Международная ассоциация по изучению боли (IASP) в 1994 году определила нейропатическую боль как «боль, которая начинается или возникает в результате травмы или нарушения функционирования периферической или центральной нервной системы». боль». Травма определяется как микроскопически или макроскопически идентифицируемое повреждение, непосредственно связанное с нервной системой, в отличие от травм кожи, мышц, мягких тканей и висцеральных повреждений. Заболевания — это специфические нарушения нервной системы, такие как аутоиммунные заболевания, воспаление, патологические состояния системы вторых мессенджеров или ионных каналов. Повреждения, ограниченные соматосенсорной системой, можно отличить от других видов повреждений нервной системы, таких как спастичность, ригидность и миалгия, вызванные повреждением двигательной системы.
Мигрень и кластерная головная боль имеют нейрососудистое происхождение.
Клинические проявления головной боли.
Кластерная головная боль: локализуется односторонне в орбите, ощущается глубоко в глазу и вокруг него, обычно интенсивная и непульсирующая, часто отдает в лоб, височную область и щеки, редко в ухо, затылочную область и шею. Эта головная боль обычно повторяется через 1-2 часа после начала сна или несколько раз в течение 24 часов, без ауры или рвоты. Приступы происходят в одно и то же время каждый день, и такая картина может продолжаться 6-12 недель, а затем месяцы или даже годы без приступов (отсюда термин «кластер»). Сопутствующими симптомами являются заложенность носа, насморк, заложенность конъюнктивы, слезотечение, узкие зрачки и покрасневшие щеки, продолжительностью в среднем 45 минут (от 15 до 180 минут).
Мигрень Головная боль начинается как тупая боль в надглазничной, ретроорбитальной или фронтотемпоральной области с одной стороны, которая нарастает по интенсивности до пульсирующего характера, а затем сохраняется как резкая, фиксированная боль, распространяющаяся на всю половину головы и даже верхнюю часть шеи. Если ее не лечить, она обычно продолжается в течение 72 часов. Пациент бледен, часто с тошнотой и рвотой, головная боль обычно продолжается весь день и часто прекращается во сне. Головной боли часто предшествуют продромальные симптомы, она в основном двусторонняя, обычно начинается в подростковом возрасте и часто имеет семейный анамнез. У некоторых пациентов имеется аура приступа, а у некоторых — запах, который провоцирует приступ боли.
Медицинские исследования
Анализы крови, мочи, электролитов и спинномозговой жидкости для исключения органической патологии. КТ или МРТ черепа важны для дифференциальной диагностики.
Опасности: Головные боли серьезно нарушают нормальную жизнь и работу человека. Хотя с возрастом частота случаев мигрени может снижаться, исследования в зарубежных источниках показали, что приступы обоих типов головной боли связаны с внутричерепной вегетативной дисфункцией, а некоторые исследования показали, что страдающие мигренью склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям, поэтому агрессивное лечение головной боли необходимо.
Лечение боли
Многие страдающие головной болью принимают обезболивающие средства в легких случаях и становятся нетрудоспособными в тяжелых случаях. Общее лечение — это в основном пероральные препараты, которые стоят дорого, или акупунктура и массаж.
Поскольку кластерные головные боли имеют нейрососудистое происхождение, современная медицина считает, что они связаны с дисфункцией самого большого вегетативного ганглия в черепе, и отделение боли предлагает специальное лечение: минимально инвазивную нейроинтервенционную анальгезию. На сегодняшний день нам удалось избавить многих пациентов от кошмара головной боли с помощью этого метода, с немедленным результатом и очень удовлетворительными результатами при длительном наблюдении.
Причины нейропатической боли многочисленны и включают физическую механическую травму, метаболические или трофические неврологические изменения, вирусные инфекции, нейротоксичность лекарств или радиотерапии, ишемическое повреждение нервов, дисфункцию нейротрансмиттеров и некоторые невирусные заболевания. Сообщается, что около 1/5 онкологических больных имеют нейропатическую боль, чаще всего боль после радиотерапии или боль вследствие периферической нейропатии после химиотерапии, боль после сдавливания нервов, а также боль, возникающую в сочетании с опоясывающим герпесом, комплексным региональным синдромом и т.д. У пациентов с онкологическими заболеваниями с внезапно возникающей болью примерно у 1/4 пациентов имеется нейропатический компонент боли.
2. Диагностика нейропатической боли
Единых диагностических критериев нейропатической боли не существует. В совокупности диагностические элементы не более чем: (i) четкая история травмы нерва и патологических изменений; (ii) характер боли проявляется как жгучая боль, боль от удара электрическим током, колющая боль, излучающая боль и т.д., и может включать спонтанную боль, повышенную чувствительность к боли или сенсорные аномалии; (iii) функциональный дефицит проявляется как сенсорный или двигательный дефицит после травмы нерва, при этом вся боль возникает в пределах иннервируемой области поврежденного нерва или проводящего пути, или могут присутствовать вегетативные симптомы; (iv) лишь частичная чувствительность к обычному анальгетическому лечению, в то время как противосудорожные и антидепрессивные препараты более эффективны.
История травмы нерва предполагает возможность нейропатической боли и должна быть тщательно проанализирована на предмет ее причины. Характер боли также является важным диагностическим признаком. Наличие спонтанной боли после заживления первичной травмы говорит о том, что боль обычно обусловлена не импульсами от поврежденных рецепторов, а аномальным возбуждением нервной системы (центральная сенсибилизация). Повышенная чувствительность к боли, при которой слабые травмирующие стимулы приводят к сильной боли, также известная как гипореактивность боли, и аномальная чувствительность (боль), при которой в остальном комфортные стимулы, такие как легкое прикосновение или стимуляция теплой водой, также приводят к боли, являются важными симптомами, подтверждающими диагноз.
При физическом сенсорном исследовании нервов следует попросить пациента очертить области распространения боли, чтобы выявить болезненные участки дермы или схемы распределения периферических нервов. Следует отметить, что тестирование ватным тампоном или тонкой иглой более чувствительно, чем тестирование пальцем, и что изменения ноцицепции или восприятие температуры более чувствительны, чем восприятие положения и вибрации. Нейропатическая боль — парадоксальное явление после травмы нерва. В норме разрыв нерва должен приводить к онемению и потере чувствительности, но затем возникает боль, вызываемая при обычной нагрузке или при глубокой пальпации, и повышенная чувствительность к боли в денервированном участке.
Дополнительные исследования включают электромиографию и тесты нервной проводимости, визуализацию, пункционную биопсию кожи, количественное сенсорное соматическое тестирование (QST), в дополнение к разнообразным доступным опросникам для диагностики нейропатической боли.
3. Лечение нейропатической боли
Лечение нейропатической боли является неопределенным из-за ее сложной этиологии. Выбор препарата обычно основывается на показателях NNT/NNH, где NNT означает количество пациентов, которым требуется 50% уменьшение боли в одном случае, а NNH — общее количество процедур с одним серьезным, требующим лечения побочным эффектом. Эффективность и побочные эффекты также должны быть проанализированы для конкретных пациентов. Препаратами первой линии являются антидепрессанты (трициклические и НПВП), противосудорожные средства (габапентин и прегабалин), а при повреждении периферических нервов — топические 5%; лидокаиновые пластыри или пластыри с лидокаином и пропаракаином. Препараты второго ряда включают опиоиды (морфин, оксикодон, левоморфанол, метадон) и трамадол. К препаратам третьего ряда относятся капсаицин местного действия, антагонисты рецепторов возбуждающих аминокислот, антиаритмический препарат мексилетин, другие противосудорожные средства и другие антидепрессанты. Препараты местного действия, а также опиоиды и трамадол могут использоваться отдельно или в сочетании с обоими этими препаратами.
Все вышеперечисленные препараты являются в некоторой степени условными, и при любой комбинации одного или нескольких препаратов, которые не дают должного эффекта, следует перейти на другой тип лекарств или лечиться физическими и минимально инвазивными методами. Многоцелевая терапия, направленная на патогенез заболевания, может быть перспективным направлением развития.