Цель Обобщить клинический опыт восстановления глубоких ран у пациентов с тяжелыми ожогами нижних конечностей с использованием комбинации нескольких различных типов опрокинутых лоскутов. Методы Более 20 видов осевых сосудисто-нервных островковых лоскутов, миокожных лоскутов и местных фасциальных лоскутов были использованы для восстановления 271 глубокой раны у 236 пациентов с ожоговыми ранами нижних конечностей. Результаты: 271 рана была восстановлена с помощью 332 опрокинутых лоскутов, из которых 28 потребовали пересадки комбинированных лоскутов; один лоскут был полностью некротическим, три — частично некротическими, остальные были полностью жизнеспособными, и все раны зажили. Заключение Опрокинутый лоскут может удовлетворить потребность в закрытии глубоких ран при ожогах нижних конечностей, и соответствующий лоскут должен быть выбран в соответствии со степенью местного повреждения тканей, вызванного ожоговой травмой, и при необходимости несколько лоскутов могут быть объединены для восстановления сложных ран. Тяжелые травматические ожоги часто приводят к серьезным повреждениям глубоких тканей, и конечность является хорошим местом для ожоговой травмы. Выбор подходящего лоскута для своевременного закрытия раны, предотвращения прогрессирующего некроза межуточных тканей, заполнения мертвого пространства и защиты важных структур, таких как нейроваскулярные сухожилия, является ключом к лечению сложных ожоговых травматических ран. Однако в нижней конечности относительно мало тканей для мобилизации, что затрудняет восстановление раны. Большинство ученых уже давно используют свободные лоскуты в качестве первого выбора для восстановления ран дистального отдела икры и глубины стопы. С 1998 года мы использовали различные наколенные лоскуты для восстановления 271 раны нижних конечностей у 236 пациентов с ожоговой травмой, 28 из которых были объединены более чем двумя лоскутами, о чем сообщается ниже. Данные и методы 1. Клинические данные: В этой группе пациентов с ожоговой травмой было 192 мужчины и 44 женщины, в возрасте от 4 до 73 лет. Причины образования травм: 116 случаев ожогов (48 случаев электрических ожогов, 30 случаев термических травм давлением, таких как красные стальные локомотивы, 22 случая мешков с горячей водой и 16 случаев выхлопных труб), 86 случаев травм, 18 случаев хронического остеомиелита, 9 случаев опухолей поверхности тела или костей и 7 случаев других. Общая площадь ожога составила (2,98±3,04)% TBSA, в том числе III степени (2,32±2,49)% TBSA. 271 рана была распределена: икра 164, стопа 45, колено 25, бедро 21, бедро 16. Важное воздействие на ткани: 114 случаев воздействия на кости, 79 случаев воздействия на сухожилия, 36 случаев воздействия на важные магистральные сосуды, 17 случаев воздействия на нервы, 8 случаев воздействия на полость сустава. Некоторые из этих случаев сочетаются с облучением нескольких важных тканей. 2. Методы: (1) Типы лоскутов: было сформировано 332 лоскута, включая 59 лоскутов гастроцнемиуса (51 медиальный, 5 латеральных и 3 медиально-латеральных), 24 лоскута дерматома гастроцнемиуса, 23 лоскута подкожной артерии, 21 медиальный верхний фасциокожный лодыжечный лоскут, 13 лоскутов широкой фасциальной напрягающей мышцы, 11 лоскутов камбаловидной мышцы, 10 латеральных верхних фасциокожных лодыжечных лоскутов, 9 лоскутов шовных мышц. 9, [лоскут аддукторной мышцы 9, заднелатеральный икроножный лоскут 8, инсулярный дорсальный лоскут 7, переднелатеральный бедренный лоскут 6, медиальный лоскут стопы 5, лоскут длинной мышцы peroneus longus 4, лоскут передней большеберцовой мышцы 4, другие мышечные лоскуты или лоскуты 21, другие фасциальные лоскуты 48. (2) Комбинированное применение лоскутов: 243 из 271 раны были восстановлены одним лоскутом, а остальные 28 ран были восстановлены двумя или более лоскутами, из которых 10 были восстановлены двумя лоскутами, 8 — тремя лоскутами, 6 — тремя лоскутами, 3 — пятью лоскутами, а одна чрезвычайно сложная рана около ягодичной борозды была восстановлена комбинацией пяти миокутанных лоскутов и одной группы фасциальных лоскутов, что в общей сложности составило 89 лоскутов для этих 28 ран. 89 створок. (3) Диапазон восстановленных дефектов тканей варьировался от 2 см × 2 см до 37 см × 43 см, при этом самый маленький миокожный лоскут был размером 5 см × 7 см, а самый большой — 36 см × 21 см. (4) Продолжительность операции: В 202 ожоговых ранах 29 операций были выполнены в течение 48 ч после травмы, 86 — между 2 и 7 днями и 87 — после 7 дней. В 56 случаях раны были сначала очищены. Пятьдесят шесть ран были сначала очищены и временно покрыты кожей аллотрансплантата, а затем отремонтированы на стадии II; остальные раны были отремонтированы на стадии I. 3. показатели наблюдения: выживаемость, текстура и внешний вид конечности после пересадки лоскута, покрытие важных тканей и функциональное восстановление пораженной конечности. Результаты В общей сложности 332 лоскута различных типов были использованы для восстановления 271 раны у 236 пациентов, размеры лоскутов варьировались от (2 см × 3 см) до (24 см × 39 см). Один лоскут после пересадки был полностью некротическим, а три лоскута с краевыми кровоподтеками и некрозом были покрыты пересадкой кожи, в то время как остальные лоскуты были полностью жизнеспособными и эффективно покрывали важные тканевые структуры. Остальные лоскуты были полностью жизнеспособны, важные тканевые структуры были полностью и эффективно покрыты. 26 пациентов имели мягкую текстуру лоскута и слегка опухший вид после восстановления, 17 пациентов были истончены в результате повторной операции, остальные пациенты были удовлетворены формой конечности. 68 пациентов с ожоговой травмой функциональных областей не имели контрактуры конечности после операции, и их функции были восстановлены в различной степени. Типичный случай 1. Мужчина, 19 лет, управляя мотоциклом на высокой скорости, столкнулся с автомобилем, и его левая нижняя конечность была сдавлена выхлопной трубой мотоцикла при температуре около 250 градусов в течение примерно 3 минут, в результате чего он получил тяжелую ушибленную контузионную травму. Он проходил лечение в местной больнице и был направлен в наше отделение через 16 дней после травмы в связи с отказом от ампутации. Левая икра была зафиксирована скобой внешней фиксации, вырванная кожа была фиолетово-черного цвета, левая икра имела полный дефект кожи и мягких тканей от бугра большеберцовой кости до уровня внутренней лодыжки, большеберцовая кость была полностью обнажена в нижней средней трети икры на площади около 20 см, ткани, покрывающие переднелатеральную большеберцовую кость, отсутствовали, большеберцовая кость была видна невооруженным глазом как желто-черный сухой перелом во многих местах, гастрокнемиус и камбаловидная мышца на задней стороне этого участка большеберцовой кости полностью отсутствовали, обнаженные задние большеберцовые артерия и вена. Под сосудисто-нервным пучком находится немного задней большеберцовой ткани. Дорсолатеральный аспект левой стопы имеет около 1% TBSA рубцов и грануляционной ткани, левая стопа полностью лишена нежности, с ограниченной дорсифлексией и дорсифлексией. Основной диагноз: авульсионная травма левой икры с термической компрессией левой стопы, дефект мягких тканей левой икры с обнажением кости, множественные переломы большеберцовой и малоберцовой костей левой икры, отсутствие левого общего малоберцового нерва с повреждением заднего большеберцового нерва. После предоперационного ведения, на 18 день после травмы был проведен дебридмент + ротационное продвижение левого медиального гастрокнемиального лоскута + частичная ампутация левой малоберцовой кости + ретроградный перенос медиальной головки левой камбаловидной мышцы + перенос фасциального лоскута + сетчатый трансплантат для восстановления заднемедиального обнажения кости левой икры; на 24 день после травмы был проведен перенос правого медиального гастрокнемиального лоскута + сетчатый трансплантат для восстановления переднелатерального обнажения кости левой икры, а на 46 день после травмы было проведено иссечение верхушки. Пациент был выписан на 54-й день после 38 дней после травмы с основным покрытием раны. Через 3, 6 и 12 месяцев после выписки был проведен обзорный рентгеновский снимок левой голени, который показал плохое заживление сегмента перелома левой большеберцовой кости, а через 18 месяцев после выписки рентгеновский снимок показал хорошее заживление перелома левой большеберцовой кости. Значительного отека левой стопы не было, восстановление чувствительности началось от центра подошвы левой стопы и постепенно распространилось на периферию, затем переместилось от дорсального края стопы к центру, а чувствительность ниже голеностопного сустава в основном вернулась. Пациент слегка прихрамывает на левую ногу при рыси, но в остальном пациент не имеет никаких нарушений и может водить машину. Типичный случай 2: Мужчина, 40 лет, сбит грузовиком, что привело к боли в животе, двусторонним повреждениям бедра и двусторонним повреждениям задней поверхности бедра. Пациент был переведен в провинциальную больницу на 50 дней для проведения некрэктомии и противоинфекционного лечения. В связи с огромной травмой, которую было трудно устранить, серьезностью местной инфекции, угрожавшей всему организму, и риском разрыва крупных сосудов, таких как бедренная артерия, провинциальная больница предложила ампутировать обе нижние конечности, но пациент отказался от ампутации и был переведен в нашу больницу через 50 дней после травмы. При осмотре мы обнаружили две огромные полости объемом 260 и 340 мл в левой и правой ягодичных бороздах соответственно, достигающие глубины бедренной и седалищной костей, с обнажением бедренной артерии и двусторонних седалищных бугорков и крестцово-копчиковой кости. Мышечная сила обеих нижних конечностей была 0 класса, мышечный тонус был низким, сухожильные рефлексы не вызывались, патологические рефлексы не вызывались, пульсация двусторонней бедренной артерии была снижена. Основной диагноз при поступлении: 1. двусторонний задний овал бедра и бедра; 2. двусторонний задний некроз мягких тканей мышц бедра и бедра; 3. двусторонняя параплегия нижних конечностей; 4. после резекции сегмента тощей кишки. Лечение после поступления: После поступления пациент прошел такие процедуры, как некрэктомия, бактериальная культура раны и системная антиинфекционная и питательная поддержка, чтобы отрегулировать внутреннюю среду, а затем прошел некрэктомию + ретроградный перенос лоскута левой полусухожильной мышцы + перенос местного фасциального лоскута + свободная пересадка кожи на 67 день после травмы, и перенос широкого фасциального лоскута напрягающей мышцы, прямой мышцы бедра и сшивающего лоскута мышцы + перенос местного фасциального лоскута + пересадка кожи на 74 день после травмы. Полость бедра была полностью заполнена полусухожильной, полуперепончатой, прямой мышцей бедра и подкожной мышцей, седалищный бугор был полностью закрыт широкой фасциальной напрягающей мышцей и местным фасциальным лоскутом, а остальная часть раны была затянута кожным трансплантатом. Пациент был выписан из больницы через 32 дня на 82 день после травмы без рецидива раны и мог ходить с тростью с 13 месяцев после травмы. Обсуждение Развитие микрохирургии за последние 30 лет привело к совершенствованию пересадки свободных лоскутов, но даже в крупных отделениях, где эта техника была впервые внедрена на национальном и международном уровне, частота нарушений кровообращения по-прежнему составляет 4%, а некоторые данные свидетельствуют о том, что частота нарушений кровоснабжения свободных лоскутов в большинстве медицинских отделений все еще колеблется в пределах 5-10% [1]. С 1990-х годов местные лоскуты с наконечниками заменили свободные лоскуты в качестве основного лоскута для восстановления дистальных дефектов тканей икры и стопы, поскольку частота осложнений значительно ниже, а осложнения менее тяжелые по сравнению со свободными лоскутами. Использование местных лоскутов для восстановления раны соответствует принципу простоты восстановления раны и может быть освоено большинством хирургов в большинстве ожоговых отделений больниц. Настоящие результаты показывают, что 243 из 271 раны были восстановлены с помощью одного лоскута, что позволяет предположить, что большинство глубоких ожоговых ран могут быть закрыты одним местным лоскутом. Локальный лоскут имеет недостаток, заключающийся в расходовании тканей на пути переноса, и должен быть разработан как можно ближе к пациенту. Например, в типичном случае 2 мы сделали разрез непосредственно от передней поверхности бедра пациента и использовали для переноса лоскут прямой мышцы бедра и швов, который имеет небольшой радиус переноса, расходует меньше тканей на пути, эффективно переносит больше тканей, оказывает меньшее воздействие на донорскую область и отвечает физиологическим потребностям реципиентной области. В последние годы метод разделения надежных проникающих ветвей для поворота на 180 градусов и последующего продвижения крышки является лучшим решением проблемы дефекта потребляющих тканей на верхушке местного лоскута и приобретает все большее значение, и некоторые лоскуты в нашей группе были использованы таким образом. Однако местные лоскуты все еще имеют недостаток в виде недостаточного объема тканей при частично обширных или сложных ранах, и Pinsolle V считает, что свободные лоскуты должны быть первым выбором в таких случаях [2]. Некоторые ожоговые центры в Китае проводят большую работу в этой области, и относительно рано было высказано предположение, что восстановление сложных и больших ран также может быть решено с помощью комбинированной пересадки лоскутов [6], что согласуется с нашим выводом о том, что 28 ран в нашей группе были закрыты комбинированной пересадкой лоскутов. Для таких важных структур, как крупные кровеносные сосуды и нервы, эффективнее покрыть их богатым кровью мышечным лоскутом перед наложением лоскута. Таким образом, локализованные несвободные лоскуты обычно адекватны для восстановления большинства ран нижней конечности. С развитием анатомии донорские участки для лоскутов доступны практически во всех частях тела, при этом для восстановления смежных травматических дефектов доступно более 70 лоскутов, а выбор процедуры зависит от клинического опыта и мастерства хирурга в применении лоскута. Из 332 лоскутов, использованных для восстановления 271 раны нижней конечности, четыре типа лоскутов, а именно лоскут гастроцнемиальной мышцы, трофический лоскут гастроцнемиального нерва, лоскут подкожной артерии и местный фасциальный лоскут, были использованы в 193 лоскутах, что составляет 58,1% от общего количества. Причина этого заключается в том, что эти четыре лоскута в основном используются при ранах ниже коленного сустава. Из 271 раны в этой группе общее количество ран ниже коленного сустава и ниже составило 234, что составляет 86,3% от общего количества ран. В современном цивилизованном обществе, где все больше ценится право пациента на информацию, участие пациента в выборе вариантов лечения становится все более активным. Когда нижняя конечность разрывается между сохранением конечности и ампутацией из-за высокоэнергетического обезображивания, и особенно когда попытки сохранить конечность, скорее всего, не увенчаются успехом, число пациентов, перемещающихся между крупными больницами в надежде максимально использовать потенциально обезображенную конечность, не жертвуя нормальными тканями, отличными от пораженной конечности, в попытке сохранить конечность, растет с каждым годом, предъявляя все более высокие требования к применению местных лоскутов для восстановления сложных травм нижней конечности.