Церебральный инфаркт может иметь различные клинические проявления в зависимости от пораженной области, такие как гемипарез, нарушение речи и слуха, а в тяжелых случаях — кома или даже угрожающие жизни состояния. У некоторых пациентов могут наблюдаться только функциональные неврологические повреждения, вызванные ишемией белого вещества мозга, такие как потеря памяти, счета или ориентации, а также сонливость. Физикальное обследование: При каротидном стенозе пульсация сонной артерии ослаблена или отсутствует, слышен шум сонной артерии, можно обнаружить анемию сетчатки.
Основным клиническим проявлением каротидного стеноза являются ишемические симптомы в головном мозге и глазах. Если поражение затрагивает артерию переднего кровообращения мозга, т.е. общую и внутреннюю сонные артерии. Типичными клиническими симптомами являются транзиторная ишемическая атака (ТИА), то есть преходящая слабость и онемение конечностей, и преходящая гемиплегия. В случаях, когда в процесс вовлечена задняя мозговая артерия, позвоночная артерия, могут наблюдаться признаки ишемии базилярной артерии, такие как головокружение, обморок и тошнота. В тяжелых случаях может возникнуть инсульт или инфаркт головного мозга.
Методы визуализации
В настоящее время при стенозе сонных артерий обычно используются такие методы визуализации, как цветное допплеровское ультразвуковое исследование (CFDS), КТА, МРА, ДСА и внутрисосудистое ультразвуковое исследование (IVUS). По крайней мере, два из следующих визуализирующих исследований должны быть выполнены до операции для перекрестного контроля, за исключением экстренных пациентов.
CFDS: включает сонографию в реальном времени, допплеровскую гемодинамику и 3D-ангиографию, которые могут предоставить точную информацию о степени поражения, степени стеноза, характере бляшки, толщине стенки и скорости кровотока. Однако результаты CFDS сильно зависят от опыта оператора и наличия оборудования и подходят для скрининга пациентов с подозрением на каротидный стеноз.
КТА: Наибольшим преимуществом КТА является ее способность различать микроскопические различия плотности контраста, что является уникальным в диагностике кальцификации стенок сосудов; однако при определении степени стеноза просвета степень соответствия ангиографической диагностике составляет лишь около 90%.
МРА: диагностика каротидного стеноза аналогична диагностике КТА, и уступает КТА в визуализации и оценке кальцификации. МРА имеет тенденцию преувеличивать степень стеноза и часто не может отличить тяжелый стеноз от окклюзии. Коэффициент соответствия при ангиографии аналогичен коэффициенту соответствия при КТА и составляет около 90%.
ДСА: остается «золотым стандартом» диагностики сосудистых заболеваний, точно демонстрируя степень и протяженность стеноза и являясь конечной основой для планирования лечения. Измерение и классификация каротидного стеноза на ДСА основаны на критериях Североамериканского общества по изучению каротидной хирургии (NASCET). Это означает, что степень стеноза = (1 — A/B) x 100% (A: диаметр сосуда в самом узком месте; B: диаметр нормальной внутренней сонной артерии дистальнее стеноза). Степень стеноза классифицируется как легкая (стеноз 0-29%), умеренная (стеноз 30%-69%) и тяжелая (стеноз 70%-99%).
Принципы и методы лечения
Показания к применению
1. основные показания: подтвержденный визуализацией стеноз сонной артерии 70% с четко ассоциированными симптомами и признаками; стеноз сонной артерии 50% и более с четким образованием язвы и/или нестабильной бляшки.
2. вторичные показания: бессимптомный односторонний каротидный стеноз со стенозом (диаметром) просвета > 80%; бессимптомный двусторонний каротидный стеноз со стенозом диаметром > 70%; бессимптомный двусторонний каротидный стеноз со стенозом диаметром 50%-70%, но крупная операция, требующая общей анестезии, когда односторонняя (доминантная) КАС может быть выполнена предоперационно для предотвращения интраоперационной церебральной ишемии.
3. особые показания: Если окклюзия подтверждена визуализацией, но длина окклюзированного сегмента составляет ≤10 мм, а дистальные пути оттока проходимы с четко выраженными симптомами и признаками, при наличии технической возможности показаны особые показания.
Противопоказания
1. тяжелые неврологические нарушения, такие как полная потеря функции мозга или паралич на стороне поражения.
2. полная окклюзия сонной артерии с длиной поражения >10 мм, с визуальным подтверждением внутрисосудистого тромбоза и мультисегментарного стеноза.
3. Ипсилатеральная внутричерепная артериовенозная мальформация или аневризма с тенденцией к кровотечению, лечение которой не может быть проведено ранее или одновременно.
4. Пациенты, перенесшие внутричерепное кровоизлияние в течение 3 месяцев или обширный инфаркт головного мозга в течение 4 недель.
5. лица с тяжелой сердечной, печеночной или почечной дисфункцией, аллергией на контраст и другими противопоказаниями к ангиографии.
Методы лечения
Первый выбор — баллонная дилатация и ангиопластика (PTA), которая рекомендуется при стенозе сонной артерии вследствие фибромускулярной дисплазии (FMD) и аортита, и стентирование, если во время дилатации возникли такие осложнения, как закупорка. При атеросклеротическом каротидном стенозе для стентирования рекомендуется использовать ЭПД.