По мере развития общества все больше женщин проходят пренатальный скрининг во время беременности. Популярным становится даже бесплатный пренатальный скрининг. Однако многие люди не знают, для чего на самом деле проводится пренатальный скрининг. Результаты дородового скрининга высокого риска застают некоторых людей врасплох. Действительно ли так страшен пренатальный скрининг высокого риска? Основная причина, по которой люди испытывают страх, когда видят заключение пренатального скрининга высокого риска, заключается в том, что они недостаточно знают о технологии пренатального скрининга. Это не так страшно, когда мы понимаем, что это значит на самом деле.
Пренатальный скрининг выявляет трисомию 21, трисомию 18 и дефекты нервной трубки на основе концентрации ХГЧ, АФП и свободного эстриола в сыворотке крови беременной женщины в сочетании с ее возрастом, весом и неделей беременности. Важно точно заполнить личные данные, например, фактический возраст, так как некоторые беременные женщины заполняют возраст по своему удостоверению личности, что может привести к неверным результатам. В некоторых случаях дата рождения и последняя менструация приходятся на лунный календарь, что также может повлиять на результаты теста. Нужно заполнить дату по солнечному календарю, результаты подсчитывает компьютер, а компьютер не распознает лунную дату. Для беременных женщин, которые не помнят свою последнюю менструацию или имеют нерегулярный менструальный цикл, требуется измерение бипариетального диаметра для проверки соответствующей недели беременности. В противном случае неправильное указание недель беременности может повлиять на точность заключения пренатального скрининга.
Скрининг на заболевания включает: (не то чтобы это были единственные отклонения от нормы в природе, но пренатальный скрининг может выявить только их)
Трисомия 21, также известная как синдром Дауна (Downs), имеет естественную частоту встречаемости 1 на 700 и увеличивается с возрастом матери.
Трисомия 18, также известная как синдром Эдвардса, встречается в природе 1 на 5 000 и характеризуется в основном снижением уровня ХГЧ, АФП и свободного эстриола в сыворотке крови беременных женщин. Синдром является смертельным, плод может быть родоразрешен, но часто выживает менее месяца после рождения.
Дефекты нервной трубки включают такие состояния, как анэнцефалия и spina bifida.
Пренатальный скрининг — это скрининговый тест, а не окончательный диагноз. В таких случаях, как трисомия 21, как у даунов, наиболее часто встречаются хромосомные нарушения. Ожидается, что он позволит выявить 60-70% детей Дауна, другими словами, 30-40% детей Дауна будут пропущены у беременных женщин, проходящих дородовый скрининг. Изначально скрининг был разработан с целью выявления 5% беременностей высокого риска, при которых ожидается истинный плод с трисомией 21. (То есть, 5 из 100 беременностей с высоким риском действительно будут иметь проблемы). Именно по этой причине в первую очередь был разработан пренатальный скрининг. Хотя пренатальный скрининг становится все более распространенным, в настоящее время мы плохо справляемся с этой задачей. Процент беременных женщин с высоким риском пренатального скрининга, у которых действительно есть проблема, составляет около 2-3%.
Одна из основных причин, почему у нас такие плохие результаты, заключается в том, что дородовой скрининг теперь доступен во многих больницах. Некоторые больницы имеют очень маленькие размеры выборки, поэтому эти больницы с маленькими размерами выборки не могут осуществлять хороший контроль качества и не могут корректировать значения тестов. Из-за небольшого размера выборки невозможно получить достоверные статистические данные. Наша больница была одним из первых центров пренатального скрининга в Цюаньчжоу и отвечает за пренатальную диагностику всех беременных женщин в Цюаньчжоу. Размер выборки достаточно велик. Таким образом, результаты относительно надежны.
Пренатальный скрининг сам по себе имеет 30% риск пропустить ребенка с трисомией 21. Если процент положительных результатов пренатального скрининга высок, потому что мы не выполняем свою работу должным образом, существует риск, что большее количество беременных женщин подвергнется рискам, связанным с пренатальной диагностикой. Если риск, связанный с низким процентом положительных результатов пренатального скрининга, все же не стоит недооценивать, то существует риск рождения еще нескольких детей с трисомией 21, и рождение этих детей часто может быть разрушительным для семьи. Существует риск разрушения наших новых благополучных китайских семей. Один очень авторитетный ученый однажды сказал, что если беременная женщина прошла пренатальный скрининг на низкий риск и в итоге у нее родился ребенок с трисомией 21, даже если человек подписал форму информированного согласия, желая принять риск 30% пропущенного диагноза, если он подаст в суд на нашу больницу, значительное число больниц все равно проиграет, потому что 30% пропущенного диагноза могут быть результатом того, что ваша больница выполнила свой долг по тщательному тестированию, если вы не можете получить Если вы не можете получить действительную аккредитацию, действительные записи лабораторного контроля качества, вы несете юридическую ответственность. Возможно, в связи с этим академики теперь требуют, чтобы в случаях, когда риск пренатального скрининга превышает 1:1000, рекомендовалось дальнейшее тестирование для снижения риска пропущенного диагноза, отсюда и термин «критический риск пренатального скрининга».
У меня были пациенты, которые спрашивали меня: если у меня высокий риск пренатального родового скрининга на синдром Дауна, что если у меня родится еще один? Конечно, нет ничего плохого в том, чтобы делать это, если вы хотите. Знаете ли вы, как определяется порог риска 1:1 000 для дородового скрининга? Если у вас был пренатальный скрининг 1:100, у вас больше не будет пренатального скрининга 1:100, а если и будет, то чисто случайно. При проведении второго пренатального скрининга этот показатель может быть 1:500 или 1:50, а если он равен 1:500 и вы проводите третий скрининг, то он может быть в традиционной категории высокого риска 1:200. Нет смысла снова и снова возвращаться к неточному скрининговому тесту. Вот почему критический риск для пренатального скрининга теперь расширен до 1:1000, из-за вышеупомянутого опыта, что когда у пациента риск пренатального скрининга 1:500, что раньше было низким риском, то во второй и третий раз есть шанс, что он окажется в категории высокого риска 1:200 или 1:100. Таким образом, только ученые искусственно расширили диапазон рекомендуемых дополнительных тестов в пренатальном скрининге до 1:1000. Хотя риск пропустить ребенка с болезнью Дауна меньше, а частота выявления выше, интересно, насколько больше людей проходят амниоцентез? Никакая трансформация с неточным тестом не будет точной.
Независимо от того, относится ли пренатальный скрининг к высокому риску, пренатальный скрининг к критическому риску или пренатальный скрининг к низкому риску, он все-таки представляет собой риск. Теоретически такой подход к скринингу возможен, но на практике, в условиях современного все более сложного конфликта между врачом и пациентом, будь вы врач или пациент, все, что вы видите — это риск, даже если он очень мал. Последнее, что хочет услышать пациент, это «все в порядке», а последнее, что хочет сказать врач, это «все в порядке».
Эта цифра составляет около 2% от так называемой группы высокого риска пациентов, прошедших пренатальный скрининг и имеющих положительный пренатальный диагноз. Это статистика процента всех пациентов с высоким риском, у которых есть реальная проблема, и она не ограничивается тем, сколько пациентов имеют реальную проблему при риске 1:50 или сколько пациентов имеют реальную проблему при риске 1:150.
Скрининг на высокий риск дефектов нервной трубки (ДНТ) может быть обоснован дальнейшим ультразвуковым исследованием, и лучше посетить позвоночника в 16-18 недель беременности.
Скрининг на трисомию 21 или трисомию 18 — это хромосомная аномалия плода, для выявления которой потребуется дальнейшее тестирование путем амниоцентеза, забора образцов пуповинной крови или неинвазивного анализа ДНК. Это единственные три метода, которые могут непосредственно определить хромосомы плода. Основные различия между ними следующие.
Амниоцентез: тест проводится между 18 и 24 неделями беременности и имеет частоту выкидышей около 5 на 1000. С точки зрения точности, теоретически она должна быть 100%, если не учитывать химеризм, если только клетки амниотической жидкости не загрязнены другими клетками. Для кариотипирования исследуется определенное количество кариотипов, обычно не менее 20. Химерная ситуация — это ситуация, когда у плода есть некоторые нормальные хромосомы и некоторые аномальные. Доля нормальных клеток с аномальными ядрами варьируется, либо с высокой долей нормальных клеток, либо с высокой долей аномальных клеток. Если можно проанализировать 20 кариотипов, то можно исключить большинство случаев химеризма. Однако иногда амниотическая жидкость содержит меньше фетальных клеток, или клетки растут плохо, и мертвых клеток больше, чем 20 кариотипов, поэтому химеризм не может быть исключен в 100% случаев.
Пункция пуповинной крови: После 24 недель беременности, когда количество клеток плода в амниотической жидкости начинает уменьшаться, возможно, что амниоцентез может не дать результата. По этой причине после 24 недель беременности у плода берется пуповинная кровь для анализа на наличие фетальных хромосом. Риск выкидыша при аспирации пуповинной крови составляет приблизительно 1%. Операция сложнее, чем амниоцентез. Поэтому при выборе метода пренатальной диагностики мы обычно стараемся избегать проведения пункции пуповинной крови. Мы стараемся снизить риск пренатальной диагностики для беременных женщин путем проведения пренатальной диагностики до 24 недель. Анализ хромосом пуповинной крови также имеет свои преимущества и является более точным, чем анализ клеток в амниотической жидкости. Высокое содержание клеток, быстрая скорость роста, быстрые результаты и высокая чистота делают его менее вероятным для загрязнения другими материнскими клетками.
Неинвазивный анализ ДНК: после 12 недель беременности из вены матери берут 5-10 мл материнской крови и свободную ДНК плода используют для скрининга плода на наличие аномалий трисомии 21, трисомии 18 и трисомии 13. Риск выкидыша отсутствует, а результаты можно получить быстро (через 10-14 дней). Современные академические отчеты сообщают о точности в 99,97%. Поскольку в настоящее время эта методика не может быть выполнена в больнице и требует тестирования в генетической компании, правительство требует только 99% точности, чтобы написать о рекламе. Основное отличие этой технологии от кариотипирования после традиционного амниоцентеза или пункции пуповинной крови заключается не в точности. Скорее, разница заключается в объеме проверки. Это показано в таблице ниже.
Вот основные хромосомные аномалии, с которыми мы, люди, сталкиваемся у новорожденных, с последующим указанием частоты встречаемости. Что касается других кариотипов, кроме упомянутых выше, то обычно нам нет необходимости их рассматривать, так как аномалии в других хромосомных числах обычно не рождаются у ребенка, т.е. во время беременности происходит выкидыш. Все эти хромосомные аномалии могут быть обнаружены с помощью традиционного амниоцентеза и кариотипирования после забора пуповинной крови. Неинвазивный метод анализа ДНК выявляет только трисомию 21, трисомию 18 и трисомию 13. Причина тестирования на эти три хромосомные аномалии заключается в том, что плоды с этими тремя хромосомами могут родиться, но плоды с трисомией 18 и трисомией 13 часто не выживают более одного месяца после рождения. Для аномалий половых хромосом, таких как 45, XO, 47, XYY, 47 и XXY, также используются неинвазивные методы ДНК-тестирования, но по техническим причинам точность пока не гарантирована, и в настоящее время процент точности тестирования на целевые хромосомные аномалии очень низок. Это означает, что основное отличие неинвазивного анализа ДНК от традиционного амниоцентеза и забора пуповинной крови заключается в том, что неинвазивный анализ ДНК не гарантирует обнаружения половых хромосомных аномалий у плода.
Существуют также некоторые хромосомные аномалии, такие как структурные аномалии хромосом плода, например, эктопия Робертсона и сбалансированная эктопия, которые могут быть обнаружены с помощью обычного кариотипирования, но не могут быть обнаружены с помощью неинвазивных методов ДНК. Однако выявление таких отклонений не является очень значительным. Частота этих аномалий невелика и не связана с интеллектом плода, но в основном связана с повышенным риском выкидыша, когда плод становится взрослым и рождает следующее поколение.
Как же выбрать метод пренатальной диагностики?
В настоящее время существует несколько академических мнений. У плодов с хромосомными аномалиями часто наблюдаются некоторые признаки на УЗИ, такие как множественные кальцифицированные пятна в желудочках, повышенная эхогенность в нижней части живота, единственная пупочная артерия, утолщение zona pellucida на задней части шеи и гидрокистозная лимфома. Они известны как мягкие индикаторы ультразвукового обнаружения. Мягкие показатели — это те, которые чаще всего возникают в случае хромосомных аномалий плода, но могут встречаться и у нормальных плодов. Поэтому мы не можем быть уверены, есть ли у плода хромосомная аномалия, а риск того, что у плода есть хромосомное нарушение, повышен, поэтому мы можем рекомендовать дополнительные показатели для проведения хромосомного тестирования плода. При наличии этих мягких индикаторов мы можем выбрать традиционное кариотипирование путем амниоцентеза или пункции пуповинной крови, в зависимости от обстоятельств, поскольку это более комплексный тест. Однако я считаю, что сильные желудочковые пятна, усиленные эхосигналы нижней части живота плода и двусторонние кисты хороидного сплетения у плода до 22 недель беременности имеют ограниченное значение, и я бы не рекомендовал уделять им слишком много внимания, их можно игнорировать.
В случаях чисто пренатального скрининга на высокий риск трисомии 21 или трисомии 18 без сочетанных ультразвуковых аномалий беременные женщины могут рассмотреть неинвазивный метод ДНК-тестирования. Это связано с тем, что данная методика позволяет 97% беременных женщин с высоким риском пренатального скрининга избежать рисков, связанных с амниоцентезом. Значение этой цифры в контексте общей численности населения вполне понятно.
И это несмотря на то, что при использовании данной методики риск пропущенного диагноза составляет 1 к 1 000. Основное беспокойство вызывает случай химеризма при синдроме DOWNs. Химеризм — это состояние, при котором у плода есть частично нормальные и частично аномальные хромосомы. Если доля аномальных клеток мала, существует риск пропустить тест, но это не обязательно означает, что химеризм не может быть обнаружен; частота химеризма при синдроме Дауна составляет менее 2%.
Любая современная технология пренатального тестирования — это обоюдоострый меч, с небольшим риском пропущенных диагнозов и небольшим риском выкидыша, который нельзя игнорировать в общей популяции. Однако, как люди, мы должны быть терпимы к недостаткам различных технологий пренатальной диагностики при их выборе, в зависимости от наших индивидуальных потребностей, и нет необходимости слишком сильно напрягаться по этому поводу.
Если люди смогут взглянуть на пренатальный скрининг с определенного уровня, они увидят многие вещи и поймут, что пренатальный скрининг — это предмет, который скоро будет снят с производства. Только при нынешней мощности больниц они могут проводить только технологию пренатального скрининга. Неинвазивное пренатальное тестирование венозной крови — это не то, что в настоящее время могут проводить больницы. Некоторые медицинские учреждения, обладающие возможностями для неинвазивного пренатального анализа крови, принадлежат генетическим компаниям, которые схожи с ними в коммерческом плане. Многие генетические компании намного крупнее и влиятельнее больниц. UW Genetics, например, является крупнейшей генетической компанией в мире и взяла на себя китайскую часть проекта «Геном человека». Рано или поздно неинвазивный пренатальный скрининг с использованием венозной крови будет внедрен в практику. Причина нынешней задержки массовой пропаганды проста: за пренатальным скринингом стоит больница, а за больницей — правительство. А что стоит за неинвазивным пренатальным анализом крови? Именно генетические компании работают на индивидуальной основе. При таких огромных прибылях, только когда правительство, больницы и генетические компании координируют свои действия, становится возможным делать это в больших масштабах. Я считаю, что NIBT — очень хорошая технология, которая рано или поздно получит широкое распространение.
Если и неинвазивная венозная кровь, и амниоцентез неприемлемы, пожалуйста, рожайте обычным поздним способом. Но вероятность патологии плода составляет около 2%. В настоящее время беременные женщины с высоким риском пренатального скрининга рекомендуются для дальнейшего тестирования в соответствии с Правилами управления пренатальной диагностикой, изданными нашим правительством в 03 году. Поэтому каждый медицинский специалист порекомендует дальнейшее тестирование, но окончательный выбор остается за вами.