Обструктивная желтуха может быть вызвана различными причинами, раком желчных протоков, раком головки поджелудочной железы, периампулярным раком, раком желчного пузыря, первичным раком печени, метастазами из илеарных лимфатических узлов, метастазами в печень и послеоперационными стриктурами анастомозов, некрозом стенок желчных протоков и камнями. В настоящее время используются следующие основные методы лечения: хирургический, интервенционный и трансэндоскопический. Во многих случаях, из-за больших поражений, вторгающихся в окружающие кровеносные сосуды, радикальная операция нецелесообразна, или из-за плохого общего состояния пациента, наличия диабета, сердечно-сосудистых заболеваний и других включений, преклонного возраста и других причин, которые не подходят для хирургического лечения, выбирают эндоскопическое введение назобилиарных дренажных трубок или внутренних стентов через дуоденальный сосочек для достижения цели уменьшения желтизны, но все еще есть некоторые пациенты с поражениями, вторгающимися в сосочек, которые не могут быть прооперированы через двенадцатиперстную кишку, или пациент не может это сделать. Однако все еще существуют некоторые пациенты с поражениями, затрагивающими сосочек, которых нельзя оперировать через двенадцатиперстную кишку или которые не могут переносить положение и дискомфорт при операции через рот. Существуют ограничения для дренирования более сложных обструкций желчных протоков. Дренажный катетер легко смещается в течение короткого периода времени. Обструкция желчных протоков в хиларной области и обструкция желчных протоков из-за внутрипеченочных поражений больше подходят для интервенционного лечения путем чрескожного чреспеченочного чрескожного дренирования желчных путей. Чжан Чуньцин, отделение гастроэнтерологии, больница провинции Шаньдун
I. Показания
1, неоперабельная злокачественная окклюзия желчевыводящих путей
2. доброкачественная окклюзия желчевыводящих путей, которая не поддается лечению повторной баллонной дилатацией
Противопоказания
То же, что и PTBD
Для использования билиарных стентов предпочтительнее использовать саморасширяющиеся стенты.
Предоперационная подготовка
1. подготовиться к интраоперационной анальгезии, эпидуральной анестезии или общей анестезии, если это возможно.
2. За 30 минут до операции можно ввести внутримышечно сульфат атропина в дозе 5 мг.
V. Метод работы
1. окклюзия внепеченочных желчных путей.
(1) Определите длину стента с помощью визуализации дренажной трубки PTBD, обычно используется стент диаметром 10 мм с проксимальным концом, расположенным как можно ближе к печеночному порталу.
(2) Сверхтвердая обменная направляющая проволока над стенотическим сегментом и в 12-ти перстную кишку.
(3) Стент устанавливается после точного позиционирования под длинным направляющим ножнами.
(4) Снова устанавливается дренажный катетер PTBD, и эффект подтверждается визуализацией.
2. окклюзия портальной желчевыводящей системы печени
Левый и правый внутрипеченочные желчные протоки должны быть помещены в билиарный стент одновременно, и для освобождения от окклюзии левого и правого внутрипеченочных желчных протоков может быть использован подход «бок о бок» или «конец в бок».
Осторожно.
① При обструкции ниже яремного отверстия общего желчного протока дистальный конец стента не должен выходить за пределы гепатопанкреатического яремного сфинктера, чтобы сохранить физиологическую функцию гепатопанкреатического яремного сфинктера и снизить вероятность инфекции.
② При обструкции, вызванной опухолями в яремной брюшине и головке поджелудочной железы, дистальный конец стента должен пересекать стенотический сегмент.
③Если один стент не может полностью перекрыть стенотический сегмент, можно установить второй стент с небольшим перекрытием между двумя стентами.
Первый стент устанавливается из правого печеночного протока в общий печеночный проток, затем через сетку проводится направляющая проволока в двенадцатиперстную кишку с левой стороны, сетка расширяется с помощью баллона, а второй стент устанавливается из левого печеночного протока с передним концом, проходящим через сетку в общий желчный проток, такое размещение называется имплантацией типа «Y». Такое размещение называется имплантацией в форме буквы «Y», или стент в форме буквы «Y» может быть создан путем размещения двух стентов бок о бок в общем желчном протоке справа без прохождения через сетку стента, или путем имплантации стента из правого печеночного протока в левый печеночный проток, а затем размещения стента из правого печеночного протока в общий желчный проток, что называется «T «Т»-образная имплантация. Также устанавливаются внутренние и наружные дренажи для облегчения наблюдения за характером дренирования желчных протоков. Если стент прозрачен при трансдренажном контрастировании, подумайте о том, чтобы пережать дренажную трубку и оставить ее на месте для наблюдения.
Послеоперационное ведение
Постельный режим; лечение антибиотиками; пересмотр контраста через 2 недели и удаление катетера PTBD, если контраст проходит через стеноз.
VII. Результаты лечения
Успех процедуры близок к 100%. Не хватает сравнительных исследований по долгосрочной открываемости различных стентов. При злокачественных билиарных стриктурах химиотерапия помогает поддерживать долгосрочную открываемость стента.
Часто задаваемые вопросы о билиарных стентах
1. Как определить, подходит ли пациент для интервенционного лечения желтизны?
Оценка по шкале Карнофски ≥ 50, (требует большой помощи и часто нуждается в медицинском лечении). В тех случаях, когда оценка составляет 20-40 баллов, ожидаемая послеоперационная смертность достигает 50% и более, поэтому перед выполнением операции ее следует тщательно и всесторонне обсудить с семьей, чтобы взвесить все «за» и «против» и прийти к консенсусу. Общий билирубин сыворотки крови ≥ 60µmol/l (4mg/l); при ≥ 140µmol/l (8mg/l) необходимо лечить снижение желтизны. Расширенные внутрипеченочные желчные протоки, острый холангит.
2. Используется ли наружный или внутренний дренаж, или внутренний и наружный дренаж, или металлическое внутреннее стентирование?
Введение интервенций может сократить продолжительность процедуры и уменьшить травматичность, если пациент старый и немощный. Предпочтительнее использовать один наружный желчный дренаж. При множественной обструкции внутрипеченочных желчных протоков может быть использован двухбраншевый дренаж. Немедленное металлическое эндопротезирование не рекомендуется при наличии воспаления в желчных протоках.
3. сроки проведения многоствольного дренажа
При наличии множественных обструкций внутрипеченочных желчных протоков в принципе показано многократное дренирование. Однако, в зависимости от возможностей пациента, сначала можно выбрать 1-2 пункционных дренажа, а затем, после стабилизации состояния, провести множественные дренажи. Вторая дренажная трубка часто устанавливается через неделю.
4. Сроки проведения трансбилиарной биопсии
Часто бывает трудно получить гистологический диагноз при раке желчного протока, который невозможно удалить хирургическим путем. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная биопсия является важным инструментом обследования. У пожилых пациентов с тяжелым заболеванием следует избегать этого обследования во время первоначального дренирования желчи, а биопсию можно проводить после того, как пациент получил дренаж и находится в состоянии ремиссии, одновременно можно имплантировать металлический стент.
5. В каких случаях следует устанавливать внутрибилиарный металлический стент?
Стенты могут быть установлены как при внепеченочной, так и при хиларной обструкции желчных протоков. Общепризнано, что чем больше стентов, тем быстрее возникает внутристентовый рестеноз. Следует избегать установки более 3 стентов.
6. лечение неперфузии дренажного канала
У пациентов может развиться лихорадка и желтуха, если наружный дренаж не проходим. Если дренаж находится на месте более 4 недель, подумайте о замене дренажной трубки. Если он короткий, используйте пустую иглу для проведения дренажной трубки. Если это не помогает, катетер можно промыть физраствором с антибиотиками (чувствительными антибиотиками или гентамицином и т.д.), после процедуры может возникнуть бактериемия.
7. причины и лечение абдоминальной боли у пациентов после дренажа
Частой причиной является раздражение сфинктера Оддиса внутренними и наружными желчными дренажами, вызывающее спазм. Инвазия опухоли в брюшное сплетение и утечка желчи, вызывающая ограниченный перитонит. Иногда может возникнуть местная инфекция и образование абсцесса, а случаи повышения лейкоцитов и бактериемии часто сочетаются с инфекцией желчных протоков.
8. лечение панкреатита
Панкреатит является одним из наиболее распространенных осложнений ПТБД с внутренним и наружным дренажом, но в основном это легкий отечный панкреатит, проявляющийся преходящим повышением панкреатической амилазы. Могут присутствовать боли в животе или спине и рвота. В качестве лечения могут назначаться голодание, болеутоляющие средства, антибиотики и сунин. Пациенты часто возвращаются к нормальной жизни в течение 2-5 дней. В отдельных случаях при более длительном течении заболевания следует провести КТ брюшной полости, чтобы выяснить, нет ли сочащегося отека в поджелудочной железе, и при необходимости поставить желудочно-кишечную декомпрессию. Причина этого неизвестна и чаще всего связана с раздражением яремной брюшины дренажной трубкой. В некоторых случаях внутренние и наружные дренажи необходимо заменить на простые наружные, чтобы избежать постоянного раздражения яремной брюшины. При необходимости обратитесь к врачу-хирургу для получения рекомендаций по лечению.
9. когда следует заменить дренажную трубку и техника замены
После установки дренажной трубки такие загрязнения, как мусор и эпителиальные некротические ткани в желчи и инфицированный гнойный материал, часто вызывают некомпетентность дренажной трубки, эффективность дренажа снижается, возникает желтуха и инфекция желчевыводящих путей. Замена дренажей часто производится в течение 2-4 месяцев. Замена часто затруднена, поскольку старый дренажный катетер нелегко открыть, что затрудняет извлечение старого катетера, поэтому катетер следует разрезать перед установкой направляющей проволоки, а затем заменить.
10. внутристентовый рестеноз
После стентирования желчных протоков рост опухоли, воспалительный отек слизистой оболочки, остаточные обломки в желчи и некротические ткани могут привести к окклюзии стента. При сочетанном воспалении желчевыводящих путей не рекомендуется сразу устанавливать билиарный стент. Перед стентированием необходимо сначала провести дренаж желчи и контролировать инфекцию, иначе рестеноз может возникнуть в течение короткого периода времени после стентирования. Чтобы предотвратить рост опухоли или гиперплазию эндотелия желчных протоков, вызывающую стеноз стента, за установкой стента должно следовать специфическое для опухоли лечение (локальная радиотерапия с модулированной интенсивностью или интервенционная перфузионная химиотерапия) как можно скорее после того, как желтуха спадет до уровня общего билирубина сыворотки крови менее 4 мг/дл (70 мкмоль/л). Ингибируют рост опухоли и пролиферацию эндотелия.
11. Лечение кровотечения из желчного дренажа
Дренажная жидкость представляет собой кровавую желчь или цельную кровь. Небольшое количество кровавой желчи может остановиться автоматически после наблюдения. Большое количество крови свидетельствует об активном кровотечении, причиной которого может быть кровотечение из опухолевой ткани или кровотечение из пункционного тракта. Помимо введения препаратов, таких как Listeria, для остановки кровотечения, боковые отверстия дренажной трубки следует наблюдать при рентгеноскопии, чтобы убедиться, что они полностью находятся в желчном протоке, и если некоторые из боковых отверстий обнажаются в пункционном тракте, их следует немедленно устранить. Если подтверждается, что латеральное отверстие находится в желчном протоке, дренаж может быть закрыт на 24 часа в пробном режиме. Внимательно следите за пациентом на предмет падения артериального давления и гемоглобина. Дополнительный объем крови и ввод эритроцитов следует вводить, если артериальное давление падает из-за большого кровотечения.
12. Каковы сроки и методы лечения опухолей после дренирования?
Как правило, радиотерапия не показана при гипербилирубинемии. ПТБД является широко используемым методом для уменьшения желтухи. Наружное чрескожное дренирование желчных путей, внутреннее и наружное дренирование и внутреннее дренирование с помощью металлических эндопротезов являются эффективными методами дренирования. Зуд у пациента часто значительно проходит в течение 24 часов после дренирования. Желтуха постепенно проходит. Однако скорость разрешения желтухи варьируется в зависимости от обструкции. Наш опыт показывает, что скорость уменьшения желтухи зависит от ряда факторов. Чем больше продолжительность желтухи, тем медленнее скорость уменьшения; чем старше пациент, тем медленнее скорость уменьшения; чем выше обструкция, тем медленнее скорость уменьшения; комбинированная инфекция желчных протоков, тем медленнее скорость уменьшения; плохая функция печени, тем медленнее скорость уменьшения; желтуха, вызванная внутрипеченочным заболеванием, тем медленнее скорость уменьшения. Принято считать, что когда желтуха уменьшается до 4 мг/дл, лечение, специфичное для опухоли, возможно. Местное лечение более значимо, чем системная химиотерапия. Основу местного лечения составляет конформная радиотерапия с модулируемой интенсивностью и местная химиотерапия с применением лекарственных препаратов. Для достижения лучших результатов можно использовать внутристентную брахитерапию после имплантации стента, основной целью которой является подавление местного роста опухоли. Отсрочка времени открытия стента. Поскольку дренажная трубка не переносит облучения, ее следует заменить по окончании радиотерапии, чтобы предотвратить старение и перелом.
13. Риски интервенционного лечения у пожилых пациентов с желтухой
Наличие обструктивной желтухи, требующей интервенционного уменьшения желтухи, обычно не ограничивается по возрасту. Однако следует соблюдать особую осторожность в отношении пожилых пациентов старше 70 лет. В первые годы нашей работы уровень внутрибольничной смертности после вмешательства достигал 24% у людей старше 70 лет из-за таких факторов, как слабый иммунитет и слабые компенсаторные возможности организма. Поэтому коррекция состояния пациента перед операцией, выбор метода анестезии, своевременное купирование послеоперационных осложнений, основной принцип максимального упрощения вмешательства и сильное поддерживающее лечение являются основополагающими гарантиями снижения осложнений и смертности.
14. Принципы применения стентов для желчных протоков, потенциальные проблемы
У одного и того же пациента следует использовать не более трех стентов для желчных протоков; чем больше стентов, тем раньше возникает рестеноз. Начало рестеноза внутри стента часто происходит примерно через шесть месяцев после операции. Множественные стенты могут привести к более раннему рестенозу. Металлические стенты не должны использоваться в острой фазе воспаления желчных протоков и должны устанавливаться после дренирования для борьбы с инфекцией. Металлические стенты нельзя перемещать или извлекать после установки. Стенты часто могут быть повторно установлены после развития внутристентового стеноза. Послеоперационное голодание и анализ крови на сывороточную амилазу следует проводить через 6 часов, и любое повышение должно лечиться соответствующим образом. Ретроградное поступление дуоденальной жидкости в желчный проток увеличивает вероятность инфекции желчевыводящих путей. Лихорадка и желтуха могут проявляться в случае плохого дренажа желчи из-за внутристентового рестеноза. Следует назначить антибиотики и при необходимости выполнить повторное дренирование ПТБД.
15. Принципы лечения доброкачественной обструкции желчевыводящих путей
Доброкачественную обструкцию желчных путей следует лечить дренированием, баллонной дилатацией и формированием дренажного желчного протока.
(1) В случае склерозирующего холангита сначала следует провести баллонную дилатацию, а затем сформировать дренажный желчный проток, так называемый дренажный желчный проток следует менять раз в месяц с 8F на 10, 12 и 14F дренажи, и, наконец, удалить дренажную трубку.
(2) При травматических или послеоперационных рестриктивных стриктурах основным методом является баллонная дилатация.
(3) При септическом желчном протоке или холецистите основным методом является дренирование.
При врожденных кистах общего желчного протока основным методом является хирургическое вмешательство, а при комбинированных нагноениях — дренирование.
16. Принципы лечения злокачественной обструкции желчевыводящих путей
Злокачественная обструкция желчевыводящих путей должна по возможности лечиться с помощью баллонной дилатации и установки стента. Если установка стента затруднена, сначала можно сделать дренаж, а после уменьшения желтухи можно рассмотреть вопрос об установке стента на основе радиотерапии и химиотерапии.
(1) Для лечения простой непроходимости левой или правой ветви или общего желчного протока возможно проведение пункции левой или правой ветви для установки стента.
(2) В случаях, когда в процесс вовлечены левый и правый печеночные протоки или оба печеночных протока — левый и правый, следует установить стенты путем пункции как левой, так и правой ветви.
(3) Для пациентов с вовлечением бифуркаций левого и правого печеночных протоков или левого и правого печеночных протоков, с большим количеством асцита или перенесших частичную резекцию правой доли печени, следует установить Т-стент путем пункции левой ветви или установить стент KISS путем пункции левой ветви в сочетании с установкой стента при ЭРХПГ.
(4) Для пациентов с поражением бифуркаций левого и правого печеночных протоков или левого и правого печеночных протоков, перенесших частичную резекцию левой или квадратной доли печени, следует выполнить пункцию правой ветви с одновременной установкой Т-стента или пункцию правой ветви с одновременной установкой стента KISS в сочетании с установкой субстента при ЭРХП.
17. Беседы с пациентами и семьями, вопросы права пациента на информацию
Интервенционное лечение, за вычетом желтизны, относится к процедурам повышенного риска. Средний уровень внутрибольничной смертности достигает 3-4%, при этом у людей старше 70 лет смертность выше — более 20%. Кровотечение, инфекция, печеночная и почечная недостаточность являются распространенными причинами смерти. Семьи должны быть полностью осведомлены об этом, и это очень важно для уменьшения количества медицинских споров после этого.