Во-первых, защитные механизмы и деструктивные факторы нормальной конъюнктивы Конъюнктива (conjunctiva) — слой полупрозрачной слизистой ткани, покрывающий заднюю поверхность века и переднюю поверхность глазного яблока от конца межглазничной части края века, состоящий из бульбарной конъюнктивы, конъюнктивы века и конъюнктивы свода, причем конъюнктива века плотно прилежит к пластинке века, а бульбарная конъюнктива за пределами кератоконъюнктивального ободка и конъюнктива свода — рыхло прилежит к глазному яблоку. Гистологически конъюнктива делится на эпителий и подслизистую строму. Клеточная морфология эпителия конъюнктивы весьма разнообразна: в бульбарной конъюнктиве преобладает сложный сквамозный эпителий, эпителий конъюнктивы век стратифицированный и кубовидный с постепенным переходом в столбчатый эпителий к форниксу, а количество бокаловидных клеток составляет около 10% от числа эпителиальных клеток конъюнктивы в базально-клеточной массе, которая в основном встречается в конъюнктиве век и бульбарной конъюнктиве в субназальной области. Паренхиматозный слой конъюнктивы состоит из рыхлой соединительной ткани и содержит конъюнктивально-ассоциированную лимфоидную ткань, состоящую из лимфоцитов и других лейкоцитов. Конъюнктива богата нервами и кровеносными сосудами. Конъюнктива век имеет общее кровоснабжение с веками, а бульбарная конъюнктива получает кровоснабжение от передней цилиарной артерии, являющейся ветвью глазной артерии. Чувствительность конъюнктивы иннервируется ветвями слезного, надглазничного, надглазничного и инфраорбитального нервов офтальмологической ветви V черепного нерва. Конъюнктива не только выполняет функцию барьера глазной поверхности, но и содержит ассоциированную лимфоидную ткань, содержащую иммуноглобулины, нейтрофилы и лимфоциты (100 000/мм2), тучные клетки (5 000/мм2), плазматические клетки. Кроме того, в самом стромальном слое конъюнктивы содержатся антигенпрезентирующие клетки. Физиологически конъюнктива не содержит базофилов и эозинофилов. Конъюнктива выступает в роли слизисто-ассоциированной лимфоидной ткани (MALT), и взаимодействие между лимфоцитами и эпителиальными клетками слизистой оболочки способствует регуляции иммунного ответа за счет факторов роста, цитокинов и нейропептидных регуляторных сигналов. Эпителий конъюнктивы находится в тесной взаимосвязи с эпителием роговицы, слизистым эпителием слезного канала и эпителием отверстия слезной железы, поэтому заболевания этих участков имеют тенденцию к взаимодействию друг с другом. Большая часть поверхности конъюнктивы открыта внешнему миру и подвержена заболеваниям под воздействием раздражителей и микробных инфекций внешней среды; наиболее распространенным заболеванием является конъюнктивит, за которым следуют дегенеративные заболевания. Заживление эпителиальных клеток конъюнктивы происходит так же, как и других клеток слизистой оболочки, и повреждение эпителиальных клеток обычно восстанавливается в течение 1-2 дней. Восстановление стромы конъюнктивы, напротив, сопровождается неоваскуляризацией, и процесс восстановления зависит от интенсивности ангиогенеза, степени воспалительной реакции и скорости обновления тканей. Поверхностный слой конъюнктивы обычно состоит из рыхлой ткани, которая после травмы не может быть восстановлена в точности до исходной. После восстановления более глубокой ткани (слоя фиброзной ткани) фибробласты чрезмерно разрастаются и выделяют коллаген, в результате чего ткань конъюнктивы прилипает к склере, что является причиной формирования рубцовой ткани конъюнктивы после операций на внутреннем глазу. Во-вторых, этиология конъюнктивита Конъюнктива и различные микроорганизмы и внешняя среда контактируют, но глазная поверхность имеет специфические и неспецифические защитные механизмы, так что она обладает определенной степенью предотвращения инфекции и способностью сделать инфекцию ограниченной, но когда эти защитные механизмы ослаблены или внешние болезнетворные факторы усиливают воспаление конъюнктивальной ткани, которое характеризуется расширением сосудов, сочащимся содержимым и клеточной инфильтрацией, воспаление в совокупности называется конъюнктивитом. Конъюнктивит является одним из наиболее распространенных заболеваний в офтальмологии, а причины его возникновения можно разделить на микробные и немикробные, в зависимости от источника экзогенного или эндогенного происхождения, а также в связи с распространением воспаления на соседние ткани. Наиболее распространенной является микробная инфекция, возбудителями которой могут быть бактерии (например, пневмококк, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, менингококк, гонококк и др.), вирусы (например, штаммы аденовируса человека, вирусы простого герпеса I и II типов, микровирусы рибонуклеиновой кислоты) или хламидии. Изредка встречаются грибковые, риккетсиальные и паразитарные инфекции. Конъюнктивит также может быть вызван физическим раздражением (например, песком, дымом, ультрафиолетовым излучением и т.д.) и химическим повреждением (например, медицинскими препаратами, кислотами, щелочами или токсичными газами). Некоторые конъюнктивиты также обусловлены иммунными поражениями (аллергические), внутренними причинами, связанными с системными заболеваниями (туберкулез, сифилис, заболевания щитовидной железы и др.), а также распространением воспаления на соседние ткани (роговица, склера, веки, орбита, слезный аппарат, полость носа и околоносовые пазухи и т.д.). В-третьих, классификация конъюнктивитов в зависимости от быстроты наступления конъюнктивита может быть разделена на сверхострый, острый или подострый, хронический конъюнктивит. Как правило, продолжительность заболевания при остром конъюнктивите составляет менее трех недель, а при хроническом — более трех недель. По этиологии конъюнктивиты можно разделить на инфекционные, иммунологические, химические или раздражающие, связанные с системными заболеваниями, вторичные и необъяснимые. По основной форме реакции конъюнктивы на поражение можно разделить на папиллярный, фолликулярный, мембранозный/псевдомембранозный, рубцовый и гранулематозный конъюнктивит. В-четвертых, общие признаки конъюнктивита К симптомам конъюнктивита относятся ощущение инородного тела, жжение, зуд, светобоязнь, слезотечение. Важными признаками являются застойные явления в конъюнктиве, отек, экссудат, папиллярная гиперплазия, фолликулы, псевдомембрана и истинная мембрана, гранулема, псевдоптоз, увеличение лимфатических узлов перед ухом. 1. Конъюнктивальный затек может быть вызван различными факторами, включая инфекцию, химический дым, ветер, ультрафиолетовое излучение, длительное применение лекарственных средств местного действия и т.д. Он является наиболее частым признаком острого конъюнктивита. Конъюнктивальный затек характеризуется поверхностным сосудистым застоем, который очевиден в форниксе и уменьшается по направлению к роговичному лимбу, причем эти поверхностные кровеносные сосуды могут перемещаться при механическом движении конъюнктивы, и затек исчезает после местного введения эпинефрина. 2. Выделения из конъюнктивы — общий признак всех видов острого конъюнктивита, выделения могут быть гнойными, слизисто-гнойными или плазменными. Бактериальная инвазия в конъюнктиву может вызвать реакцию полиморфноядерных лейкоцитов, вначале выделения были разбавленными плазменными, по мере выделения слизи из бокаловидных клеток и воспалительных клеток и некротических эпителиальных клеток выделения становятся слизистыми и гнойными. Возбудителями гнойных выделений чаще всего являются гонококки и менингококки, в то время как другие патогенные бактерии обычно вызывают слизисто-гнойные выделения. Поскольку слизисто-гнойные выделения могут цепляться за ресницы, вызывая тем самым слипание краев век, пациенты могут просыпаться утром с трудом, открывая глаза, что свидетельствует о возможной бактериальной или хламидийной инфекции. Выделения при аллергическом конъюнктивите липкие и пленчатые. Выделения при вирусном конъюнктивите водянистые или плазменные. 3. Папиллярная гиперплазия Неспецифический признак воспаления конъюнктивы. В основном наблюдается на конъюнктиве век, вид плоских, мелких сосочков, представляющих собой бархатистый вид, у роговично-конъюнктивального края более куполообразных. В физиологическом состоянии некоторые крупные сосочки можно увидеть у верхнего края конъюнктивы века после поворота верхнего века, что может быть связано с меньшим количеством диафрагмоподобных неподвижных структур в этой области. Сосочки состоят из гиперпластических эпителиальных складок или выпуклостей, с расширенными капиллярами в центре, достигающими кончика и распространяющимися под щелевой лампой в виде спиц. Красный сосочковый конъюнктивит в большинстве случаев является бактериальным или хламидийным конъюнктивитом. Конъюнктивальные сосочки на верхнем веке наблюдаются в основном при весеннем конъюнктивите и раздражении конъюнктивы в ответ на инородные тела (например, швы, роговичные контактные линзы, искусственные роговицы и т.д.), а также при аллергическом конъюнктивите, когда они присутствуют и на нижнем веке. Гиперпластические сосочки диаметром более 1 мм, называемые макрососочками, возникают при распаде мембраноподобной фиксирующей структуры, прикрепляющей конъюнктивальный эпителий к пластинке века, что приводит к слиянию сосочков. Макропапиллы могут наблюдаться при различных этиологических заболеваниях, таких как вернальный кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, вызванный контактными линзами, протезами глаз или швами. Гигантские сосочки при блефароконъюнктивальном вернальном конъюнктивите имеют полигональную форму и уплощенную поверхность, тогда как гигантские сосочки при кератоконъюнктивальном лимбальном вернальном конъюнктивите имеют гладкую, округлую поверхность и часто сопровождаются точками Хорнера-Трантаса. Макропапиллы, вызванные контактными линзами, чаще всего возникают на конъюнктиве верхнего века, слегка приподняты, асимметричны, имеют бледную поверхность, их легко спутать с ранними фолликулами на верхнем крае века. После снятия контактной линзы симптомы заболевания постепенно проходят, но признаки макропапиллом сохраняются в течение нескольких месяцев. Образование фолликулов обусловлено реакцией лимфоцитов, они имеют гладкий вид, полупрозрачные приподнятые изменения конъюнктивы (рис. 7-3). Фолликулы разбросаны, часто встречаются в конъюнктиве верхнего века и конъюнктиве нижнего купола, но могут быть видны и в конъюнктиве роговичного ободка. Диаметр фолликулов обычно составляет 0,5-2,0 мм, некоторые из них превышают 2,0 мм, и, в отличие от сосочков, в центре фолликулов нет кровеносных сосудов, которые постепенно исчезают от периферического основания к вершине. Фолликулы очень важны для идентификации и являются относительно специфичным признаком воспалительной реакции при некоторых видах конъюнктивита. Большинство вирусных конъюнктивитов, хламидийные конъюнктивиты (за исключением неонатального конъюнктивита с включениями), конъюнктивиты, вызванные некоторыми паразитами, а также конъюнктивиты, вызванные лекарственными препаратами (йодосид, дифенгидрамин, средства, сужающие зрачок), приводят к образованию фолликулов. Сообщалось также о конъюнктивите, вызванном Moraxella catarrhalis, и менингококковом конъюнктивите. Фолликулы, расположенные по краям нижней пальпебральной пластинки форникса, не имеют большого диагностического значения, а если они расположены на верхней пальпебральной пластинке, следует рассмотреть возможность хламидийного, вирусного или лекарственного конъюнктивита. Фолликулярная пролиферация у детей и подростков не всегда означает патологические изменения, и в височной конъюнктиве нормальных молодых людей иногда обнаруживаются мелкие фолликулы, часто заметные в форниксе и исчезающие у краев век, что является физиологическим изменением, известным как доброкачественная лимфоидная фолликулярная пролиферация. 5. Истинная мембрана и псевдомембрана Некоторые патогенные инфекции могут вызывать образование истинной мембраны или псевдомембраны, которая формируется из смеси отслоившихся эпителиальных клеток конъюнктивы, лейкоцитов, патогенных микроорганизмов и экссудата, богатого фибрином. Истинные мембраны представляют собой конденсат экссудата на поверхности конъюнктивы, образующийся в результате сильной воспалительной реакции, охватывают весь эпителий, грубы и склонны к кровоизлияниям при насильственном удалении (рис. 7-4). Псевдомембраны представляют собой конденсаты на поверхности эпителия, которые остаются неповрежденными после удаления. В прошлом основными причинами образования мембран считались дифтерийный конъюнктивит Corynebacterium diphtheriae и β-гемолитический стрептококковый конъюнктивит, однако в последние годы наиболее частой причиной стал аденовирусный конъюнктивит, затем первичный моногерпетический вирусный конъюнктивит, а также весенний конъюнктивит, конъюнктивит с включением тел и кандидозный инфекционный конъюнктивит. Многоформная эритема или синдром Стивенса-Джонсона часто вовлекает слизистые оболочки и кожу, что приводит к двустороннему образованию псевдомембран и, в конечном счете, к тяжелому рубцеванию конъюнктивы, потере обкладочных клеток, энтропиону века, импрессии и разрушению стволовых клеток лимба роговицы. 6. Отек конъюнктивы глобуса Экссудат, образующийся при расширении сосудов, попадает в рыхлую субконъюнктивальную ткань, что приводит к отеку конъюнктивы. При сильном отеке конъюнктива глобуса может выступать за пределы щели века. Отек конъюнктивы наблюдается при остром аллергическом конъюнктивите, гонококковом или менингококковом конъюнктивите, аденовирусном конъюнктивите. Отек конъюнктивы может предшествовать появлению таких физических признаков, как клеточная инфильтрация и выделения. Помимо воспаления, отек конъюнктивы может быть вызван повреждением орбитальных вен или препятствием лимфатическому возврату, а также низким внутрисосудистым осмотическим давлением. 7. Субконъюнктивальное кровоизлияние При тяжелых конъюнктивитах, таких как аденовирус и энтеровирус, вызванных эпидемическим конъюнктивитом и острым конъюнктивитом, вызванным палочкой Кохвикса, и т.д., помимо застойных явлений в конъюнктиве, могут появляться точечные или кусочные субконъюнктивальные кровоизлияния, цвет которых ярко-красный, а при большом количестве — темно-красный. 8, гранулема конъюнктивы Гранулема обычно состоит из пролиферации фиброваскулярной ткани и моноцитов, макрофагов. Обычно это блефароцисты, а также некоторые эндогенные заболевания, такие как сифилис, болезнь кошачьих царапин, саркоидоз, окулогландулярный синдром Парино и др. Окулогландулярный синдром Парино проявляется в виде монокулярного гранулематозного конъюнктивита и локальной фолликулярной пролиферации, часто сопровождающейся увеличением лимфатических узлов перед ухом или подчелюстных лимфатических узлов, лихорадкой и другими системными проявлениями. В диагностике этих заболеваний помогает биопсия тканей. Рубцевание конъюнктивы Простое повреждение эпителия конъюнктивы не приводит к образованию рубцов, но только когда повреждение затрагивает слой стромы, образуются рубцы. Ранними проявлениями рубцевания являются неглубокие конъюнктивальные купола и линейный или звездчатый, кружевной эпителиальный фиброз. Длительное субконъюнктивальное рубцевание может привести к таким осложнениям, как энтропион и импакция век. По мере прогрессирования заболевания поражение опустившегося конъюнктивального свода усугубляется. Тяжелая конечная стадия рубцевания проявляется потерей конъюнктивального свода, кератинизации эпителия и спайками на веках, как при глазном пемфигоиде. Поздние стадии мембранозного конъюнктивита могут приводить к субэпителиальному фиброзу и спайкам века, причем эти рубцы могут возникать в любом участке конъюнктивы. Осложненное рубцевание на поздних стадиях идиопатического конъюнктивита часто носит очаговый характер и располагается центрально в макропапиллярной области, что в конечном итоге может привести к обширному сужению субконъюнктивального свода, однако энтропион и импакция век обычно не наблюдаются. Специфической патологией рубца при трахоме является фолликулярный ободок вокруг рубца, называемый «выемкой Герберта». Субконъюнктивальный фиброз при трахоме может возникать у верхней границы пластинки верхнего века, называемой линией Арльта. Псевдоптоз обусловлен клеточной инфильтрацией или формированием рубца, что приводит к гипертрофии тканей верхнего века и увеличению его веса, чаще всего наблюдается при трахоме и плазмоцитоме. Умеренный птоз также может быть вызван воспалительными клетками, инфильтрирующими мышцу Мюллера. 11, увеличение преаурикулярного лимфатического узла Важный признак вирусного конъюнктивита, причем другие виды конъюнктивита являются важным моментом дифференциации, на ранней стадии заболевания или при слабых симптомах этот признак отсутствует. Он также может наблюдаться при хламидийных, гонококковых и различных заболеваниях, которые могут вызывать гранулематозный конъюнктивит и дакриоаденит. Следует отметить, что у детей с блефароспазматическими инфекциями также могут быть увеличены лимфатические узлы перед ухом. В-пятых, общие методы диагностики Конъюнктивит может быть диагностирован клинически на основании основных признаков и симптомов конъюнктивита, таких как застой конъюнктивы, повышенное выделение секрета, отек век и т.д., но для подтверждения диагноза конъюнктивита по каким причинам необходимо опираться на лабораторные исследования. К лабораторным исследованиям относятся цитология, культуральное исследование и идентификация возбудителей, а также иммунологические и серологические тесты. Большое значение для постановки диагноза имеет анамнез. Инфекционный конъюнктивит, как правило, развивается на обоих глазах и часто передается членам семьи или членам общества. У пациентов с острым вирусным конъюнктивитом в начале заболевания чаще всего поражается один глаз, а через несколько дней — и противоположный глаз. Одностороннее начало заболевания характерно для конъюнктивита, вызванного токсическим воздействием, лекарственными препаратами или травмой. Продолжительность заболевания помогает в постановке диагноза и является общепринятым критерием для классификации конъюнктивитов. Как правило, длительность заболевания менее трех недель считается острым конъюнктивитом, а более трех недель — хроническим конъюнктивитом. Кроме того, важными основаниями для постановки окончательного диагноза являются вид экссудата и место воспаления. Клиническое обследование: клинические симптомы и основные признаки, проявляющиеся в разных частях конъюнктивы, помогают в дифференциальной диагностике конъюнктивита. Расположение, форма и размер конъюнктивальных фолликулов и сосочков являются важными диагностическими и дифференциально-диагностическими основаниями, например, воспаление при трахоме более выражено в конъюнктиве верхнего века, чем нижнего, и фолликулы часто появляются в конъюнктивальных краях верхнего века, тогда как фолликулярно-пролиферативные изменения при конъюнктивите с включением тел включения чаще встречаются в конъюнктиве нижнего века. Кроме того, в постановке диагноза могут помочь количество и характер выделений, истинные/псевдомембраны, изъязвления, герпес, кератит, наличие ангулярных помутнений, наличие увеличенных лимфатических узлов перед ухом. Более подробно клинические особенности и диагностические моменты различных видов конъюнктивита будут рассмотрены в отдельных работах. Для этиологической диагностики и правильного лечения иногда необходимо патологоанатомическое исследование. Мазок конъюнктивального секрета может помочь диагностировать наличие бактериальной инфекции, например гонококковой конъюнктивальной инфекции, вызванной гонококком, в конъюнктивальном эпителии которого можно обнаружить нейтрофильные клетки, а в парах гонококка — нейтрофилы. При необходимости могут быть проведены посевы бактерий и грибов, тесты на чувствительность к лекарственным препаратам и т.д. Если бактериальный рост отсутствует, следует рассмотреть возможность наличия хламидий или вирусов, для чего требуется их выделение и идентификация. Выделение и культивирование вирусов в клинике проводится нечасто, поскольку это технически сложная, дорогостоящая и длительная процедура. Кроме того, для выявления антигенов возбудителей могут применяться иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция (ПЦР). Проверка уровня антител в сыворотке крови пациента в фазе обострения и выздоровления также помогает в диагностике вирусных конъюнктивитов, особенно конъюнктивита, вызванного вирусом простого герпеса, при котором титр антител в периферической крови в фазе обострения может быть повышен в четыре раза и более. 3, цитологическое исследование Различные виды конъюнктивита, его клеточная реакция не одинакова, исследование мазка конъюнктивального секрета по Граму (определение вида бактерий), по Giemsa (различение морфологии клеток, типа) поможет клинической диагностике. Мазок конъюнктивального секрета следует брать из наиболее очевидного участка воспаления для повышения частоты обнаружения. Если поражение затрагивает конъюнктиву век, идеальным местом для взятия конъюнктивального мазка является конъюнктива верхнего века. В мазках при бактериальном конъюнктивите преобладают полиморфноядерные лейкоциты. При вирусных конъюнктивитах преобладают мононуклеарные клетки, особенно лимфоциты. Образование псевдомембран (эпидемический кератоконъюнктивит) сопровождается нейтрофилией, что свидетельствует о некрозе конъюнктивы. В мазках при хламидийном конъюнктивите нейтрофилы и лимфоциты составляют 50/50. Эозинофилы и базофилы встречаются в биоптатах при аллергическом конъюнктивите, но в мазках с конъюнктивы их количество невелико. Эозинофильные гранулы в большом количестве встречаются в эпителиальных клетках при вернальном конъюнктивите. Белковые продукты, секретируемые эозинофилами, можно обнаружить в слезной жидкости пациентов с вернальным конъюнктивитом, наследственным аллергическим конъюнктивитом и аллергическим конъюнктивитом. Плазматические клетки инфильтрируют строму конъюнктивы при всех видах конъюнктивита, обычно они не проходят через слой эпителиальных клеток, а достигают поверхности конъюнктивы только при некрозе эпителиального слоя, например, после разрыва трахомного фолликула, при этом конъюнктивальный секрет в мазках и соскобах положителен на плазматические клетки. Соскоб конъюнктивы для обнаружения тел включения также может помочь подтвердить диагноз трахомы. 6, принцип лечения конъюнктивита для лечения причины, местного введения основного препарата, при необходимости системного медикаментозного лечения. Не следует перевязывать пораженный глаз в острой стадии. Глазные капли: самый основной способ применения для лечения конъюнктивита. При микробных конъюнктивитах следует использовать чувствительные антибактериальные препараты и/или противовирусные глазные капли. При необходимости эффективные препараты могут быть подобраны на основе культуры возбудителя и теста на лекарственную чувствительность. В тяжелых случаях можно использовать смесь нескольких антибактериальных глазных капель до проведения теста на чувствительность к препаратам. В острой стадии заболевания глазные капли следует применять часто, каждые 1-2 часа. При улучшении течения болезни количество глазных капель можно уменьшить. Глазная мазь, наносимая на глаза: глазная мазь надолго задерживается в конъюнктивальном мешке, поэтому для достижения стойкого терапевтического эффекта рекомендуется использовать ее перед сном. Промывание конъюнктивального мешка: При большом количестве выделений из конъюнктивального мешка следует один-два раза в день промывать конъюнктивальный мешок нераздражающим раствором (физиологические глазные капли или 3% вода с борной кислотой) для удаления выделений из конъюнктивального мешка. Раствор для промывания не должен попадать в здоровый глаз, вызывая перекрестное инфицирование. Системное лечение: тяжелые конъюнктивиты, такие как гонококковый конъюнктивит и хламидийный конъюнктивит, помимо местного лечения требуют также системного применения антибиотиков или сульфаниламидов. Прогноз и профилактика конъюнктивита Большинство видов конъюнктивита протекает без осложнений, однако некоторые из них могут осложняться воспалением роговицы и тем самым ухудшать зрение. Тяжелое или хроническое воспаление конъюнктивы может привести к необратимым изменениям, таким как спайки век из-за рубцевания конъюнктивы, деформация век или вторичный «сухой глаз». Инфекционный конъюнктивит может привести к эпидемическим инфекциям, поэтому его необходимо предотвращать. Конъюнктивит — это преимущественно контактная инфекция, поэтому рекомендуется часто мыть руки и лицо, не вытирать глаза руками и рукавами. Пациенты с инфекционным конъюнктивитом должны быть изолированы, а туалетные принадлежности, которыми пользуются больные, — изолированы и продезинфицированы. Медицинский персонал должен мыть руки и дезинфицировать их после осмотра пациентов для предотвращения перекрестного инфицирования. В местах большого скопления людей, таких как парикмахерские, рестораны, заводы, школы, детские сады и бассейны, необходимо проводить гигиенические кампании, регулярные проверки и усилить контроль.