1.Анестезия Внутривенная комбинированная общая анестезия может сделать пациента полностью расслабленным и обеспечить безопасность операции. Во время индукции анестезии жизненно важные показатели должны быть максимально стабильными. 2. Хирургическое положение Пациента укладывают в боковое положение пораженной стороной вверх, верхняя часть тела приподнята примерно на 15 градусов, а голова естественно опущена примерно на 15 градусов так, чтобы сосцевидный отросток находился на самом высоком уровне головы и в то же время на 5-10 см выше уровня предсердий, чтобы внутричерепные венозные синусы находились под низким давлением, что помогает избежать разрыва венозной стенки во время электрокоагуляции каменной вены. Плечо на пораженной стороне подтягивается к концу кровати с помощью плечевого ремня, чтобы уменьшить обструкцию поля плечом. Однако следует соблюдать осторожность, чтобы не перерастянуть и не повредить нерв плечевого сплетения. 3. хирургический разрез выполняется с пораженной сосцевидной выемкой в качестве верхней четверти точки разреза, а косой разрез длиной около 4 см выбирается в соответствии с длиной шеи и толщиной шейной мышцы. После местной инфильтрации солевым раствором эпинефрина (1:200 000), кожа разрезается, а край кожи гемостатируется с помощью биполярной электрокоагуляции. Затылочные мышцы надрезаются электроножом до черепа, мышцы отслаиваются и отводятся от затылочной кости. Позади сосцевидного отростка часто имеется 1-2 отверстия ductus venosus, соединенных с сигмовидным синусом, которые подвергаются электрокоагуляции, а костные отверстия закрываются костным воском. В затылочной кости на задней границе сосцевидного отростка просверливается отверстие и расширяется окклюзионными щипцами для формирования косого овального окна диаметром 2-2,5 см, верхний конец которого должен открывать нижнюю границу поперечного синуса, а наружная сторона — заднюю границу сигмовидного синуса и угол пересечения венозных синусов в месте угла втягивания. У пациентов с большими сосцевидными воздушными пространствами часто необходимо окклюзировать сосцевидное воздушное пространство для получения удовлетворительной экспозиции. Тщательное закрытие сосцевидного воздушного пространства костным воском необходимо для того, чтобы избежать послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. Твердая мозговая оболочка должна быть освобождена до окклюзии черепа, чтобы не травмировать твердую мозговую оболочку или венозные синусы. Направляющая вена должна быть надлежащим образом электрокоагулирована для остановки кровотечения при ее обнаружении. Для остановки кровотечения следует использовать костный воск для закрытия края костного окна. Кровотечения из твердой мозговой оболочки и краев синусов следует по возможности избегать с помощью электрокоагуляции и прижигания, используя желатиновые губки и вату для остановки кровотечения. 5.Дуральный разрез Сделайте перевернутый «Т» образный разрез с пересечением поперечного синуса и сигмовидного синуса в качестве центра и введите по одной игле в каждую из двух твердых мозговых оболочек. Края дурального разреза защищаются влажным ватным диском. 6. высвобождение спинномозговой жидкости Под прямым микроскопическим зрением полушария мозжечка осторожно оттягиваются с помощью церебральной нажимной пластины по направлению к сосцевидному отростку, и спинномозговая жидкость медленно высвобождается до полного обнажения арахноида у слухового нерва. Смещение мозжечка может привести к растяжению крошечной артерии или вены между мозжечком и твердой мозговой оболочкой, которую необходимо тщательно исследовать, чтобы остановить кровотечение. 7. обнажение тройничного нерва. микроножницами рассекают арахноидальную мембрану на поверхности мозжечка у слухового нерва, постепенно обнажают арахноидальную мембрану вокруг корешков тройничного нерва вдоль угла пересечения мозжечковой занавески и скалы височной кости и рассекают над мозжечком до полного обнажения тройничного нерва. Арахноидальная мембрана, покрывающая корешок тройничного нерва, должна быть широко рассечена, чтобы обнажить эту область. В большинстве случаев арахноидальная мембрана тонкая, полупрозрачная и легко отрывается, но в некоторых случаях она очень толстая. Во избежание повреждения необходимо внимательно следить за крошечными сосудами и нервами, расположенными под ним. При кровоизлиянии в экспозиции может произойти разрыв понтинной вены между верхней частью мозжечка и козырьком, и эта область должна быть исследована для контроля кровоизлияния перед дальнейшими действиями. Верхняя петрозальная вена — это группа вен, которые дренируют латеральный мозжечок и понтинный мозжечок. Она очень изменчива, обычно сходится в один или два коротких толстых ствола, которые сливаются в Y-образную форму около дурального синуса, проникают через арахноидальную оболочку и сливаются в верхний петрозальный синус. Если верхняя петрозальная вена препятствует обнажению тройничного нерва, может потребоваться свободное рассечение арахноида вокруг петрозальной вены, а затем ее электрокоагуляция и рассечение. Корешок тройничного нерва должен быть обнажен и исследован до препарирования, поскольку понтоцеребральная ветвь каменистой вены часто пересекает угол между корешком тройничного нерва и понтоцеребрумом и является веной, которая чаще всего формирует венозную компрессию тройничного нерва; препарирование каменистой вены вначале может привести к исчезновению компрессионной вены, что приведет к ложноотрицательному результату. В принципе, пока доступное пространство позволяет удовлетворительно визуализировать тройничные корешки, возможность инфаркта вен мозжечка можно уменьшить, оставив каменную вену и ее ветви необрезанными или минимизированными и сохранив рефлюкс каменной вены. При отсечении каменной вены с помощью электрокоагуляции мощность биполярной электрокоагуляции должна быть низкой, и вена должна быть отсечена после повторной электрокоагуляции, чтобы полностью сжечь вену, оставив дополнительный участок сожженной вены на одном конце верхнего каменного синуса. 9. обработка ответственного сосуда После обработки каменистой вены прощупывают по задней поверхности подколенной скальной кости, передне- и медиально, заходя передневерху над лицевым и слуховым нервами, медиально или латерально в каменистую вену. Соблюдайте осторожность, чтобы не нарушить лицевой и слуховой нервы и окружающую их арахноидальную мембрану во время исследования Jannetta и Rhoton тщательно изучили распределение и изменчивость сосудов вблизи корешков тройничного нерва, отметив, что верхняя мозжечковая артерия и ее ветви, понтоцеребральные ветви базилярной артерии, сама извилистая базилярная артерия и передняя нижняя мозжечковая артерия могут сдавливать корешки тройничного нерва в понтоцеребральной области, причем сдавление ветвями верхней мозжечковой артерии является наиболее сильным. Наиболее часто встречается ветвь верхней мозжечковой артерии. Сосуды, прилегающие к дистальному сегменту тройничного нерва, не являются ответственными сосудами, поскольку миелиновая оболочка, образованная шеванновскими клетками периферического нерва, очень устойчива к сдавливанию, и столкновение с сосудом обычно не приводит к тяжелой демиелинизации. Чаще всего верхняя мозжечковая артерия образует тубулярный извилистый выступ перед нервом, который затем формирует компрессию в месте вхождения дорсального нервного корешка тройничного нерва в понтинный мозг. Сдавление артерий обычно формирует отчетливое углубление у корешка тройничного нерва или передней части понтинного мозга. Чем более выражено углубление, тем эффективнее операция. Во время операции важно широко вскрыть арахноидальное пространство и тщательно осмотреть место вхождения корешка тройничного нерва в понтинный мозг, так как там может быть более одного ответственного сосуда. Широкое вскрытие арахноидального пространства перед нервным корешком необходимо для того, чтобы действительно освободить ответственный сосуд, сдавливающий нерв, обеспечивая достаточно места для того, чтобы тефлоновая вата, амортизирующая сосуд, не оставалась плотно прижатой к нервному корешку и продолжала опосредовать воздействие артериальной пульсации или образовывать спайки с нервным корешком, которые могут привести к рецидиву боли. После того как ответственная артерия достаточно свободна, ее отводят от корешка тройничного нерва с помощью тефлоновой ваты. Прокладку располагают как можно дальше от нервного корешка, а коллатерали сосудов с прокладкой не должны складываться в мертвое пространство. Мелкие трофобластические сосуды на поверхности нервного корешка и понтина не имеют отношения к невралгии тройничного нерва и не должны повреждаться. Вены, расположенные непосредственно над понтоцеребральной поверхностью корешка тройничного нерва, также могут сдавливать нерв и должны быть осторожно освобождены с помощью стриппера для нервов, а затем подвергнуты электрокоагуляции и клипированию. Только клипирование сдавленных и окклюзированных венозных полос после электрокоагуляции позволяет достичь истинной декомпрессии. Если при тщательном обследовании не удается выявить сосудистую компрессию корешка тройничного нерва, то проводится селективная диссекция корешка тройничного нерва, рассекая заднелатеральную 1/2 корешка тройничного нерва. Пациенты с частичным рассечением сенсорного корешка тройничного нерва будут иметь снижение или отсутствие чувствительности в нижних 2/3 ипсилатеральной боковой поверхности и половине передней части языка. На данном этапе в Китае причиной проведения сосудистой декомпрессии с частичным перерезанием тройничного сенсорного корешка является нецелесообразность проведения повторной операции по экономическим и медицинским соображениям. После обработки тройничного нерва и тщательной остановки кровотечения поле промывают теплым физраствором, содержащим кортикостероиды и вазодилататоры, и заполняют полость для уменьшения послеоперационного пневмоперитонеума. После инвентаризации предметов внутрь дурального разреза помещается коллагеновая губка, и дуральный разрез плотно ушивается кусочком коллагеновой губки, приклеенной снаружи биологическим клеем. Костные фрагменты, собранные во время краниотомии, стерилизуются, очищаются и засыпаются в костное окно, которое формируется и фиксируется с помощью биоадгезива. Разрез оставляют нерастянутым, а мышцы и подкожную клетчатку послойно ушивают. Разрез кожи заклеивается биологическим быстросохнущим клеем.