Диабет 1 типа, также известный как инсулинозависимый сахарный диабет (IDDM) или ювенильный диабет, чреват диабетическим кетоацидозом (DKA). Он часто развивается в возрасте до 30 лет и составляет менее 10% случаев диабета. Диабет 1 типа является инсулинозависимым, что означает, что пациенты нуждаются в лечении инсулином с самого начала и на всю жизнь. Причина этого заключается в том, что инсулинпродуцирующие клетки поджелудочной железы при диабете 1 типа полностью повреждены, в результате чего полностью утрачивается функция выработки инсулина. Когда в организме наблюдается абсолютная нехватка инсулина, это вызывает постоянное повышение уровня глюкозы в крови и развитие диабета.
Признаки и симптомы
Диабет I типа не производит абсолютно никакого инсулина самостоятельно и поэтому требует пожизненного лечения чужеродным инсулином; диабет I типа был описан как аутоиммунное заболевание — иммунная система организма атакует островковые клетки в поджелудочной железе и в конечном итоге разрушает их способность производить инсулин. Без инсулина организм не может превращать глюкозу в энергию, поэтому люди с диабетом I типа должны принимать инъекции инсулина, чтобы выжить.
Симптомы диабета можно разделить на две категории: первая — это проявления, связанные с нарушением обмена веществ, особенно «три полидипсии», связанные с гипергликемией; вторая — проявления различных острых и хронических осложнений.
Полиурия обусловлена высоким уровнем сахара в крови, превышающим почечный сахарный порог (8,89~10,0 ммоль/л), и глюкоза, отфильтрованная гломерулами, не может быть полностью реабсорбирована почечными канальцами, формируя осмотический диурез. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем больше выделение сахара с мочой, тем больше объем мочи, 24 часа объем мочи до 5000 ~ 10000 мл, но пожилые люди и люди с заболеваниями почек, почечный порог глюкозы увеличился, выделение сахара с мочой нарушено, в легкой и умеренной повышение сахара в крови, полиурия может быть не очевидна.
2.Питье В основном из-за высокого сахара в крови, осмолярность плазмы значительно увеличивается, а при полиурии потеря воды чрезмерна, происходит внутриклеточная дегидратация, что усугубляет гипергликемию и еще больше увеличивает осмолярность плазмы, стимулируя центр жажды, что приводит к жажде и питью. Полипитие еще больше усугубляет полиурию.
3, полифагия Механизм полифагии не совсем ясен. Большинство ученых склоняются к тому, что это результат снижения утилизации глюкозы (разница в концентрации глюкозы в артериальной и венозной крови до и после поступления в клетки тканей и выхода из них). Нормальные люди постятся, когда разница концентрации глюкозы между артериальной и венозной кровью сужается, стимулируя центр питания, что приводит к голоду; прием пищи после повышения уровня сахара в крови, разница концентрации артериальной и венозной крови увеличивается (более 0, 829 ммоль/л), центр питания подавляется, центр сытости возбуждается, потребности в питании исчезают. Однако у больных диабетом, вследствие абсолютного или относительного недостатка инсулина или нечувствительности тканей к инсулину, способность тканей принимать и использовать глюкозу снижается. Кроме того, организм не может полностью использовать глюкозу, большое количество глюкозы выделяется с мочой, поэтому организм фактически находится в полуголодном состоянии, недостаток энергии также вызван гиперфагией.
4, потеря веса Диабетические пациенты, несмотря на нормальный аппетит и потребление пищи, или даже увеличить, но потеря веса, в основном из-за абсолютного или относительного недостатка инсулина или инсулина сопротивления, организм не может полностью использовать глюкозу для производства энергии, что приводит к усилению распада жира и белка, чрезмерное потребление, отрицательный баланс азота, потеря веса постепенно, и даже истощение. Если диабет разумно лечить и хорошо контролировать, потерю веса можно контролировать и даже восстановить. Если пациент с диабетом продолжает терять вес или значительно теряет его в процессе лечения, это говорит о том, что обмен веществ может плохо контролироваться или сочетаться с другими хроническими заболеваниями, приводящими к истощению.
5.Недостаток энергии также часто встречается у больных диабетом, потому что глюкоза не может быть полностью окислена, то есть организм не может полностью использовать глюкозу и эффективно высвобождать энергию, в то время как ткани теряют воду, электролитный дисбаланс и отрицательный азотный баланс и т.д., и поэтому чувствуют общую слабость, депрессию.
6, потеря зрения Многие пациенты с диабетом жалуются на потерю зрения или затуманенное зрение при посещении клиники на ранней стадии, что может быть в основном связано с изменением осмолярности хрусталика, вызванным гипергликемией, что приводит к изменению рефракции хрусталика. На ранней стадии большинство изменений являются функциональными, и как только сахар в крови будет хорошо контролироваться, зрение может быстрее вернуться к норме.
Лечение медикаментами
Основные цели лечения диабета включают: коррекцию метаболических нарушений, устранение симптомов, обеспечение нормального роста и развития (у педиатрических пациентов), поддержание способности учиться, жить и хорошо работать; предотвращение различных острых или хронических осложнений и сопутствующих заболеваний, увеличение продолжительности жизни, снижение уровня инвалидности и смертности. При достижении вышеуказанных целей качество жизни пациентов не должно быть чрезмерно ограничено. Принципами лечения диабета являются: настойчивость и комплексное управление. Лечение сахарного диабета включает в себя не только контроль гипергликемии, но и комплексное лечение некоторых осложнений (таких как гипертония, нарушения липидного обмена и т.д.) и различных осложнений. Лечение гипергликемии при сахарном диабете обычно включает разумное использование обучения диабету, диетотерапии, лечебной физкультуры, лекарственной терапии, самоконтроля и других средств, чтобы сделать контроль метаболизма глюкозы нормальным или близким к нормальному, насколько это возможно. ① Контроль глюкозы хороший: глюкоза крови натощак <6,0 ммоль/л, глюкоза крови через 2 часа после еды <8,0 ммоль/л, HbA1c <7,0%< span="">или 6,5%; ② Контроль глюкозы лучше: глюкоза крови натощак 6-8 ммоль/л, глюкоза крови через 2 ч после еды 8-10 ммоль/л, HbA1c <9,0%; ③< span="">более вышеуказанных значений — плохой гликемический контроль. 2015 ADA рекомендует цели лечения HbA1c<7,5%< span="">.
1.Инсулинотерапия
(1) Виды
По типу и продолжительности действия инсулин можно разделить на инсулин короткого действия (RI), инсулин среднего действия из жемчужного протеина (NPH), инсулин длительного действия из физетина (PZI) и аналоги инсулина. При достижении лучшего контроля требуется интенсивная терапия 3-4 раза в день или помповая терапия.
(2) Корректировка дозы: корректируйте дозу инсулина по мере необходимости в соответствии с уровнем глюкозы крови (глюкоза цельной крови утром натощак, через 2 ч после завтрака, через 2 ч после обеда, через 2 ч после ужина и перед сном может быть измерена в единицах с учетом условий) и результатами анализа мочи на глюкозу.
(3) Место инъекции: подходит брюшная стенка, передняя и наружная часть обеих верхних рук, передняя и наружная часть бедер. Инъекции следует делать в порядке очередности, с расстоянием между иглами в каждом ряду 2 см, чтобы предотвратить фиброз или атрофию местных подкожных тканей в одной и той же области в течение длительного времени.
2.Планируемая диета Принцип планирования диеты для детей с диабетом заключается в том, что она должна соответствовать потребностям их роста и развития и повседневной деятельности. Соответствующие ограничения и гибкость должны быть сделаны в соответствии с диетическими привычками семьи ребенка.
Суточная потребность в калориях = 4184 + возраст х (290 — 420) кДж [1000 + возраст х (70 — 100) кка1]. Младшие и худые дети должны выбирать более высокие калории, <3< span="">летние дети потребляют 418,4кДж (100ккал) в год, уменьшаясь с возрастом; в то время как старшие и более толстые, особенно девочки-подростки, должны использовать более низкие калории, которые могут составлять 209,2~251,0кДж (50~60ккал) в год, при общей калорийности ≤8368кДж/день (≤ 2000ккал/день). Более высокую калорийность имеют те, кто занимается экстремальными физическими упражнениями, а распределение калорийности происходит следующим образом: на углеводы приходится 50%-55%, на белки 15%-20%, а на жиры 25%-30%.
Белки в составе пищи должны быть преимущественно животного белка; жиры следует выбирать с растительными маслами, содержащими ненасыщенные жирные кислоты. Лучше всего ежедневно потреблять достаточное количество овощей или продуктов с большим количеством клетчатки. Суточная калорийность каждого приема пищи должна быть в основном фиксированной, которую можно разделить на 1/5 для завтрака и 2/5 для обеда и ужина, оставляя небольшое количество для перекусов между приемами пищи, и питаться вовремя. Если вы не можете есть вовремя, необходимо измерять уровень сахара в крови перед едой, чтобы скорректировать инсулин или количество пищи.
3. Физическая терапия На стадии нарушения метаболизма глюкозы дети с диабетом, которым впервые поставлен диагноз, должны составить соответствующие программы в соответствии с их возрастом и способностью к физическим нагрузкам и заниматься регулярно и количественно каждый день при условии хорошего контроля сахара крови. Необходимо хорошо отрегулировать дозировку инсулина и диету или добавить прием пищи перед тренировкой (например, во время 4-го урока физкультуры), чтобы предотвратить возникновение гипогликемии во время тренировки. Во время кетоацидоза не следует выполнять любые физические упражнения.
Упражнения могут улучшить чувствительность к инсулину, снизить уровень глюкозы в крови, увеличить расход энергии, уменьшить проявления ожирения, регулировать уровень липидов в крови, улучшить физическую форму и т.д., что имеет большое значение для лечения диабета и профилактики осложнений.
4. Обучение и психологическое лечение детей с диабетом должно проводиться на протяжении всего процесса диагностики и лечения диабета, а знания о диабете и психологическое образование должны популяризироваться среди детей с диабетом. Чтобы у ребенка появилась уверенность в преодолении болезни.
Патогенез
Точная этиология и патогенез сахарного диабета 1 типа изучены не до конца, но причиной является сочетание генетических и экологических факторов. В основном он обусловлен иммуноопосредованным избирательным разрушением В-клеток островков поджелудочной железы.
Дефекты аутоиммунной системы: Поскольку в крови больных диабетом 1 типа могут быть обнаружены различные аутоиммунные антитела, такие как антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты (антитела gad) и антитела к островковым клеткам (антитела ica), эти аномальные аутоантитела могут повреждать инсулинсекретирующие В-клетки островков поджелудочной железы человека, делая их неспособными нормально выделять инсулин.
Генетические факторы: (1) Семейная история: Диабет 1 типа имеет определенную степень семейной агрегации. В некоторых исследованиях сообщалось о наличии диабета у обоих родителей, и частота диабета 1 типа у их детей составляет от 4% до 11%; частота семейной агрегации диабета 1 типа среди братьев и сестер составляет от 6% до 11%; согласованность диабета 1 типа у однояйцевых близнецов составляет менее 50%.
(2) HLA и диабет 1 типа: Ген лейкоцитарного антигена человека (HLA) расположен на коротком плече 6-й пары хромосом и представляет собой группу тесно сцепленных генов, HLA кодируется 3 типами генов: I, II и III. Область генов класса I включает HLA-A, HLA-B, HLA-C и некоторые другие гены с неизвестными функциями и псевдогены, которые кодируют антигенные молекулы, присутствующие на поверхности всех ядросодержащих клеток и отвечающие за доставку чужеродных антигенов к CD8+ Т-лимфоцитам; область генов класса II в основном включает три субрегиона, HLA-DR, HLA-DQ и HLA-DP, которые кодируют DR, DQ и DP, соответственно. Область генов класса III кодирует ряд растворимых белков, включая некоторые компоненты комплемента, такие как C2C4A, C4B, фактор некроза опухоли (TNF), белок теплового шока (HSP) и др. HLA участвует в распознавании Т-лимфоцитами антигенов и других иммунных клеток через основной тканевый растворимый комплекс (MHC) рестрикции. HLA играет важную роль в распознавании антигенов и других взаимодействиях иммунных клеток, а также в формировании и поддержании самотолерантности, в распознавании себя и чужеродных тел, индукции и регуляции иммунных ответов. Очевидно, что HLA играет очень важную роль в развитии и прогрессировании многих аутоиммунных заболеваний, включая диабет 1 типа.
Продемонстрирована сильная корреляция между определенными HIA и развитием диабета 1 типа. В семье с диабетом 1 типа у братьев и сестер с идентичными HLA-антигенами вероятность развития диабета составляет от 5 до 10 %, в то время как у не идентичных HLA-антигенов вероятность развития диабета составляет менее 1 %. В кавказской популяции 95% больных диабетом 1 типа имеют HLA-DR3 или HLA-DR4 по сравнению с 45%-50% недиабетиков; HLA-DR2 защищает от развития диабета 1 типа. Ген HLA-DQ является более специфическим маркером предрасположенности к диабету 1 типа и определяет восприимчивость и устойчивость В-клеток к аутоиммунному разрушению. Сообщается, что HLA-DQw3,2 встречается почти у 70% пациентов с сопутствующим диабетом 1 типа HLA-DDR3, в то время как защитный ген HLA-DQw3,1 был обнаружен у контрольных DR4. Было установлено, что если 57 позиция двух аллельных цепей DQβ занята аспартатом, то они в целом менее восприимчивы к аутоиммунному диабету, а если обе аллели не аспартатные, то они сильно восприимчивы к диабету 1 типа, а аргинин в позиции 52 цепи HLA-DQA1 также является геном восприимчивости к диабету 1 типа. 57 позиций цепи HLA-DQβ1 были неаспартатными чистыми, а HLA-DQA1 Относительный риск развития диабета 1 типа наиболее высок у лиц с чистой аминокислотой в позиции 52 цепи HLA-DQA1. 45 аминокислоты в цепи DQβ иммунорецепторы распознают кластер антигенных детерминант как DQw3,2, а не DQw3,1. Вышеуказанные результаты могут объяснить более высокий риск развития диабета 1 типа при совместном присутствии локусов HIA-DQ и HLA-DR, чем при их раздельном проявлении.
Вирусные инфекции могут быть причиной заболевания: Возможно, удивительно, но многие ученые подозревают, что вирусы также могут быть причиной диабета первого типа, поскольку люди с диабетом первого типа часто болеют вирусными инфекциями в течение некоторого времени до начала заболевания, и поскольку «эпидемия» диабета первого типа часто возникает после вирусной эпидемии. Вирусы, такие как вирусы, вызывающие паротит и краснуху, и вирусы семейства коксаки, вызывающие полиомиелит, могут играть определенную роль в развитии диабета первого типа.
Другие факторы: такие как молоко, свободные радикалы кислорода, некоторые родентициды и т.д. Могут ли эти факторы вызывать диабет, сейчас изучается учеными.
Методы скрининга
1. Исследование мочи
(1) сахар в моче: нормальные люди из почечной канальцевой фильтрации глюкозы почти полностью поглощается почечными канальцами, только след глюкозы выделяется с мочой каждый день (32 ~ 90 мг), общий качественный тест глюкозы не может быть обнаружен. Диабет обычно относится к ежедневному выделению глюкозы с мочой > 150 мг. Глюкоза в моче может быть обнаружена, когда глюкоза в крови превышает 8,9-10 ммоль/л (160-180 мг/дл) у нормальных людей, и этот уровень глюкозы в крови называется почечным порогом глюкозы. У пожилых людей и людей, страдающих заболеваниями почек, почечный сахарный порог повышается, глюкоза крови превышает 10 ммоль/л, или даже 13, 9 ~ 16, 7 ммоль/л, диабет может отсутствовать; напротив, у женщин во время беременности и при некоторых тубулярных или интерстициальных поражениях почек почечный сахарный порог снижается, и диабет может возникнуть при нормальном уровне глюкозы крови. Общепринятыми тестами на диабет являются метод Бана (с помощью реакции восстановления сульфата меди) и глюкозооксидаза. Метод Ban часто подвержен влиянию лактозы, фруктозы, пентозы, аскорбиновой кислоты, винкристина, изониазида и салицилата в моче, показывая ложноположительные результаты, и операция относительно неудобна, была постепенно устранена; метод глюкозооксидазы, потому что фермент только положительно реагирует на глюкозу, специфичность сильнее, но при приеме больших доз аскорбиновой кислоты, салициловой кислоты, метилдопы и леводопы также могут появляться ложноположительные результаты. Глюкоза в моче не используется как диагностический показатель сахарного диабета, а только как показатель для контроля над сахарным диабетом и как показатель возможного сахарного диабета, требующего дальнейшего тестирования. Помимо почечного порога сахара и вмешательства некоторых восстановительных веществ, на влияние сахара в моче часто влияет количество мочи и опорожнение мочевого пузыря.
(2) Кетоны мочи: Измерение кетоновых тел в моче служит индикатором дефицита инсулина, предупреждая о надвигающемся или уже существующем кетоацидозе у пациентов с диабетом и указывая на необходимость дальнейшего измерения кетоновых тел в крови и анализа газов крови. Кетоновые тела в моче определяются с помощью реакции нитрата натрия с ацетоуксусной кислотой, образуя фиолетовое вещество, что свидетельствует о положительном кетоновом теле в моче. Однако реакция на основе нитропруссида натрия не измеряет β-гидроксимасляную кислоту, которая количественно является основной частью кетоновых тел (ацетон, ацетоуксусная кислота и β-гидроксимасляная кислота). Сообщалось о ложноположительных результатах при использовании сульфгидрилсодержащих препаратов, таких как каптоприл (меркаптопропионовая кислота); ложноотрицательные результаты могут быть получены, если образцы мочи подвергаются воздействию воздуха в течение длительного периода времени.
Анализ мочи на кетоновые тела следует проводить у пациентов с сахарным диабетом, особенно с сахарным диабетом 1 типа, при сочетании с другими острыми заболеваниями или сильным стрессом, а также во время беременности или при наличии необъяснимых желудочно-кишечных симптомов, таких как боль в животе, тошнота и рвота.
(3) Альбумин мочи: Измерение альбумина мочи может чувствительно отразить повреждение диабетической почки и его степень. На ранней стадии диабетической нефропатии белок в моче в течение 24 часов обычно составляет <150 мг< span="""> и является прерывистым. Строгий контроль уровня глюкозы в крови может привести к исчезновению белка в моче. Могенсен считает, что тест с физической нагрузкой является чувствительным тестом для ранней диагностики диабетической нефропатии.
2.Анализ крови
(1) Глюкоза крови: глюкоза крови повышена, в основном 16,65~27,76 ммоль/л (300~500 мг/дл), иногда до 36,1~55,5 ммоль/л (600~1000 мг/дл) или более, глюкоза крови 36,1 ммоль/л часто может сопровождаться гипертонической комой.
(2) Кетоны крови: Качественное положительное образование кетоновых тел. Однако, поскольку в крови кетоновых тел часто преобладает β-гидроксимасляная кислота, концентрация которой в крови в 3-30 раз выше, чем ацетоуксусной кислоты, и параллельна соотношению NADH/NAD, если клинически возникает кетоацидоз и в крови преобладает β-гидроксимасляная кислота, а качественный тест отрицательный, необходимо провести дополнительный специфический ферментный тест для прямого определения уровня β-гидроксимасляной кислоты.
(3) Ацидоз: в основном связан с повышенным образованием кетоновых тел. Кетоновые тела включают β-гидроксимасляную кислоту, ацетоуксусную кислоту и ацетон. Ацетоуксусная кислота и ацетон могут реагировать с нитропруссидом натрия, тогда как β-гидроксимасляная кислота не реагирует с нитропруссидом натрия. В большинстве случаев при ДКА в сыворотке крови присутствует большое количество ацетоуксусной кислоты, которая реагирует с нитропруссидом натрия. При таком метаболическом ацидозе рН может быть в пределах нормы в период компенсации, но когда он не компенсирован, рН часто ниже 7,35, а иногда ниже 7,0. Связывание CO2 часто ниже 13,38 ммоль/л (30% объема), а в тяжелых случаях ниже 8,98 ммоль/л (20% объема), а HCO3- может упасть до 10-15 ммоль/л. Остаточное основание в анализе газов крови повышено, а буферное основание значительно снижено. Буферное основание значительно снижено (<45 ммоль/л), а SB и BB также снижены. (4) Электролиты: Следует обратить внимание на измерение натрия, калия, фосфора и магния. (6) Креатинин крови и азот мочевины: часто повышены из-за потери воды, недостаточности кровообращения (пренефроз) и почечной недостаточности. Они могут быть восстановлены после регидратации. Другие вспомогательные тесты Диабетическая ретинопатия является частью диабетической микроангиопатии и часто сосуществует с диабетической нефропатией, поэтому при обнаружении ретинопатии при фундус-обследовании мы должны быть настороже в отношении наличия почечной микроангиопатии. Ультразвуковое исследование и электрокардиограмма являются необязательными в зависимости от состояния. Осложнения Самыми важными осложнениями диабета 1 типа являются ретинопатия и нефропатия, вызванные микроангиопатией, которые в тяжелых случаях могут привести к слепоте и почечной недостаточности. Будущее испытаний профилактических вмешательств Многие новые иммунотерапевтические препараты для лечения диабета 1 типа находятся в стадии клинических исследований и практики, такие как иммуносупрессивные препараты, Т-клеточные моноклональные антитела и иммунные вакцины. Также исследуется трансплантация поджелудочной железы, островковых и стволовых клеток.