В настоящее время сочетание трех зеркал (лапароскопия, холангиоскопия и дуоденоскопия) является основным средством малоинвазивного лечения камней желчного пузыря в сочетании с камнями общего желчного протока, посредством ряда последовательных протоколов лечения.
Однако сочетание этих трех зеркал варьируется от больницы к больнице и от врача к врачу.
1, дуоденоскопия + лапароскопия.
2, лапароскопия + холедохоскопия.
3. дуоденоскопия + лапароскопия + холедохоскопия.
Итак, какой первый вариант, 1 или 2 или 3, мы знаем, что каждая процедура имеет свои показания, и та, которая лучше всего соответствует показаниям, является первым вариантом.
1. дуоденоскопия + лапароскопия: при камнях внепеченочных желчных протоков в сочетании с камнями желчного пузыря без стриктур желчных протоков. Лечение делится на два этапа: сначала проводится дуоденоскопическая литотрипсия, включающая эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (ERCP), диагностику сфинктера Одди (EST), дилатацию дуоденальных сосочков, литотрипсию корзиной, литотрипсию корзиной, литотрипсию баллоном и другие методы литотрипсии, встроенный носовой дренаж желчных протоков (ENBD) и другое комплексное лечение, через 2-3 дня после успешной литотрипсии, если у пациента нет явных противопоказаний к операции, Если нет существенных противопоказаний к операции, то проводится лапароскопическая холецистэктомия (ЛХ), при этом используется трехдырочный подход, что приводит к полному излечению.
Если во время дуоденоскопического ведения холедохолитиаза возникают такие осложнения, как острый панкреатит или перфорация двенадцатиперстной кишки, пациенту сначала назначается лечение, а после стабилизации заболевания проводится ЛХ. такой вариант не только сохраняет целостность билиарной системы, но и разделяет сложную операцию на два этапа, снижая сложность операции и повышая ее безопасность.
2. лапароскопия + холедохоскопия: для пациентов, у которых не удалось выполнить эндоскопическое удаление камней, не удалось выполнить ЭНБД, или есть подозрение на наличие камней во внутри- и внепеченочных желчных протоках, и у которых общий желчный проток расширен до диаметра более 1,2 см. Если общий желчный проток не расширен или если он тонкий, проводится открытая операция. Процедура: лапароскопическое исследование общего желчного протока проводится с использованием четырехдырчатого подхода; для удаления камней используются четыре метода (прямое извлечение с помощью инструментов, промывание водой, холедохоскопия и интраоперационная жидкостная литотрипсия); после холедохоскопии оставляется Т-образная трубка для дренажа.
Если камней не остается, Т-образную трубку удаляют через 3 недели. Хотя послеоперационное пребывание в больнице несколько дольше, этот вариант сохраняет преимущества минимально инвазивного лечения по сравнению с открытой операцией: высокий процент успеха, меньшая послеоперационная боль и более быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта.
3. дуоденоскопия + лапароскопия + холедохоскопия: подходит для пациентов, у которых дуоденоскопическая экстракция камней не удалась, но они могут завершить лечение ЭНБД и имеют расширенный общий желчный проток более 1,2 см в диаметре. Если общий желчный проток не расширен или если общий желчный проток тонкий, проводится открытая операция. Процедура лечения.
(1) Этап эндоскопического лечения: После успешной ЭРХПГ, если установлено, что удаление камней из желчных протоков с помощью эндоскопии затруднено, проводится эффективное лечение с помощью катетерного дренажа ENBD.
(2) Этап лапароскопического лечения: После 1-2 дней стабилизации состояния проводится лапароскопическое исследование общего желчного протока для удаления камней из желчного протока с использованием метода четырех отверстий, а затем катетер ENBD оставляется в общем желчном протоке после холангиоскопии для подтверждения отсутствия камней.
(3) Послеоперационное ведение: катетер ENBD удаляется через 4-5 дней после операции, если нет никаких отклонений. В этом протоколе достигается оптимальное сочетание трех минимально инвазивных методик, что приводит к качественному скачку в результатах минимально инвазивного лечения. Катетер ENBD устанавливается эндоскопически для снижения давления в желчных путях и облегчения системного состояния; катетер ENBD устанавливается в общий желчный проток во время лапароскопии для закрытия билиарного разреза в один этап, сохраняя целостность и нормальную физиологическую функцию билиарной системы; катетер ENBD используется после операции вместо Т-образной трубки для поддержания дренажа, что позволяет избежать осложнений, связанных с установкой Т-образной трубки, и значительно сократить время пребывания в больнице после операции.
Есть также несколько вопросов, которые необходимо понять.
1. Является ли дуоденоскопия или лапароскопия в сочетании с холедохоскопией предпочтительным методом лечения камней общего желчного протока?
Это до сих пор является предметом дискуссий. Эндоскопист предпочитает первый вариант, в то время как хирург считает, что дуоденоскопическое удаление желчных камней имеет больше осложнений, таких как панкреатит, перфорация кишечника, кровотечение и т.д. Кроме того, необходимо разрезать папиллярный сфинктер Одди двенадцатиперстной кишки, что может нарушить физиологическую структуру нормальной билиарной системы и привести к долгосрочным осложнениям, таким как рефлюкс-холангит и билиарная стриктура. Поскольку и дуоденоскопия, и лапароскопия выполняются хирургами нашего отделения, мы хорошо понимаем преимущества и недостатки обоих вариантов. Исходя из нашего опыта, мы считаем, что приоритет следует отдавать дуоденоскопической экстракции.
Это объясняется тем, что дуоденоскопическая литотрипсия менее травматична для пациента и может одновременно использоваться для лечения пациентов с воспалительным стенозом дуоденального сосочка. С развитием технологий и навыков осложнения после дуоденоскопии становятся все менее частыми. Кроме того, поскольку степень разреза сфинктера Одди контролируется настолько, насколько это возможно, в настоящее время пропагандируется небольшой папиллярный разрез и большая дилатация, максимально сохраняя функцию сфинктера Одди, поэтому серьезные симптомы из-за осложнений, таких как рефлюкс-холангит, в долгосрочной перспективе не часто наблюдаются клинически.
2. Через какое время после дуоденоскопии можно проводить лапароскопическую операцию?
После дуоденоскопического лечения такие операции, как рассечение сфинктера Одди, извлечение камней и установка дренажей ENBD, могут привести к отеку и воспалительным спайкам в треугольнике желчного пузыря и общем желчном протоке, что затрудняет проведение лапароскопической операции. Это патологическое изменение постепенно усугубляется с течением времени. Согласно данным литературы и нашему опыту, лапароскопическая операция должна быть выполнена в ранние сроки через 1-2 дня после дуоденоскопии, если нет серьезных осложнений, связанных с эндоскопическим лечением.
Местный отек и спайки в это время менее выражены, что в определенной степени снижает сложность процедуры. Кроме того, следует подчеркнуть роль назобилиарного протока во время операции ЛХ, и лучше всего поместить трубку ENBD в правый печеночный проток после ERCP, особенно когда треугольник желчного пузыря трудно рассечь из-за воспаления, чтобы хирург мог быть более уверенным при рассечении цервикального протока желчного пузыря, избегая необходимости поворота на живот и увеличивая процент успеха ЛХ. Раннее выявление и раннее лечение.
3. необходимо ли оставлять Т-образную трубку в протоколе дуоденоскопия + лапароскопия + холедохоскопия?
Риск утечки желчи и билиарной стриктуры снижается, поскольку назобилиарная трубка была успешно установлена эндоскопически для поддержки дренажа в желчном протоке. Поэтому мы не устанавливаем Т-образную трубку у пациентов с интраоперационным извлечением камней и отсутствием билиарных стриктур. Результат удовлетворительный. Это не только уменьшает боль пациента, но и сокращает время пребывания в больнице и снижает стоимость лечения.