Бесплодие подразделяется на бесплодие и бесплодие. Пара детородного возраста, прожившая вместе более года, имеющая нормальные половые контакты и не использующая никаких контрацептивов, но не сумевшая зачать ребенка, считается бесплодной. Тех, кто способен к зачатию, но по разным причинам не может получить жизнеспособного ребенка из-за выкидыша или мертворождения, называют бесплодными. С возрастом фертильность женщин снижается после 40 лет, поэтому ранняя диагностика очень важна. Причины бесплодия чрезвычайно разнообразны: в 50% случаев бесплодие возникает по вине жены, в 30% — по вине мужчины и в 20% — по совместной вине обоих партнеров. Поскольку тесты на мужскую фертильность просты и удобны, безболезненны и неинвазивны, а также стоят меньше денег, тесты на бесплодие сначала проводят у мужчин, проверяя, нормально ли развиваются внутренние и наружные половые органы мужчины, и если в тесте на фертильность половых органов нет отклонений, а половая функция в норме, следующим шагом будет проведение анализа спермы партнера-мужчины. Если анализ спермы в норме, мужчину-партнера можно, по сути, исключить как причину бесплодия и обратиться к женщине-партнеру для поиска причины.
Данная статья представляет собой руководство по диагностике и оценке женского бесплодия, опубликованное комитетом ASRM в 2015 году. Мы рекомендуем женщинам, которые не смогли зачать ребенка спонтанно в течение первых шести месяцев после своего 35-летия, пройти диагностику и обследование на предмет бесплодия по следующим направлениям
1. история гиперменореи или нерегулярных менструаций
2. наличие известной или предполагаемой патологии матки, труб или брюшины или эндометриоза III-IV стадии
3. известная или предполагаемая низкая фертильность партнера.
Обследование на предмет бесплодия должно проводиться одновременно для обоих партнеров. Женщинам может быть предложено искусственное оплодотворение, если они хотят забеременеть.
I. История болезни и физическое обследование
Диагностика должна включать всестороннюю оценку истории употребления психоактивных веществ, истории рождаемости и семейного анамнеза пациента, а затем тщательное физическое обследование. Соответствующая история болезни должна включать следующее.
1. продолжительность бесплодия, предыдущая оценка и лечение
2. история менструаций (возраст наступления менархе, особенности цикла, наличие дискомфорта, степень дисменореи)
3. история беременности (количество беременностей, исход беременности, количество живорождений и сопутствующие осложнения)
4. используемый метод контрацепции.
5. частота сексуальной жизни и сексуальная дисфункция.
6. история хирургического вмешательства (процедура, показания и результат), наличие госпитализации, серьезных заболеваний или травм, воспалительных заболеваний органов малого таза или история передачи инфекции контактным путем
7. заболевания щитовидной железы, переполнение молочных желез, гирсутизм, боли в области таза или живота, болезненный половой акт
8. аномальная шейка матки и последующее лечение.
9. история предыдущего употребления наркотиков и аллергии.
10. семейная история врожденных дефектов, задержки развития, ранней менопаузы или бесплодия
11. профессиональное воздействие известных вредных факторов окружающей среды
12. курение, употребление алкоголя или наркотиков.
При физическом обследовании пациента должны быть зафиксированы следующие показатели.
1. вес, индекс массы тела (ИМТ), артериальное давление и частота пульса.
2. увеличение щитовидной железы, узлы и наличие болей при надавливании.
3. характеристики выделений из молочных желез.
4. феномен чрезмерной выработки андрогенов
5. вагинальные или цервикальные выделения.
6. давление в области таза или брюшной полости, увеличение органов или наличие образований.
7. размер, форма, положение и подвижность матки.
8. образования в подложечной области или давящие боли.
9. ректально-маточные образования, болезненность и узелки.
II. Функция яичников
На нарушения овуляции приходится 15% и 40% случаев супружеского бесплодия и женского бесплодия соответственно. Нарушение овуляции может привести к значительным нарушениям менструального цикла (скудные месячные или аменорея), и наиболее распространенными причинами являются синдром поликистозных яичников (PCOS), ожирение, увеличение или потеря веса, интенсивные физические нагрузки, гипотиреоз и гиперпролактинемия. Методы оценки овуляторной функции включают.
1. Менструальный анамнез. У большинства женщин, у которых происходит овуляция, менструальный цикл регулярный, обычно 21-35 дней. Исследования показали, что некоторая степень вариативности менструального цикла и его продолжительности является абсолютно нормальным явлением. Пациенткам с аномальными маточными кровотечениями, меноррагией или аменореей обычно не требуются специальные диагностические тесты на ановуляцию.
2. непрерывное измерение базальной температуры тела (БТТ). БТТ обеспечивает простой и недорогой метод оценки овуляторной функции. При циклическом мониторинге BBT можно установить, что овуляция обычно происходит в течение 7 дней после непрерывного теста базальной температуры. Тем не менее, ББТ не является лучшим или предпочтительным методом оценки овуляторной функции из-за его недостаточной надежности.
3. сывороточный прогестерон: надежный, объективный тест на овуляцию. В пределах нормального диапазона вариабельности прогестерон в сыворотке крови обычно измеряется примерно за 1 неделю до следующей менструации, а не в какое-то определенное время. Концентрация прогестерона более 3 мг/мл является надежным доказательством того, что предполагается недавняя овуляция. (бессвязно)
4. лютеинизирующий гормон (ЛГ) в моче. Всплеск уровня ЛГ в середине цикла происходит за 1-2 дня до овуляции, поэтому тест может давать ложноположительные и ложноотрицательные результаты.
5. биопсия эндометрия (EBM). Это дает представление о секреции эндометриальной ткани, выделение которой стимулируется прогестероном, тем самым сигнализируя об овуляции. Традиционная гистологическая периодическая биопсия эндометрия долгое время считалась «золотым стандартом» для оценки лютеиновой функции и диагностики дефектов лютеиновой фазы (ДЛФ).
6. трансвагинальное УЗИ: оно может показать размер и количество доминантных фолликулов, а клиницисты могут предположить овуляцию и формирование лютеиновой оболочки по росту фолликулов, разрыву фолликулов, появлению внутренней эхогенности лютеиновой оболочки и ректальной жидкости в маточной ловушке.
7. измерение гормонов: измерение тиреотропного гормона (TSH) и пролактина в сыворотке крови может выявить заболевание щитовидной железы и гиперпролактинемию, оба из которых могут потребовать специфического лечения. У женщин с аменореей измеряют уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола в сыворотке крови для выявления гипоталамической аменореи (низкий или нормальный ФСГ, низкий эстрадиол) и преждевременной недостаточности яичников (высокий ФСГ, низкий эстрадиол), чтобы определить, требуется ли стимуляция экзогенными гонадотропинами для овуляции или вспомогательные репродуктивные технологии.
Если женщина проходит лечение и не достигает успешной беременности в течение 3-6 менструальных циклов после успешной овуляции, требуется дальнейшее обследование для выбора альтернативных вариантов лечения.
Овариальный резерв
Овариальный резерв отражает репродуктивный потенциал с точки зрения количества и качества фолликулов в примордиальном фолликуле. Снижение овариального резерва (DOR) приводит к снижению фертильности. Для оценки овариального резерва обычно используются измерения ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови на 3-й день менструального цикла, кломифеновый тест на возбуждение (КСТВ), подсчет количества фолликулов в синусах (АФК) и концентрация мюллерова гормона (АМГ). Плохой результат любого теста сам по себе не означает, что беременность невозможна.
1. измерение уровня ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови: измерение уровня ФСГ в сыворотке крови на 2-4 день менструального цикла отражает овариальный резерв. Высокий уровень (>10-20 МЕ/л) может рассматриваться как неспособность к зачатию.
2. тест на возбуждение кломифеном (CCCT): уровень ФСГ в сыворотке крови измеряется до и после лечения кломифеном соответственно. Повышение уровня ФСГ после стимуляции кломифеном отражает снижение резервной функции яичников.
3. Количество синусных фолликулов. При подсчете синус-фолликулов учитываются фолликулы с двумя полостями в яичниках диаметром 2-10 мм в двустороннем порядке. Количество фолликулов в синусах менее 3-6 фолликулов считается снижением резервной функции яичников.
проходимость фаллопиевых труб
Заболевание труб является важной причиной женского бесплодия и требует особого внимания. Точная диагностика и эффективное лечение требуют применения различных методов, таких как
1. Гистеросальпингография: При туберосальпингографии можно наблюдать непроходимость как на проксимальном, так и на дистальном концах маточных труб, что свидетельствует об узловом воспалении перешейка трубы. Однако проксимальная обструкция требует дальнейшей оценки, и необходимо исключить артефакты, вызванные сокращением маточных труб, миометрия или преходящими изменениями в положении маточных труб.
2. Ультрасонография фаллопиевых труб с кислородно-солевым контрастом: для определения проходимости фаллопиевых труб.
3. лапароскопия и трубная пигментация: для выявления проксимальной или дистальной непроходимости фаллопиевых труб
4. гистероскопия.
5. тест на антитела к хламидиям: было показано, что хламидийная инфекция может быть связана с заболеваниями труб.
v. перитонеальные факторы
Перитонеальные факторы, такие как эндометриоз, тазовые или аднексальные спайки, могут способствовать женскому бесплодию.
1. Трансвагинальное УЗИ может выявить нераспознанную патологию органов малого таза, например, эндометриоз. Эндометриоз легкой степени в меньшей степени влияет на фертильность. Большинство женщин, страдающих бесплодием, делают это из-за наличия серьезных аднексальных спаек и других факторов риска, таких как тазовая боль, умеренный или тяжелый эндометриоз, тазовая инфекция или перенесенная операция.
2. Лапароскопия обеспечивает наиболее четкое изучение симптомов пациента и факторов риска заболевания брюшины.
Диагностическая оценка женского бесплодия включает в себя подробную историю ситуации и физический осмотр. Кроме того, необходимо также обследовать партнера-мужчину. Женщины моложе 35 лет, которые не смогли зачать ребенка спонтанно без контрацепции в течение одного года, должны пройти обследование на предмет бесплодия и соответствующее лечение, в то время как женщины старше 35 лет, которые прошли лечение, у которых успешно происходит овуляция и которые не смогли зачать ребенка спонтанно без контрацепции в течение шести месяцев, могут быть рассмотрены на предмет вспомогательной репродукции.