Судороги являются более распространенным сопутствующим симптомом краниосиностоза, и они возникают у 3-40% пациентов после краниохирургии. Важной обязанностью нейрохирургов является применение противоэпилептических препаратов до и после краниохирургического вмешательства, чтобы избежать судорог или эффективно их контролировать, а также минимизировать вред, наносимый судорогами пациентам. Под эгидой Ассоциации был опубликован Консенсус по применению противоэпилептических препаратов до и после операций по поводу эпилепсии, который дал очень важные теоретические и практические рекомендации для клиницистов, занимающихся хирургией эпилепсии. Однако в консенсусе не было освещено стандартизированное применение противоэпилептических препаратов после операций по поводу других черепно-мозговых заболеваний. Ниже приводится консенсус по применению послеоперационных противоэпилептических препаратов у пациентов с различными черепно-мозговыми заболеваниями, особенно у пациентов без предоперационного диагноза «эпилепсия».
I. Послеоперационные судороги при черепно-мозговых заболеваниях
Судороги после черепно-лицевых операций классифицируются на немедленные (≤24 часов), ранние (>24 часов, ≤2 недель) и поздние (>2 недель) в зависимости от времени возникновения. Послеоперационные судороги обычно возникают после супратенториальной краниотомии, тогда как при субтенториальной краниотомии частота послеоперационных судорог низкая (за исключением случаев повреждения мозга вследствие тракции или сосудистых причин). Диагноз «эпилепсия» в послеоперационном периоде должен основываться на Клинических рекомендациях. (далее «Руководство»). Судороги после операции по поводу краниосиностоза могут привести к внутричерепному кровоизлиянию, отеку головного мозга и другим опасностям, а противоэпилептические препараты имеют потенциальные риски, такие как реакции гиперчувствительности, нарушение функции печени и лекарственное взаимодействие. Если припадки повторяются или учащаются и можно установить диагноз «эпилепсия», пациента следует лечить агрессивно в соответствии с Руководством.
Для пациентов с краниосиностозом без предоперационных судорог правила послеоперационного профилактического применения противоэпилептических препаратов.
(a) Послеоперационные пациенты с ожидаемыми судорогами
1. Выбор случая (обычно относится к эпизодической хирургии)
Профилактическое применение противоэпилептических препаратов может быть применено к пациентам с предрасположенностью к эпилепсии или в следующих случаях
(1) После операции по поводу черепно-мозговой травмы применение противоэпилептических препаратов может быть рассмотрено в случаях со следующими состояниями
A. Модифицированная шкала комы Глазго (GCS)
Шкала комы (GCS) <10< font="">.
B. Обширный ушиб головного мозга или вдавленный перелом черепа.
C. Внутричерепная гематома (включая внутримозговую, субдуральную и эпидуральную гематому);
D. Открытая черепно-мозговая травма;
E. длительная кома или потеря памяти после травмы (>24 часов).
(2) После операции по поводу супратенториальных опухолей головного мозга рутинное профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется, но может быть рассмотрено после всесторонней оценки у пациентов со следующими состояниями.
A. поражения височной доли
B. опухоли ганглиозных клеток, эмбриональные остаточные опухоли
C. длительное время хирургического вмешательства (время воздействия на кору > 4 часов)
D. Операция по удалению злокачественной опухоли с локальным введением медленнодействующих химиотерапевтических препаратов
E. Поражения, инвазирующие кору головного мозга, или серьезные повреждения коры головного мозга во время хирургической резекции
F. Операция по поводу рецидивирующей злокачественной опухоли с тяжелым повреждением коры головного мозга
G. Интраоперационное повреждение дренирующей вены или артерии, кровоснабжающей кору головного мозга, при котором ожидается значительный отек головного мозга или инфаркт коры головного мозга
(3) После операции по поводу супратенториальных сосудистых поражений рутинное профилактическое применение противоэпилептических препаратов не рекомендуется, но может быть рассмотрено после всесторонней оценки у пациентов со следующими состояниями.
A. кавернозная гемангиома или артериовенозная мальформация в подкорке (особенно в височной доле)
B. разрыв аневризмы в сочетании с внутримозговой гематомой или аневризмой средней мозговой артерии
C. спонтанная внутримозговая гематома
D. Интраоперационное повреждение дренирующей вены или кортикальной кровоснабжающей артерии, при котором ожидается значительный отек головного мозга или инфаркт коры головного мозга
(4) При других хирургических операциях на черепе применение противоэпилептических препаратов может быть рассмотрено в следующих случаях: [Примечание: нет однозначных доказательств того, может ли применение препаратов в соответствии с этим правилом эффективно предотвратить появление послеоперационных судорог, что основано на текущем опыте клинической практики и может быть дополнительно замечено и изучено в будущем].
A. После краниопластики дефектов черепа
B. Абсцесс мозга или внутричерепные паразиты (особенно если поражение расположено в височной или теменной доле или краниотомия вызывает обширное повреждение коры головного мозга)
2. Сроки применения противоэпилептических препаратов
Прием противоэпилептических препаратов следует начинать после прекращения действия анестезирующих средств для предотвращения немедленных припадков; поскольку нет доказательств того, что противоэпилептические препараты могут уменьшить возникновение поздних припадков, профилактическое применение противоэпилептических препаратов обычно постепенно прекращают через 2 недели после операции. Если возникают немедленные или ранние судороги, лечение смотрите в следующем разделе «Применение препаратов при послеоперационных судорогах»; в случае внутричерепной инфекции или послеоперационного образования внутримозговой гематомы продолжительность применения противоэпилептических препаратов может быть соответствующим образом увеличена.
3. Применение противоэпилептических препаратов
(1) Принципы выбора препарата: меньшее влияние на сознание, меньшее количество побочных эффектов, более быстрое начало действия и меньшее количество лекарственных взаимодействий. Последующее применение препаратов может быть таким же или отличаться от первоначального внутривенного введения.
(2) Метод: Сначала применяют внутривенные противоэпилептические препараты, а после возобновления питания желудочно-кишечного тракта переходят на пероральные противоэпилептические препараты. (Возможность отравления также существует, за исключением фенитоина натрия); профилактическое применение противоэпилептических препаратов требует достижения терапевтической дозы и контроля концентрации в крови при необходимости.
(3) Часто используемые препараты: внутривенные препараты: вальпроат натрия, фенобарбитал натрия; пероральные препараты: окскарбазепин, леветирацетам, вальпроат натрия и карбамазепин.
(B) Применение противоэпилептических препаратов в случае послеоперационных судорог
1. Показания
Для пациентов, у которых после операции по поводу черепно-мозговых заболеваний развились судороги и которым можно поставить диагноз «эпилепсия», следует подобрать соответствующие противоэпилептические препараты для регулярного лечения. (Если лечение ограничивается пациентами с «эпилепсией», название следует изменить на (2) Применение противоэпилептических препаратов при послеоперационной эпилепсии, а к показаниям добавить описание следующего 2.Сроки приема препаратов: «пациенты с немедленными или ранними послеоперационными припадками». (соответствует первому абзацу в пункте 2. Сроки приема препарата).
2. Продолжительность приема препарата
Если судороги возникают в раннем послеоперационном периоде (в течение 2 недель), если противоэпилептические препараты применялись профилактически, следует придерживаться основных принципов Руководства, чтобы увеличить дозу препаратов или выбрать для лечения другие препараты. Если после регулярного приема противоэпилептических препаратов приступы не возникают, рекомендуется прекратить прием препаратов через 3 месяца в сочетании с ЭЭГ и другими соответствующими данными (можно ли этим пациентам поставить диагноз «эпилепсия» или нет?). Рекомендуется прекратить прием препарата через 3 месяца в сочетании с ЭЭГ и другими соответствующими данными (есть ли у этих пациентов диагноз «эпилепсия» или нет?).
Если приступы не удается эффективно контролировать через 2 недели или если повторяющиеся приступы возникают через 2 недели, диагноз «эпилепсия» может быть установлен в сочетании с другими диагностическими основаниями, и для лечения следует придерживаться основных принципов Руководства. Если через 2 недели возникает единичный припадок, сначала выберите монотерапию и при необходимости скорректируйте лечебную дозу, контролируя уровень препарата в крови. В связи с тем, что тип черепно-мозговой операции и степень хирургической резекции сильно варьируются, решение о сокращении или прекращении приема препаратов после полного купирования приступов при обычном лечении должно приниматься с учетом конкретной ситуации пациента.
3. Выбор препарата
Выбор препаратов должен основываться на классификации эпилепсии и следовать основным принципам Руководства. Часто используемые послеоперационные противоэпилептические препараты: карбамазепин (CBZ), окскарбазепин (OXC), леветирацетам (LEV), вальпроат натрия (VPA), ламотриджин (LTG) и топирамат (TPM).