Клиническое значение мягких ультразвуковых показателей плода в середине беременности Частота хромосомных аномалий у живорожденных составляет от 0,1 до 0,2%, среди которых наиболее распространенными являются трисомия 21, встречающаяся примерно в 1/800 живорожденных, а также трисомия 13, трисомия 18, гаплогруппы Х-хромосомы и триплоидия. Для выявления хромосомных аномалий существует несколько инструментов, включая биохимические показатели, кариотипирование при амниоцентезе и ультрасонографию. Результаты кариотипирования амниоцентеза более точны, но промежуточная процедура может привести к риску гибели плода от 0,5 до 1,0%. Ультрасонография в середине беременности, проводимая в период с 18 по 24 неделю, позволяет выявить некоторые определенные структурные аномалии плода и мягкие ультразвуковые индикаторы. Мягкие ультразвуковые индикаторы неспецифичны, часто преходящи и встречаются у нормальных плодов, но их частота повышается у плодов с хромосомными аномалиями. К хорошо изученным мягким ультразвуковым индикаторам относятся кисты хороидного сплетения, внутрисердечная эхогенность, утолщение кожи на затылке, сильная эхогенность кишечника, расширение почечных лоханок, короткие длинные кости, отсутствие или недоразвитие носовых костей, умеренное расширение боковых желудочков, единственная пупочная артерия. Мягкие показатели УЗИ не являются признаками патологии, но могут быть использованы для оценки риска хромосомных аномалий. I. Представление и клиническое значение мягких ультразвуковых индикаторов 1. Кисты хороидного сплетения: Кисты хороидного сплетения видны в аксиальной плоскости черепа плода, располагаются в боковых желудочках, могут быть единичными или множественными, односторонними или двусторонними и представляют собой ограниченную анэхогенную область внутри хороидного сплетения. Наличие только одного мягкого индикатора — кисты хороидного сплетения — не указывает на повышенный риск хромосомных аномалий. Если при ультразвуковом исследовании выявляется сочетание других структурных аномалий, то риск трисомии 18-трисомии плода повышается, а риск трисомии 21-трисомии — нет. Кисты хороидного сплетения могут встречаться в 1-2,5% нормальных беременностей. Внутрисердечные сильные эхосигналы: внутрисердечные сильные эхосигналы — это крошечные очаги кальцификации с эхосигналом, сходным по интенсивности с костным, в папиллярных мышцах или в любом желудочке, которые могут присутствовать в одном желудочке или в обоих желудочках, быть единичными или множественными. При ультразвуковом исследовании следует отметить, что для определения внутрисердечных эхосигналов необходимо получить несколько ракурсов, за исключением спекулярных эхосигналов в папиллярных мышцах, которые наблюдаются у 1,5-4% плодов. Псевдоинтракардиальные эхосигналы часто обнаруживаются в регуляторных пучках, эндокардиальных подушках и трехстворчатом кольце. Амниоцентез рекомендуется при обнаружении типичных внутрисердечных эхосигналов в сочетании с другими значительными структурными аномалиями или мягкими индикаторами. Заднее утолщение кожи затылка: утолщение кожи затылка плода, выявляемое при УЗИ в 15-23 недели беременности, является одним из самых ранних ультразвуковых мягких индикаторов, выявляемых в середине беременности, и одним из наиболее прогностичных. В ранних исследованиях предполагалось, что толщина кожи задней поверхности затылка ≥6 мм свидетельствует о риске хромосомных аномалий у плода. Smith-Bindman et al. показали, что утолщение кожи задней части затылка повышает риск трисомии 21 с коэффициентом вероятности 17 (95% ДИ: 8-38). Частота возникновения утолщения кожи затылочной области ниже, если толщина затылочного просвета плода в ранние сроки беременности нормальная. Кроме того, заднее утолщение кожи затылка может быть ранним проявлением отека плода или лимфоцистицеркоза. Сильная эхогенность кишечного канала Частота сильной эхогенности кишечного канала в середине беременности составляет от 0,2 до 1,4%. При этом могут встречаться нормальный плод, хромосомные аномалии плода, ограничение роста плода, ранняя беременность вне ср, муковисцидоз, врожденная вирусная инфекция или талассемия и т.д. Bromley et al. обнаружили, что только у 0,6% плодов в середине гестации можно увидеть эхогенность кишечных протоков; однако у плодов с трисомией 21 эхогенность кишечных протоков встречается примерно в 15% случаев. Sepulveda и Sebire обнаружили, что патологические изменения присутствуют примерно у 35% плодов с сильной эхогенностью кишечника. Эхогенность кишечника может наблюдаться также при кровотечениях на ранних сроках беременности, связанных с попаданием крови в организм плода. При обнаружении эхогенности необходимо тщательное обследование плода, рекомендуется амниоцентез для определения кариотипа, наличия цитомегаловирусной, токсоплазмозной и микровирусной инфекций, а также для проверки на наличие недавних материнских цитомегаловирусных и токсоплазмозных инфекций. Рекомендуется динамическое ультразвуковое наблюдение из-за возможности сопутствующего ограничения роста плода. 5. Дилатация почечной лоханки: Дилатация почечной лоханки плода чаще встречается в середине беременности и составляет от 0,3% до 4,5% (в среднем около 1%). Умеренная дилатация почечной лоханки означает, что ширина почечной лоханки составляет от 4 до 10 мм и отсутствует дилатация почечных чашечек. Плоды с шириной почечной лоханки ≥10 мм или гидронефрозом относятся к группе риска по структурным аномалиям и требуют дальнейшего обследования. В 1990 г. Benacerraf et al. впервые обнаружили, что расширение почечной лоханки связано с хромосомными аномалиями, причем легкая степень расширения почечной лоханки встречается у 25% плодов с трисомией 21 и у 2,8% нормальных плодов. Проспективное многоцентровое исследование Chudleigh et al. показало, что при ультразвуковом обследовании 101 600 беременных женщин легкая степень расширения почечной лоханки была выявлена у 737 плодов, из которых 12 ( 1,6%, 12/737) имели хромосомные аномалии (9 — в сочетании с другими ультразвуковыми аномалиями, 1 — с преклонным возрастом матери и 2 — только с легкой дилатацией почечных лоханок), что позволяет предположить, что риск хромосомных аномалий у плодов с легкой дилатацией почечных лоханок без других аномалий составляет 0,3% в возрастной группе беременных <36 лет и 2,2% в возрастной группе ≥36 лет. В ретроспективном исследовании 25 586 беременностей, проведенном Havutcu et al., 320 плодов (1,3%) имели дилатацию почечных лоханок без хромосомных аномалий, 19 - другие ультразвуковые аномалии и 301 - только дилатацию почечных лоханок. Другие исследования также показали, что наличие только одного мягкого индикатора - дилатации почечной лоханки - не имеет значительной корреляции с хромосомными аномалиями у плода. Это позволяет предположить, что дилатация почечной лоханки плода не должна служить показанием к амниоцентезу при отсутствии других структурных аномалий или факторов риска. Однако дилатация почечной лоханки плода прогрессивно усугубляется примерно у 1/4 - 1/3 плодов, повышая риск развития гидронефроза и неонатального рефлюкса мочи, поэтому на поздних сроках беременности рекомендуется проводить ультрасонографию для определения дилатации почечной лоханки плода, а при ее сохранении или усугублении - постнатальное обследование или наблюдение. Ширина почечной лоханки плода от 4 до 7 мм, выявленная в середине беременности, обычно не требует хирургического вмешательства. Короткие длинные кости: Короткие длинные кости плода могут служить индикатором хромосомных аномалий, а плоды с короткими бедренными и плечевыми костями подвержены риску развития телосложения 21-. Короткая бедренная кость означает измерение/ожидаемое значение ≤0,91, а короткая плечевая кость - измерение/ожидаемое значение ≤0,89. Исследования показали, что от 24% до 45% плодов с трисомией 21 имеют короткие бедренные кости, а 24%N54% - короткие плечевые кости; в то время как у нормальных плодов короткие длинные кости развиваются только у 5%. Было установлено, что короткая плечевая кость имеет большее прогностическое значение, чем короткая бедренная кость, и только короткая плечевая кость более значима, чем короткая плечевая кость и короткая бедренная кость, поэтому измерение длины плечевой кости должно стать рутинной процедурой при ультразвуковом исследовании в середине беременности. 7. Дефект или дисплазия носовой кости: УЗИ в середине беременности позволяет исследовать носовую кость в среднесагиттальной плоскости головки плода. Гипоплазия носовой кости определяется как длина носовой кости <2,5 мм. Bromley et al. обнаружили, что частота дефектов носовой кости у нормальных плодов и плодов с трисомией 21 составляет 0,5 и 43% соответственно, а отношение правдоподобия дефектов носовой кости в прогнозировании риска трисомии 21 составляет 83, что является мягким показателем с самой высокой чувствительностью. Sonek et al. обнаружили, что дефекты носовой кости у нормальных плодов и плодов с трисомией 21 являются наиболее чувствительным мягким показателем в середине беременности. Sonek et al. установили, что частота дефектов носовых костей у нормальных плодов и плодов с трисомией 21 в середине беременности составляет 1% и 37% соответственно, при этом положительное отношение правдоподобия равно 41, а отрицательное - 0,64. Таким образом, считается, что дефекты носовых костей являются очень важными ультразвуковыми индикаторами и имеют важное прогностическое значение для трисомии 21. Умеренное расширение боковых желудочков: нормальное значение ширины боковых желудочков находится в пределах 10 мм, а умеренное расширение боковых желудочков определяется при значении от 10 до 15 мм. Частота легкого расширения боковых желудочков составляет 0,15% у хромосомно нормальных плодов и 1,4% у плодов с трисомией 21, а отношение вероятности - 9. Расширение боковых желудочков повышает риск хромосомных аномалий у плода и увеличивает вероятность неврологических аномалий в долгосрочном развитии на 10-30%. При обнаружении расширения боковых желудочков необходимо тщательно обследовать строение плода и рекомендовать амниоцентез, а также провести скрининг на показатели внутриутробных инфекций и, при необходимости, МРТ неврологии плода для выявления наличия других аномалий развития черепа, таких как гипоплазия мозолистого тела или обструкция желудочковой системы. 9. Одиночная пупочная артерия: под одиночной пупочной артерией понимается наличие одной пупочной артерии и одной пупочной вены в пуповине. В настоящее время существует мнение, что наличие одной пупочной артерии не повышает риск хромосомных аномалий, если плод не связан с другими структурными аномалиями, однако ее следует наблюдать в динамике, чтобы быть настороже в отношении возникновения аномалий развития сердца и почек плода, а также ограничения роста плода. Пренатальное консультирование по мягким ультразвуковым индикаторам В некоторых исследованиях изменение коэффициента вероятности оценивалось с помощью информационной системы оценки, из которой следует, что чем больше типов мягких ультразвуковых индикаторов присутствует, тем выше риск хромосомных аномалий у плода и тем выше значение коэффициента вероятности, однако этот метод не нашел эффективного применения в клинике. В настоящее время в группе с низким риском при проведении серологического скрининга на трисомию 21 при наличии одного ультразвукового мягкого индикатора или нескольких ультразвуковых мягких индикаторов может быть введено понятие отношения правдоподобия, и на основании значения отношения правдоподобия в сочетании с результатами серологического скрининга для комплексной оценки при наличии риска хромосомных аномалий рекомендуется проводить пренатальную диагностику интерфертильности. Следует отметить, что большинство ультразвуковых мягких маркеров имеют коэффициент вероятности хромосомных аномалий только для трисомии 21, в то время как некоторые ультразвуковые мягкие маркеры могут быть связаны с другими хромосомными аномалиями, например, кисты хороидного сплетения связаны с трисомией 18, и это должно быть понятно беременной женщине и ее семье. Ультразвуковые мягкие индикаторы могут помочь определить необходимость дальнейшего хромосомного исследования плода. Наличие 2 и более мягких ультразвуковых индикаторов требует внимания и оценки, а также рассмотрения вопроса об интервенционной пренатальной диагностике, за исключением хромосомных аномалий.