Вопрос о фертильности и противовирусной терапии у хронических HBV-инфицированных пациентов во время беременности или в детородном возрасте является практической проблемой, которая беспокоит как пациентов, так и клиницистов. Единого мнения по этому вопросу нет ни в Китае, ни за рубежом, но существует определенная доказательная медицина в рамках Американского конгресса по печени, Азиатско-Тихоокеанского конгресса по печени и некоторых исследований. В клинической практике наибольшее количество пациентов задают подобные вопросы, поэтому для того, чтобы широкая общественность имела доступ к новой информации, я изложу здесь два вопроса.
I. Резюме результатов исследований, посвященных беременности и HBV-инфекции.
(i) Распространенность инфекции среди новорожденных, родившихся от HBV-инфицированных матерей.
Частота инфицирования HBV новорожденных, не получающих официальной иммунопрофилактики после рождения, составляет от 70% до 90%, причем частота инфицирования новорожденных от женщин с HBeAg(+) значительно выше, чем от женщин с HBeAg(-). Уровень защиты от заражения ВГВ у новорожденных, получающих стандартизированную иммунопрофилактику сразу после рождения, может достигать более 90%.
(ii) Как происходит передача ВГВ от матери к ребенку?
Некоторые исследования показали, что передача ВГВ от матери ребенку происходит в основном в перинатальный период (с 28-й недели беременности до 7 дней после родов), и частота передачи от матери ребенку новорожденных, родившихся от беременных женщин с HBeAg(+) и HBeAg(-) матерей, составляет 85% и 31%, соответственно.
1. Пути передачи можно разделить на три типа: пренатальный, при родах и постнатальный горизонтальный путь передачи. Далее мы разделим беременность на три фазы.
Фаза I: 0-12 недель гестации; фаза II: 13-27 недель гестации; фаза III: 28-40 недель гестации. В то время как 85% неонатальных инфекций HBV обусловлены попаданием крови и вагинальных жидкостей матери к младенцу во время родов, то есть в третьем триместре, вторая — это внутриутробная инфекция (пренатальная), уровень передачи которой составляет менее 5%. ВГВ может быть обнаружен в грудном молоке инфицированных матерей, и горизонтальная передача может произойти после рождения, если используется грудное вскармливание и блокада от матери к ребенку не удается, вследствие повреждения слизистой оболочки полости рта новорожденного! Однако, если новорожденный прошел стандартизированную иммунизацию и достиг желаемого эффекта (у новорожденного появился HBsAb), можно рассмотреть возможность грудного вскармливания.
2. Факторы высокого риска передачи вируса от матери ребенку в основном связаны с вирусной нагрузкой HBV-ДНК у беременных женщин.
Если уровень HBV-ДНК в сыворотке крови матери <107IU/мл (≈5×107 копий/мл), то успех иммунопрофилактики новорожденного составляет 100%; если уровень HBV-ДНК в сыворотке крови матери >107IU/мл, то успех составляет только 68%. Также было показано, что снижение уровня HBV-ДНК в сыворотке крови до <106копий/мл у матерей с HBV-инфекцией, не получающих вакцинопрофилактику (например, путем приема ламивудина), может снизить уровень HBV-инфекции у новорожденных с 78,8% до 44,4%, то есть до 30%. (iii) Какова официальная стратегия иммунопрофилактики новорожденных? Наша стратегия иммунопрофилактики заключается в том, что новорожденным, родившимся от HBsAg(+) матерей, вводится 100 МЕ HBIG (специфический иммуноглобулин против гепатита В) в течение 12 часов после рождения вместе с 10 ЕД рекомбинантной дрожжевой вакцины в разных местах, затем 10 ЕД вакцины один раз в 1 месяц и один раз в 6 месяцев после рождения. Для матерей, имеющих HBsAg-положительную большую или малую тройню, для плановой иммунизации новорожденных используется вышеуказанный метод, в то время как для отцов, имеющих HBsAg-положительный статус, и матерей, имеющих HBsAg-отрицательный статус (или HBsAb-антитело-положительный), новорожденным может быть введена только вакцина против гепатита В. Для HBsAg(-) матерей достаточно 5ug рекомбинантной дрожжевой вакцины. Некоторые ученые провели контролируемые исследования, которые показали, что: для матерей с HBsAg(+) степень защиты при однократной вакцинации составляет 72%; степень защиты при активной+пассивной иммунизации вакциной в сочетании с HBIG (т.е. вакцинация против гепатита В) составляет 95%; и лишь очень небольшой процент - 5% новорожденных без профилактики - не инфицируется вирусом гепатита В. Во-вторых, выбор противовирусных препаратов для прерывания передачи вируса от матери к ребенку. 1, недавно подготовившимся к беременности, общим противовирусным, старайтесь выбирать препараты альфа-интерферона, потому что он имеет фиксированный курс лечения, не менее 48 недель, может быть продлен до 1,5 лет, курс лечения до 1,5 лет, если титр HBsAg снизился, можно настаивать еще полгода, чтобы достичь желаемой цели лечения - отрицательного поверхностного антигена или даже появления поверхностных антител. Однако достичь этой цели удается меньшему числу пациентов. 2. Доступные нуклеозидные аналоги - ламивудин и телбивудин Классификация аналогов нуклеозидов (кислот) при беременности: ламивудин, телбивудин, эмтрицитабин и тенофовир относятся к категории В. Эти препараты могут применяться, если польза от их применения для матери и плода перевешивает риски. Энтекавир и адефовир, которые, как показали исследования на животных, обладают эмбриональной и фетальной токсичностью, относятся к категории С. Обычный интерферон и пегилированный интерферон противопоказаны во время беременности из-за их антипролиферативного действия (оба препарата относятся к беременным женщинам). Преимущества ламивудина заключаются в том, что это самый долго используемый и самый опытный из нуклеозидных (кислотных) аналогов и самый безопасный; существует большой массив доказательной медицины по его применению у беременных женщин. В частности, накоплен большой успешный опыт его применения для блокирования передачи ВИЧ (СПИДа) от матери ребенку (при анти-ВИЧ пациентки принимают 300 мг ламивудина), поэтому он относится к препаратам для беременных категории В в лечении и профилактике ВИЧ. Преимуществом телбивудина является то, что FDA относит телбивудин к препаратам для беременных категории В, который является мощным, умеренно устойчивым нуклеозидным аналогом, с которым его можно относительно безопасно применять у беременных женщин. Однако данные исследований по блокаде от матери к ребенку все еще накапливаются. 3. Женщины, получающие противовирусную терапию, должны активно использовать контрацепцию! После достижения цели лечения и прекращения приема препарата беременность следует рассматривать через 6 месяцев после прекращения приема препарата, если используется альфа-интерферон; если используется нуклеозидный аналог, беременность можно наступать через 3-6 месяцев после прекращения приема препарата после достижения цели лечения (через 3 месяца препарат уже полностью выводится из организма).