Психогенная боль Введение Причина боли может быть органической, чисто психогенной или психологической, последняя называется психогенной. В настоящее время, как с точки зрения клинициста, так и с точки зрения пациента, особое внимание уделяется органическим причинам, таким как физические заболевания и внешние травмы, и с этой точки зрения боль становится одним из наиболее интенсивных стрессовых факторов. Однако боль может быть и «плодом» чисто психологических факторов, т.е. психиатрического заболевания. В этом случае клинически не удается обнаружить органическое поражение и определить место травмирующего стимула. Пациенты ходят из одного места в другое, чтобы вылечить свою боль, но зачастую нелегко принять идею о том, что боль вызвана психологическими факторами и лечением. Чжао Сюэцзюнь, отделение боли, больница провинции Шаньдун Распространенные психические заболевания, которые могут проявляться как боль 2.1 Истерия У людей с истерическим складом личности неприятные настроения, возникающие при переживании нерешенных проблем и конфликтов, могут трансформироваться в соматические симптомы, многие из которых выражаются как «боль». Состояние боли является обычным симптомом конверсионной реакции и может возникать в любой части тела, особенно в голове и животе.1 Оно не объясняется обычными результатами лабораторных исследований и визуализации. Выражение лица пациента характерно и символично, и, как многие конверсионные синдромы, имеет привлекательный характер, выражение лица пациента имеет отчетливую тенденцию: «Теперь мне больно, люди не могут больше ничего от меня требовать, я дошел до этой точки …… теперь люди должны наконец-то позаботиться о том, чтобы позаботиться обо мне. Теперь я ……». Пациент фактически снимает с себя обязательства или ответственность извне или изнутри, предупреждая внешний мир и заставляя других помогать ему. Пациент получает выгоду от «болезни», и подавленная инстинктивная воля в какой-то степени удовлетворяется, вызывая больше сочувствия со стороны внешнего мира. Диагностические критерии истерической боли: (1) наличие психосоциальных факторов в качестве пускового механизма и наличие истерической множественной личности; (2) невозможность объяснить боль пациента в терминах физического заболевания и общих результатов лабораторных исследований и визуализации. Также отмечается нарушение социального функционирования, четкая связь между началом заболевания и стрессовым событием, а также более рецидивирующее и затяжное течение, 2. 2.2 Тревожные расстройства Тревога сама по себе является распространенным и нормальным явлением. Биологическая функция тревоги и страха является адаптивной; она позволяет организму стать бдительным к экзистенциальным угрозам и в результате вести себя соответствующим образом. Однако тревога только тогда является ненормальным явлением, 3 когда она слишком интенсивна и непропорциональна стимулу, продолжается после того, как опасность миновала, или вообще не имеет причины. Поэтому легкая тревога может повышать уровень функционирования человека, в то время как сильная тревога может оказывать тормозящее воздействие. Симптомы тревоги могут быть вторичными по отношению к физическим заболеваниям, таким как гипертония, ишемическая болезнь сердца, гипертиреоз (синдромы тревоги), или могут быть связаны с другими психопатологическими состояниями, такими как галлюцинации, бред, обсессивно-компульсивное расстройство, ипохондрия, депрессия, фобии и т.д., но ни одно из них не диагностируется как тревожное расстройство. Тревожное расстройство — это неврологическое расстройство, при котором симптомы тревоги являются первичными. Чрезмерное беспокойство лежит в основе симптомов тревоги и представляет собой мучительные, неприятные и дискомфортные мысли, которые не прекращаются спонтанно и не пропорциональны объективному событию, которого опасаются. У пациентов с тревожными расстройствами мышечное напряжение возникает в сочетании с беспокойством, субъективным ощущением неприятного напряжения в одной или нескольких группах мышц, с сильными мышечными болями и ломотой, преимущественно локализованными в груди, шее, плечах и спине. Головную боль напряжения следует отличать от головной боли, вызванной другими причинами, например, мигренью. Этот тип боли может быть в виде соматического выражения своей тревоги. 2.3 Соматоформные расстройства Соматоформные расстройства классифицируются в третьем издании Китайской классификации и диагностических критериев психических расстройств (CCMD-3), 4, как одно из неврологических расстройств, которое включает: расстройство соматизации (синдром Бригетса), недифференцированное соматоформное расстройство, ипохондрию, соматоформное вегетативное расстройство, стойкое соматоформное болевое расстройство и т.д. В клинической практике эти расстройства чрезвычайно трудно четко разграничить. Они часто пересекаются или сосуществуют друг с другом. Соматоформное расстройство — это неврологическое расстройство, характеризующееся стойким страхом или убеждением в преобладании различных соматических симптомов. Пациенты неоднократно обращаются за медицинской помощью по поводу этих симптомов, а различные отрицательные медицинские тесты и объяснения врачей не могут развеять их сомнения. Даже если соматическое расстройство иногда присутствует, оно не объясняет природу и степень симптомов, на которые жалуется пациент, его дистресс и преобладающие представления. Оно часто сопровождается тревогой или депрессией. Расстройство проявляется во многих формах аномального отношения к особенностям здоровья и может затрагивать все системы и области тела. Из них особенно распространены симптомы, связанные с грудью, животом, головой и шеей, 5. Болевые симптомы присутствуют более чем у половины пациентов, причем чаще всего встречаются головная боль, боль в груди, животе и пояснице. Размытая мышечная боль встречается очень часто и иногда диагностируется как «фиброзный гистит», «боль в мышечных волокнах», «ревматизм» и т.д. 2.4 Шизофрения Основными типами боли при шизофрении являются галлюцинаторная боль, синестетическая боль и бредовая боль. Галлюцинаторная боль более известна как фантомные прикосновения и галлюцинаторные аномальные телесные ощущения, которые могут принимать различные формы, включая жжение, колотье, удары, а также вытягивание, сжигание, разрезание или разъедание внутренних органов и т.д. Пациенты могут описывать эти телесные галлюцинации в очень абсурдной и некорректной манере. Пациенты могут считать, что на них воздействуют электрические, магнитные, радиологические или другие физические процессы под влиянием бреда родства, бреда виктимизации и бреда физического воздействия, которые также вызывают многочисленные формы боли и дискомфорта, описанные выше. Кроме того, боль при шизофрении может быть соматической жалобой, которая является одним из неспецифических психопатологических проявлений. 2.5 Депрессия Распространенность депрессивных расстройств с болевыми симптомами составляет от 15% до 100% (в среднем 65%)6. Lisa et al. провели обзор соответствующей литературы и показали, что распространенность депрессии у пациентов с хронической болью составляет приблизительно от 30% до 54%, что значительно выше, чем в общей популяции. Хотя в настоящее время признано, что существует связь между депрессией и болью, неясно, вызывает ли депрессия боль или боль вызывает депрессию. Однако депрессия и боль повышают риск взаимной заболеваемости, то есть депрессия повышает риск развития боли, а боль предсказывает риск развития депрессии. Клинические исследования показали, что тяжесть депрессии коррелирует с тяжестью боли, а Bair et al,7 сообщили, что пациенты с большим депрессивным эпизодом, у которых были болевые симптомы, были более подавлены, чем те, у кого болевых симптомов не было. Продолжительность депрессии у пациентов с хронической болью была больше, чем у пациентов без боли (19 месяцев:13 месяцев),8. Чем сильнее боль, тем чаще приступы и чем дольше они длятся, тем тяжелее сопутствующая депрессия,9. Некоторые используют болевые симптомы как часть депрессии, классифицируя большую депрессию как расстройство с тремя основными чертами: психологическими чертами, чертами соматических симптомов и чертами болевых симптомов, 10,. Однако ни Международная классификация и диагностика расстройств (МКБ), ни Американское диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам (DSM), ни Китайская классификация и диагностические критерии психических расстройств (CCMD) не включают болевые симптомы в описание депрессии. В заключение следует отметить, что существует связь между депрессией и болью, и наличие депрессии и боли серьезно влияет на социальное функционирование пациентов. В клинической работе следует внимательно относиться к выявлению определенных видов боли, чтобы избежать недодиагностики депрессии, которая может поставить под угрозу лечение. Пациентов, имеющих и депрессию, и боль, можно лечить более эффективно, выбирая более эффективное лечение, которое снимает и боль, и депрессивные симптомы. Диагностика психогенной боли Боль является пятым по значимости жизненно важным признаком, боль может возникать при широком спектре заболеваний, и боль может наблюдаться во всех клинических отделениях. Поэтому, когда у некоторых пациентов боль невозможно объяснить органическим поражением или когда обычные методы лечения неэффективны или малоэффективны, врач должен провести дополнительную дифференциацию, является ли боль органической или чисто психогенной. Психогенную боль следует рассматривать только после того, как полностью исключена органическая боль, и для дальнейшего уточнения диагноза следует обратиться за консультацией к психиатру или психологу. Лечение психогенной боли 4.1 Психологическое лечение: Психологическое лечение необходимо независимо от причины психогенной боли. В зависимости от психического расстройства могут использоваться различные психотерапевтические методы, обычно применяемые: 4.1.1 Суггестивные методы: например, использование плацебо, методы самореференции и т.д. 4.1.2 Отвлекающие методы: отвлечение пациента от боли, например, организация для пациента соответствующих занятий, отдыха, разговоров и т.д. 4.1.3 Метод убеждения и отвлечения: объяснить состояние, поверить в диагноз и уровень лечения больницы и врачей, стабилизировать эмоции пациента. 4.1.4 Метод поощрения: укрепление воли и уверенности пациента в себе для преодоления болезни. 4.1.5 Релаксационная терапия: обучение пациентов облегчению боли, вызванной мышечным напряжением, с помощью оперантного обусловливания, например, брюшное дыхание и тренинг по расслаблению мышц для пациентов. 4.1.6 Метод биологической обратной связи: повышение температуры рук с помощью обратной связи по температуре дермы для уменьшения боли и т.д. 4.2 Психотропные препараты 4.2.1 Антипсихотики: в основном используются при лечении шизофрении, но также часто применяются для пациентов с дистимией. В настоящее время атипичные антипсихотические препараты используются в качестве препаратов первой линии благодаря их хорошей эффективности и незначительным и мягким побочным эффектам. Основными препаратами являются: рисперидон, зипрасидон, кветиапин, оланзапин, арипипразол и др. 4.2.2 Антидепрессанты и анксиолитики: тревожные и депрессивные симптомы часто возникают вместе, что называется ко-морбидностью; у страдающих депрессией и болью нарушена функция 5-HT и/или NE; антидепрессанты могут регулировать эмоциональное состояние и восприятие боли через концентрацию 5-HT и NE. Поэтому антидепрессанты часто используются для лечения депрессии и боли, и являются одним из вариантов лечения боли психогенного происхождения, кроме шизофренической боли. В предыдущих клинических исследованиях в основном использовались трициклические антидепрессанты, но из-за большого количества побочных эффектов, начиная с 1990-х годов, в литературе постепенно стали использоваться селективные ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина. В настоящее время исследования подтвердили эффективность селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина для лечения депрессии и сопутствующей боли. Эти антидепрессанты, действующие через двойные каналы, могут также модулировать изменения в нейрогенных процессах, что приводит к более эффективному лечению соматических симптомов, связанных с депрессией (например, боли), чем антидепрессанты, действующие только на 5-HT или NE. В заключение следует отметить, что нередко пациенты обращаются в отделение боли с психогенной болью, и только признание этой проблемы и консультации с соответствующими отделами при необходимости для дальнейшего уточнения диагноза помогут врачам, занимающимся лечением боли, продолжать совершенствовать свою практику и избегать неправильной диагностики и неправильного лечения.