Пациент: Лю Мумоу, женщина, 32 года,
город Тайюань, провинция Шаньси
Дата поступления: 18 августа 2011 года
Жалоба: Около 2,5 месяцев после черепно-мозговой травмы, диагностирована гидроцефалия с левосторонней слабостью конечностей и замедленной реакцией около 1,5 месяцев, внезапное начало высокой температуры и наружный дренаж бокового желудочка около 1 месяца.
I. История болезни до поступления в отделение спинномозговой жидкости авиационной больницы общего профиля.
Пациент был сбит автомобилем во время езды на велосипеде 2 июня 2011 года и в тот момент находился без сознания. Он обратился в нейрохирургическое отделение местной больницы в Тайюане, а именно Второй больницы традиционной китайской медицины провинции Шаньси, и в тот же день перенес экстренную правую фронтотемпоральную краниотомию для декомпрессии после того, как КТ головного мозга выявила субдуральное кровоизлияние и ушиб мозга справа (рис. 1).
В первый день он был ясен и не проявлял никаких аномальных движений конечностей, но со второго послеоперационного дня у него поднялась температура до 39 градусов. На третий послеоперационный день, 5 июня 2010 года, была проведена КТ головного мозга (рис. 2), дренажная трубка была удалена после того, как дренажная жидкость из подкожного лоскута осталась на месте и была взята бактериальная культура. КТ головного мозга была пересмотрена на 5-й послеоперационный день (рис. 3) и не выявила значительных отклонений. Однако температура оставалась высокой и не спадала.
Рисунок 2: 5 июня 2011 г.
Рисунок 3: 7 июня 2011 г.
После того как в результате бактериального посева дренажной жидкости из разреза была обнаружена инфекция «Acinetobacter baumannii», в соответствии с результатами теста на чувствительность к лекарственным препаратам было немедленно начато внутривенное лечение антибиотиками Sulphen, и вскоре после этого был проведен контроль температуры. Такое антиинфекционное лечение продолжалось до третьей недели после операции, пока бактериальная культура дренажной жидкости из разреза не стала отрицательной, т.е. «без бактериального роста». Психическая и физическая активность постепенно восстанавливалась, было проведено два обследования КТ головного мозга, оба из которых не выявили существенных отклонений (рис. 4 и 5).
Рисунок 4:5 КТ головного мозга 13 июня 2011 года
Рисунок 5: КТ головного мозга 15 июня 2011 г.
Пациент начал гипербарическую кислородную терапию примерно в середине июля 2011 года, после того как внутричерепная инфекция была взята под контроль и состояние постепенно улучшилось. Однако через несколько дней гипербарической кислородной терапии у пациента началось увеличение головы в месте черепного окна, а также слабость левой конечности, неспособность стоять, неотзывчивость, плохой аппетит и медленная речь. На третий день было проведено дренирование поясничного бассейна, но дренажа не было, и выбухание мозга снова усилилось (Рисунок 7).
Рисунок 6: 3 июля 2011 г.
Рисунок 7: КТ головного мозга 6 июля 2011 г.
Пациент был переведен в Народную больницу провинции Шаньси 18 июля 2011 года, примерно через неделю после неэффективного дренирования поясничного бассейна. Однако на третий день госпитализации с применением маннитола и других препаратов, снижающих внутричерепное давление, появились аномальные проявления: внезапное повышение температуры до 39 градусов, неглубокое и учащенное дыхание, низкий гематокрит и резкая нестабильность артериального давления, поэтому была проведена экстренная реанимация: переливание крови, наружное дренирование бокового желудочка (рис. 8) и противовоспалительное лечение с внутривенным введением препарата сульфен.
Рисунок 8: КТ головного мозга 21 июля 2011 г.
Состояние пациента постепенно улучшалось с самого начала до 15 дня после наружного вентрикулярного дренажа, и на 5 день (Рисунок 9), 8 день (Рисунок 10), 11 день (Рисунок 11) и 15 день (Рисунок 12), соответственно, была проведена КТ головного мозга, которая показала различную степень контроля гидроцефалии.
Рисунок 9: 26 июля 2011 г.
Рисунок 10: 29 июля 2011 г.
Рисунок 11: 1 августа 2011 г.
Рисунок 12: 5 августа 2011 г.
Однако в течение этого 15-дневного периода дренирования желудочков у пациента сохранялась периодическая лихорадка, неспособность стоять, отсутствие реакции и ненормальная задержка речи. Поскольку культура спинномозговой жидкости была представлена как «Acinetobacter baumannii», пациенту было рекомендовано лечение в больнице Yuquan университета Цинхуа в Пекине.
11 августа 2011 года пациент был переведен в больницу Юйцюань университета Цинхуа. В больнице быстро провели гибкую вентрикулоскопическую третью вентрикулостомию и интрацеребровентрикулярную «промывку бляшек». Однако после операции у пациента возникла более тяжелая гидроцефалия: лоскут скальпа, на котором проводилась операция, был более сильно раздут (рис. 13). Пациент был бодр, но у него снова появились психиатрические симптомы.
Рисунок 13: 15 августа 2011 г.
После неоднократных «расследований» и личного ознакомления с планом лечения 18 августа 2011 года семья пациента была переведена в отделение спинномозговой жидкости Главной авиационной больницы.
II. Лечение и результаты в отделении спинномозговой жидкости Авиационной больницы общего профиля.
(I). Этапы лечения осложнений гидроцефалического выпячивания мозга.
Когда пациента перевели в отделение спинномозговой жидкости Главной авиационной больницы, он был очень напуган и продолжал вызывать галлюцинации: «Старый монах посадил мне на голову три дерева, которые невозможно вырвать»; неконтролируемо взывал к родным: «Помогите мне вырвать эти три дерева». Выпуклость хирургического лоскута на правой стороне головы была очень серьезной, как будто он собирался лопнуть, а левая конечность находилась в состоянии паралича: верхняя конечность была парализована больше, чем нижняя. Температура тела колебалась около 38,5°C. Поэтому, согласно результатам МРТ головного мозга, проведенной в больнице Юйцюань Университета Цинхуа перед поступлением (рис. 13), было немедленно проведено экстренное лечение для снятия тяжелой гидроцефалии и связанной с ней внутричерепной гипертензии, а спинномозговая жидкость была взята для соответствующих лабораторных исследований.
На второй день поступления, 19 августа 2011 года, выбухание мозга все еще было значительным (рис. 14), и было проведено КТ-исследование мозга, которое показало, что тяжелое выбухание мозга и гидроцефалия были в некоторой степени купированы (рис. 15).
Рисунок 14: Значительное выбухание головного мозга оставалось под экстравентрикулярным дренажом на следующий день после поступления.
Рисунок 15: КТ 19 августа 2011 года: выбухание мозга и гидроцефалия были под контролем
После более чем десяти дней лечения температура тела была быстро и полностью восстановлена. После продолжения лечения в течение почти двух месяцев у пациента значительно восстановилась ранее парализованная левая конечность, и 17 октября 2011 года, после предоперационного КТ-обследования, ему был установлен шунт спинномозговой жидкости для постоянного контроля гидроцефалии (рис. 16).
Рисунок 16: КТ головного мозга перед шунтированием 17 октября 2011 года: удовлетворительный контроль гидроцефалии и выпуклости мозга
Однако после шунтирования гидроцефалии у пациента постепенно появились признаки нарастающего паралича левой парализованной конечности, а также сильная инвагинация скальпового лоскута; в это время КТ-исследование показало инвагинацию скальпового лоскута и лежащей под ним паренхимы мозга (рисунок 17).
Рисунок 16: 1 ноября 2011 года: инвагинация полового цефалического лоскута и паренхимы мозга после шунтирования
(b) Этап лечения осложнений инвагинации цефалического лоскута после гидроцефального шунта.
После продолжавшегося в течение месяца наблюдения за оседанием цефалического лоскута 5 декабря 2011 года пациенту была выполнена операция по восстановлению черепа. Однако 7 декабря 2011 года, на второй день после восстановления черепа, у пациента в течение всего дня сохранялся высокий мышечный тонус с хрипящим дыханием в левой конечности, и в это время при экстренном КТ головы были обнаружены эпидуральная жидкость и небольшое скопление воздуха в области восстановления черепа, а также значительное смещение структур средней линии в противоположную сторону (рис. 18).
Рисунок 18: КТ головы от 7 декабря 2011 года: скопление эпидуральной жидкости и газа в прооперированной области, со смещением средней линии влево
В экстренном порядке была проведена пункция и дренирование эпидуральной жидкости через постель. На следующий день, третий день после операции по восстановлению черепа (8 декабря 2011 года), дыхание пациента улучшилось до стабильного, мышечный тонус левой конечности также снизился. На следующий день после дренирования эпидуральной жидкости, т.е. на 4-й день после вправления черепа (9 декабря 2011 г.), была выполнена еще одна КТ головы: скопление эпидуральной жидкости и воздуха в оперированной области значительно уменьшилось, а степень смещения влево результатов исследования средней линии уменьшилась (рис. 19).
Рисунок 19: КТ головы 9 декабря 2011 года: скопление эпидуральной жидкости и газа в оперированной области уменьшилось, а смещение средней линии влево уменьшилось
После этого подвижность левой конечности пациента постепенно улучшилась, и «три дерева на голове пациента» также были удалены в это время. На 8-й (рис. 20) и 14-й (рис. 21) дни после восстановления черепа были проведены две КТ головы, обе показали, что эпидуральная жидкость в прооперированной области начала постепенно рассасываться.
Рисунок 20: КТ головы 13 декабря 2011 года: эпидуральная жидкость начала рассасываться
Рисунок 20: КТ головы 19 декабря 2011 года: значительное рассасывание эпидуральной жидкости
Через две недели после восстановления черепа парализованная левая нижняя конечность пациента начала улучшаться и вернулась к способности ходить с посторонней помощью, но левая верхняя конечность по-прежнему оставалась скованной и согнутой. За день до выписки, т.е. на 34-й день после восстановления черепа (8 января 2011 г.), КТ головы показала, что скопление эпидуральной жидкости и газа в оперированной области практически исчезло, а структуры средней линии хорошо восстановились (рис. 21).
Рисунок 21: КТ головы 8 января 2012 года: эпидуральная жидкость и скопление газа исчезли, срединная линия хорошо восстановилась
Пациентка была выписана 9 января 2012 года, через 4 месяца после госпитализации, но в это время левая парализованная верхняя конечность все еще демонстрировала флексионный церебральный паралич (рисунок 22).
Рисунок 22: На момент выписки 9 января 2012 года: речь и мышление вернулись к норме, но левая верхняя конечность все еще была парализована сгибанием
Результаты наблюдения после выписки.
10 марта 2012 года, через два месяца после выписки, пациент был проконсультирован по телефону: речь пациента была ясной, мышление нормальным. По описанию пациента, он мог пройти от 300 до 500 метров без посторонней помощи, мог самостоятельно выполнять простые домашние дела, такие как приготовление пищи и стирка, и планировал через некоторое время выйти на работу.
19 октября 2012 года, через 9 месяцев после выписки из больницы, пациент в сопровождении семьи пришел в поликлинику на повторный осмотр, и левая парализованная верхняя конечность была полностью восстановлена до нормального состояния и обрела способность двигаться как обычно (рис. 23).
Рисунок 23: Полное восстановление нормальной подвижности человека
КТ головы, проведенная в это время, показала, что желудочковая система и структуры мозга в основном в норме (Рисунок 24).
Рисунок 24: КТ головы 19 октября 2012 года: желудочковая система и структуры мозга в основном в норме