Терапия хирургической нутритивной поддержки зародилась в 1960-х годах и входит в список основных достижений медицины 20-го века наряду с разработкой антибиотиков, достижениями в анестезиологии, интенсивной терапии и трансплантации органов. Тотальное парентеральное питание — это использование полноценных питательных элементов, вводимых непосредственно в кровоток парентеральным путем для обеспечения нутритивной поддержки. В последние годы, с развитием медицинских технологий, ТПН претерпела глубокие изменения от теоретических до клинических, получила всеобщее признание и широкое применение. Экспериментальные исследования и клиническое применение подтвердили важную роль TPN в коррекции баланса аммиака, ускорении заживления ран и повышении сопротивляемости, что позволило эффективно повысить процент успеха и выживаемости после операции и снизить возникновение осложнений при клиническом лечении, и стало незаменимой частью хирургического лечения.
Питательные элементы, содержащиеся в TPN, включают аминокислоты, жиры, сахара, витамины, микроэлементы, электролиты и воду. В связи со сложностью компонентов пересмотр рецепта является ключевым моментом в способности настроить стабильную инфузию. Оценка нутритивного статуса является основой клинической нутритивной поддержки. Она не только позволяет понять степень недостаточности питания у пациентов и уточнить, требуется ли нутритивная поддержка и в каком объеме, но и служит средством мониторинга эффективности лечения. Правильная оценка питания является необходимым условием для разработки разумной парентеральной нутритивной поддержки. Она требует от клиницистов правильной оценки нутритивного статуса пациента до и во время ТПН, обеспечивая всестороннюю и научную основу для разработки протокола ТПН, чтобы назначение соответствовало требованиям пациента, избегая при этом переедания.
Режим внутривенной нутритивной поддержки — это индивидуальное введение, и врачи обычно вносят коррективы в базовую формулу в зависимости от фактической ситуации пациента: например, дозировка электролитов, витаминов и микроэлементов увеличивается или уменьшается в зависимости от биохимических анализов пациента; дозировка инсулина в TPN корректируется в зависимости от уровня глюкозы в крови или сахара в моче пациента, а пациенты с диабетом могут страдать от нарушений углеводного и жирового обмена из-за недостаточной секреции инсулина. Поэтому, ограничивая количество добавляемой глюкозы, количество инсулина должно быть увеличено соответствующим образом, обычно подходит 1 ЕД инсулина на 4 г сахара.
Кроме того, в рецепте следует учитывать общее количество жидкости, небелковые калории, общий азот, соотношение калорий и азота, осмоляльность и значение рН; в то же время следует обратить внимание на количество пищевых компонентов, которые должны быть сформулированы, и на то, есть ли противопоказания к комбинации. (например, снижение способности организма и тканей утилизировать глюкозу, заметное снижение действия инсулина, гиперактивный белковый обмен, повышенные энергетические потребности организма во время стресса и отрицательный баланс аммиака). Поэтому при применении парентерального питания в целом, при условии снижения калорийности, в первую очередь следует уменьшить дозу глюкозы, а для обеспечения 25-40% небелковой энергии использовать жирное молоко, при этом следует увеличить потребление аминокислот, чтобы соотношение небелковых калорий и азота снизилось.
Стандартные рецепты, представленные в литературе, имеют большой общий ассортимент, чтобы удовлетворить потребности большинства пациентов, а некоторые пациенты с высоким метаболическим катаболизмом или особыми потребностями могут иметь индивидуальные рецепты, разработанные в соответствии с их состоянием. В современной клинической диетологии приняты новые меры по дальнейшему совершенствованию пищевых препаратов для улучшения переносимости пациентами. В соответствии с потребностями диетотерапии конкретным пациентам предлагаются специальные пищевые субстраты для укрепления иммунной функции, улучшения барьерной функции кишечника и повышения антиоксидантной способности организма. Новые специальные пищевые препараты включают: (i) жировые эмульсии: включая структурные жировые эмульсии, эмульсии длинноцепочечных и среднецепочечных жиров, жировые эмульсии, обогащенные омега-3 жирными кислотами, и т.д. (ii) аминокислотные препараты: включая аргинин, дипептид глутамина, таурин и т.д. Цзюй Цзяньхуа, отделение общей хирургии, Народная больница Гаоми
Приготовление TPN является строго асептическим процессом. В помещении для подготовки должны быть созданы условия для очистки. Подготовительный персонал должен менять одежду, головные уборы, маски и обувь при входе в подготовительную комнату. Следует сократить количество раз, когда они входят и выходят из подготовительной комнаты во время подготовки, и не допускать туда не подготовительный персонал.
Помещение для подготовки должно быть очищено и продезинфицировано каждый день перед подготовкой, стол для очистки должен быть протерт 75% спиртом, стол должен быть запущен на 20 минут, а УФ-дезинфекция должна быть проведена в течение 30-60 минут перед началом работы. Необходимые предметы следует протереть спиртом. Перед приготовлением еще раз проверьте рецепт врача, цвет, прозрачность, герметичность и срок годности лекарства. Все препараты должны быть последовательно засыпаны в инфузионный мешок через герметичный тип. Последовательность приготовления раствора для ТПН следующая.
① Добавьте раствор электролита к раствору глюкозы и раствору аминокислоты, соответственно.
② Добавьте водорастворимые витамины в раствор глюкозы.
③ Добавьте жирорастворимые витамины в жировую эмульсию.
④ Смешайте раствор глюкозы и аминокислоты в мешке объемом 3 л.
⑤ Наконец, медленно перемешайте жировую эмульсию в мешке объемом 3 л.
Дозирование должно осуществляться за один прием без перерывов и с постоянным встряхиванием для равномерного перемешивания, уделяя особое внимание закрытию катетера, не соединенного с жидкостью, при добавлении жидкости. Клинические препараты добавляются с помощью интерфейса и подвергаются регулярной стерилизации. При добавлении препаратов, особенно новых, следует обращать внимание на противопоказания. В конце дозирования наклейте этикетку на поверхность инфузионного пакета объемом 3 л с указанием имени, названия и дозировки препарата, а также времени конфигурации. Питательный раствор должен быть израсходован в течение 24 ч, подогрев строго запрещен, а ввод осуществляется с помощью капельной трубки, снабженной терминальным обеззараживающим фильтром с размером пор 0,22 мкм.
Поскольку питательный раствор вводится непосредственно в ткани и органы организма через венозные сосуды и кровь, требования к качеству очень строгие. Калорийная энергия поставляется в основном глюкозой и эмульгированным жиром, а источником азота являются аминокислоты. Чтобы предотвратить разложение аминокислот для обеспечения энергией и обеспечить эффективное использование аминокислот, соотношение между различными аминокислотами должно быть соответствующим, а соотношение тепла и азота обычно должно составлять 150-200 кКал:1г. Стабильность раствора питания «все в одном» является наиболее важной клинической проблемой. Ключевой момент заключается в том, изменятся ли физические и химические свойства различных питательных веществ после смешивания, что повлияет на безопасность и эффективность их клинического применения.
За прошедшие годы большое количество экспериментов и клинических исследований доказали, что ТНА можно безопасно и эффективно использовать в течение длительного времени, если готовить и вводить его в соответствии с определенными протоколами. Было установлено, что рН, глюкоза, электролиты и аминокислотные жидкости могут влиять на стабильность ТПН. состав ТПН сложен, а протоколы приготовления строги. для обеспечения качества жидкости необходимо учитывать стабильность многих веществ, таких как жирное молоко, витамины и микроэлементы в смеси.
Общая концентрация глюкозы в рецепте должна составлять от 5% до 20%, чтобы избежать свертывания жира и сохранить стабильность TPN. Поскольку катионы могут нейтрализовать отрицательный заряд фосфолипидов в частицах жира, вызывая агрегацию и слияние их частиц в непосредственной близости друг от друга, что в конечном итоге приводит к водно-масляному расслоению, концентрацию электролитов в рецептуре TPN следует контролировать, при этом концентрация K+, Na+, Ca2+ и Mg2+ должна быть менее 100, 200, 3,4 и 6,8 ммоль/л соответственно. pH следует регулировать так, чтобы он находился в пределах буферного диапазона крови человека, учитывая при этом потребности препарата в стабильности. Осмотическое давление должно быть аналогично давлению плазмы крови, слишком высокое осмотическое давление больше стимулирует кровеносные сосуды и трудно воспринимается пациентами. Он должен быть стерильным, непирогенным и нетоксичным, с частицами, не превышающими фармакопейные нормы, и не должен содержать аллергенных веществ.
Перед началом и во время использования TPN необходимо тщательно и скрупулезно проводить клиническое наблюдение и лабораторный мониторинг. Помимо ежедневной регистрации объемов поступающей и выводимой жидкости и внимания к системным реакциям, следует регулярно контролировать показатели крови, электролитов, глюкозы крови, парциального давления кислорода, белка плазмы, кетоновых тел и биохимию мочи, а также своевременно корректировать формулу в соответствии с динамическими изменениями метаболизма организма пациента для предотвращения осложнений. Процесс инфузии должен быть строго дезинфицирован для предотвращения инфекции, так как если в инфузомат попадают бактерии, они довольно быстро размножаются, и у многих пациентов с тяжелыми грамотрицательными бактериальными инфекциями и у пациентов, находящихся в стрессовом состоянии, в подавляющем большинстве случаев развивается эндотоксемия, поэтому необходимо строго следить за процессом инфузии.
Катетер должен использоваться только в качестве специального портала для вливания питательного раствора, а не для забора крови, мониторинга венозного давления, доставки лекарств или переливания крови. Если у пациента возникла лихорадочная реакция на внутривенную инфузию питательной жидкости, следует немедленно установить причину. Если она вызвана инфекцией питательной жидкости или катетера, инфузию следует немедленно прекратить и провести соответствующие антиинфекционные и другие реанимационные мероприятия. Использование терминальных обеззараживающих фильтров может эффективно удалять бактерии и твердые частицы из TPN, уменьшая осложнения и предотвращая эмболию легочных сосудов из-за поступления большого количества твердых частиц, а также повышая безопасность TPN. Однако следует отметить, что фильтры не удаляют вирусы и некоторые пирогены, и из-за использования фильтров не следует пренебрегать строгой асептической практикой и тщательным клиническим уходом.
Такая практика в значительной степени снимает проблему гиперосмолярности, когда различные компоненты используются по отдельности, делая инфузию питания более комплексной и лучше усваиваемой организмом, а также повышает удобство работы и снижает вероятность инфекции. Проблема непереносимости периферическими венами гипертонических жидкостей с низким рН решена.
В середине 1980-х годов ученые обнаружили, что длительное применение общего парентерального питания (ОПП) приводит к нарушению использования и атрофии слизистой оболочки кишечника и дисфункции барьера, что в конечном итоге может привести к таким серьезным последствиям, как нарушения обмена веществ и даже полиорганная недостаточность. Использование TPN сопровождается мерами по стимулированию работы кишечника, включая внутривенное введение дипептида глутамина, рекомбинантного человеческого гормона роста и пероральное употребление пищи с низким содержанием жировой клетчатки, чтобы усилить защиту слизистой оболочки кишечника, укрепить иммунный ответ и снизить вероятность инфекции. Кроме того, осложнения ТПН включают возможные побочные эффекты центральной венепункции и канюлирования, воздушную эмболию, инфекции кровотока, нарушения обмена веществ, камни в желчном пузыре и повышение уровня ферментов печени из-за длительной ТПН. Поэтому клиническое применение TPN должно строго контролироваться по показаниям.
История создания и клинического применения TPN в Китае насчитывает более 30 лет, а протоколы составления, качество и соотношение питательных элементов становятся все более научными и совершенными. Его роль не только широко подтверждается различными клиническими отделениями, но и стала одной из важных мер по спасению различных критических пациентов. Клиническая практика на протяжении многих лет показывает, что ТПН имеет важное значение для сокращения времени заживления после операции, улучшения показателей излечения заболевания, содействия скорейшему выздоровлению или улучшения качества выживания пациентов.