Ожирение стало широко распространенной проблемой здравоохранения во всем мире. Среди взрослого населения США избыточная масса тела и ожирение составляют 65%, или около 130 млн. человек, и ежегодно от ожирения умирает 400 тыс. человек. В Китае с повышением уровня жизни доля ожирения растет с каждым годом. Согласно опубликованным данным исследования состояния питания и здоровья населения Китая, число людей с избыточным весом и ожирением составляет более 280 млн. человек, что близко к 1/4 всего населения страны; из них людей с избыточным весом — около 215 млн. человек, людей с ожирением — около 68,44 млн. человек. Ожирение приобрело характер эпидемии в большинстве развитых и развивающихся стран. По мере увеличения степени выраженности ожирения значительно возрастает частота диабета, гипертонии, дислипидемии, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта, рака молочной железы и многих других видов онкологических заболеваний, значительно повышается уровень смертности. Всемирная организация здравоохранения признает ожирение пятым по значимости фактором риска, влияющим на здоровье. В настоящее время лечение ожирения включает как хирургические, так и нехирургические методы. К нехирургическим методам лечения относятся контроль питания, увеличение физической нагрузки, изменение образа жизни и медикаментозное лечение. Эти нехирургические методы лечения подходят только для людей с избыточной массой тела и легкой степенью ожирения, а эффект от лечения непродолжителен. Потеря веса при низкокалорийных диетах обычно восстанавливается в течение 2-4 лет. Физические упражнения при контроле диеты теоретически связаны с длительным снижением веса. Однако пациентам часто трудно придерживаться их в течение длительного времени. Изменения образа жизни не дают долгосрочного эффекта. Медикаментозное лечение малоэффективно при лечении тяжелых форм ожирения. Для пациентов с тяжелой формой ожирения хирургическое лечение является единственным долгосрочным эффективным способом. Более того, у большинства пациентов с тяжелой степенью ожирения, имеющих сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, гиперлипидемия и гипертония, после операции наступает полное или частичное облегчение состояния. Пациенты с тяжелой степенью ожирения нуждаются в хирургическом лечении. Индекс массы тела [ИМТ = вес (кг)/рост2 (м)] является основной базой для определения необходимости хирургического вмешательства. В Европе и США тяжелое ожирение, т.е. ИМТ ≥ 40 или ИМТ ≥ 35, осложненное одной или несколькими серьезными проблемами со здоровьем, связанными с ожирением, рассматривается как вариант хирургического лечения [5]. Однако в силу этнических различий более низкий ИМТ может нанести серьезный вред здоровью азиатов. Поэтому в Азии критериями для хирургического вмешательства являются ИМТ ≥37 или ИМТ ≥32, осложненный одной или несколькими серьезными проблемами со здоровьем, связанными с ожирением. Кроме того, у лиц с абдоминальным ожирением и большой окружностью талии (>88 см у женщин и >102 см у мужчин) значительно повышен риск развития диабета, гипертонии, гиперлипидемии и сердечно-сосудистых заболеваний. Поэтому у пациентов с ожирением и большой окружностью талии, даже если ИМТ не высок, должны быть рассмотрены показания к хирургическому вмешательству. Кроме того, должны быть исключены лекарственные, эндокринные причины вторичного ожирения и наличие серьезных психологических поведенческих нарушений. 2.Хирургия Различные бариатрические операции в основном основаны на двух основных принципах: ограничение приема пищи и уменьшение ее всасывания. С развитием и применением лапароскопических технологий большинство бариатрических операций теперь можно выполнять с помощью лапароскопии. Это позволяет уменьшить операционную травму, послеоперационную боль и время пребывания пациентов в стационаре, а также ускорить послеоперационное восстановление 1.1 Лапароскопическое регулируемое желудочное бандажирование (LAGB) Лапароскопическое отделение сальника и жира на латеральной стороне большой и малой кривизны позволяет обнажить правую диафрагмальную ножку. Начиная снизу от пищевода, с поверхностной стороны правой диафрагмальной ножки, задняя стенка желудка отделяется в направлении разреза кардии для создания ретрогастрального доступа, в который устанавливается силиконовая лента с возможностью регулировки. Концы ленты состыковывались и закреплялись для закрытия петли вокруг желудка. Стенка желудка ушита над и под бандажом для фиксации бандажа и предотвращения его соскальзывания. Присоединенный насос с регулятором закреплен под брюшной стенкой. После операции над бандажом формируется желудочный мешок объемом 10-15 мл, который вызывает чувство наполненности при попадании в него пищи, что позволяет снизить потребление пищи и тем самым добиться снижения веса. В то же время операция не нарушает структуру и функцию желудка, и при достижении желаемого результата снижения веса бандаж может быть удален, а желудок возвращен в исходное состояние. В настоящее время ЛАГБ как чисто рестриктивная операция заменила вертикальную бандажную гастропластику (ВБГ) благодаря таким преимуществам, как минимальный ущерб, безопасность и эффективность, регулируемость и возможность восстановления. ЛАГБ безопаснее других хирургических вмешательств и показана лицам старше 55 лет с ожирением. Однако по долгосрочному снижению массы тела она уступает желудочному шунтированию по Ру-ан-Ю и билиопанкреатическому шунтированию. Важными осложнениями данной процедуры являются: соскальзывание ленты, эрозия ленты, дилатация пищевода и т.д. 1.2 Желудочное шунтирование Roux-en-Y (RYGB) в настоящее время является наиболее часто выполняемой бариатрической операцией в США. RYGB обеспечивает лучшую потерю веса, чем простая операция по ограничению желудка; сравнительные исследования показали, что лапароскопическое RYGB обеспечивает такую же потерю веса, как и открытое RYGB, но с меньшим количеством послеоперационных осложнений и боли. Верхняя часть желудка рассекается лапароскопически, и проксимальный желудочный мешок объемом около 10-30 мл разделяется. Тощая кишка на 30 см ниже связки Триеса рассекается, и дистальный конец образует длинный рукав (пищеварительные коллатерали), который поднимается вверх и анастомозируется с желудочным мешком; проксимальный конец закрывается, и образуется короткий рукав (билиопанкреатические коллатерали), который анастомозируется с длинным рукавом тощей кишки по боковой линии. Большая дистальная часть желудка, двенадцатиперстная кишка и небольшая часть начального сегмента тощей кишки шунтируются и функционально не используются. RYGB снижает всасывание питательных веществ путем шунтирования на основе ограничения приема пищи. Стандартная RYGB имеет длинный рукав (пищеварительные коллатерали) около 80-120 см и больше подходит для тучных людей с ИМТ 40< ИМТ<50. Для пациентов с ИМТ>50 длинный рукав (пищеварительные коллатерали) должен составлять 150 см, что называется процедурой RYGB с длинным рукавом. 1.3 Билиопанкреатическая диверсия с дуоденальным переключением (БПД/ДС) Билиопанкреатическая диверсия (БПД) позволяет добиться снижения веса за счет ограничения объема и значительного снижения всасывания. Лапароскопически сначала выполняется субтотальная резекция желудка, объем сохраненного проксимального отдела желудка составляет около 200-500 мл, закрывается дуоденальная диссекция. Тонкая кишка отсекается на расстоянии 250 см от илеоцекального клапана, дистальный конец анастомозируется с проксимальным отделом желудка, проксимальный отдел тонкой кишки и подвздошная кишка анастомозируются на расстоянии 50 см от илеоцекального клапана. Таким образом, билиарный и панкреатический пищеварительные соки в проксимальном отделе тонкой кишки действуют только в последних 50 см тонкой кишки, снижая эффективное всасывание пищи. После операции отмечается значительная потеря веса, улучшаются нарушения жирового и глюкозного обмена. Однако после операции возникает больше осложнений, таких как стеаторея, демпинг-синдром и недоедание. Для уменьшения количества осложнений Hess et al. модифицировали методику и предложили дуоденальный переключатель (ДП). Сначала выполняется рукавная гастрэктомия, двенадцатиперстная кишка рассекается у пилоруса, при этом дистальный отдел двенадцатиперстной кишки остается открытым. Подвздошная кишка рассекается на расстоянии 250 см от илеоцека, дистальный отдел тонкой кишки анастомозируется с проксимальным концом двенадцатиперстной кишки, а проксимальный отдел тонкой кишки анастомозируется с подвздошной кишкой на расстоянии 100 см от илеоцека.BPD-DS повышает эффективность всасывания пищи и уменьшает количество осложнений, таких как недоедание.Лапароскопия впервые была применена в 1999 году для BPD/DS, что позволило снизить частоту хирургической травмы и осложнений. Эта операция относительно сложная и трудная, с относительно большим количеством осложнений и опасностей, но эффект снижения веса значительно лучше, чем при других видах хирургического вмешательства. 1.4 Поэтапная бариатрическая хирургия Для некоторых пациентов с ожирением высокого риска, чтобы снизить риск операции и послеоперационных осложнений, следует выбрать поэтапную операцию. На первом этапе пациенты сначала подвергаются рукавной гастрэктомии для ограничения приема пищи. Эта операция приводит к снижению избыточной массы тела на 33-45% в первый послеоперационный год [18]. Через год после операции, после значительного снижения массы тела и уменьшения операционного риска, возможно проведение второго этапа RYGB или BPD/DS. В проспективном исследовании рукавная гастрэктомия была выполнена 126 пациентам с ожирением со средним ИМТ >65 и множественными заболеваниями, связанными с ожирением, и после операции пациенты потеряли в среднем 46% избыточной массы тела, при этом периоперационная смертность составила 0, а частота основных осложнений — всего 8%. Таким образом, для пациентов с высоким риском рукавная гастрэктомия может быть первым выбором на I этапе операции. 3.Основные осложнения и смертность Наиболее распространенными побочными реакциями при операциях с ограничением объема являются в основном желудочно-кишечные реакции, такие как тошнота и рвота, частота которых составляет 50%. После операции шунтирования частота развития демпинг-синдрома выше и составляет около 70%. После операции мальабсорбции чаще встречается недостаточность питания, например, дефицит железа, кальция, фолатов и витВ12. Эти осложнения носят легкий характер и могут быть устранены правильной диетой и соблюдением режима жизни [20]. Основными осложнениями операции являются венозный тромбоз, негерметичность анастомозов, раневая инфекция, кровотечение, инвагинационная грыжа и непроходимость тонкой кишки. У швейцарцев с ожирением (SOS) частота основных послеоперационных осложнений составила 13%, в том числе кровотечений — 0,5%, эмболии — 0,8%, раневых осложнений — 1,8% и легочных осложнений — 6,1%. В ряде крупных исследований смертность при бариатрических операциях составила от 0,1 до 2,0%. Ретроспективный анализ показал, что смертность при бандажировании желудка составила 0,1%, при шунтировании — 0,5%, а при мальабсорбции — 1,1%. Основными причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии и негерметичность анастомозов. Недостаточный опыт хирурга, пожилой возраст пациента, выраженное ожирение (ИМТ >50) и основное заболевание пациента повышают хирургическую смертность. Чтобы лучше оценить заболеваемость и смертность, связанные с бариатрической хирургией, Национальные институты здоровья США (NIH) провели трехлетнее (2005-2007 гг.) многоцентровое проспективное исследование Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery (LABS). Бариатрическая хирургия (LABS). Это исследование показало, что с развитием технологий и накоплением опыта риски бариатрической хирургии значительно снизились и не превышают даже риски операции на желчном пузыре. Риски, связанные с операцией, значительно ниже долгосрочного риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, диабета и других болезней, связанных с ожирением. Общая 30-дневная послеоперационная смертность составила всего 0,3%, в том числе 0% при LAGB, 0,2% при LRYGB и 2,1% при открытой операции RYGB; 4,3% пациентов столкнулись хотя бы с одним хирургическим осложнением. Бариатрическая хирургия является безопасной, экономически выгодной и эффективной, значительно снижая количество посещений кабинетов, расходы на медикаменты и другие медицинские услуги. 4. Улучшения, достигнутые благодаря хирургическому вмешательству Тяжелое ожирение затрагивает все органы тела. Хирургическое вмешательство позволяет эффективно снизить вес людей с ожирением и одновременно облегчить различные заболевания, связанные с ожирением, такие как сахарный диабет 2-го типа (СД2), болезни сердца, гипертония, гиперлипидемия, нарушение функции дыхания, синдром поликистозных яичников, психологические проблемы и т.д. 4.1 Хирургия снижения веса значительно и эффективно снижает вес пациента в долгосрочной перспективе. Результаты проекта SOS, большого исследования методом случай-контроль, показали, что через 2 года после операции средняя потеря веса составила 32% для пациентов, перенесших желудочное шунтирование, и 20% для пациентов, перенесших желудочное бандажирование. Ретроспективный анализ, проведенный Buchwald et al., показал, что все виды бариатрических операций были эффективны в снижении избыточной потери массы тела (ИППТ). 47,5% для LAGB, 61,6% для RYGB и 70,1% для BPD/DS. 4.2 T2DM Развитие сахарного диабета, особенно сахарного диабета 2-го типа, тесно связано с ожирением. 60% людей с ожирением имеют нарушения метаболизма глюкозы. Хирургическое лечение, особенно после RYGB и BPD/DS, приводит к значительному облегчению гипергликемии у пациентов. Buchwald et al. провели ретроспективный анализ большого количества клинических данных, который показал, что у 86,6% людей с ожирением и сахарным диабетом после бариатрической операции наблюдалась ремиссия или восстановление сахарного диабета. Среди различных типов операций наиболее выраженная ремиссия наблюдалась при BPD/DS, затем следовали RYGB и LAGB. быстрое возвращение уровня глюкозы в крови к норме после операции, когда еще не произошло значительного снижения веса. Пациенты, получавшие инсулин до операции, значительно снизили дозу инсулина после операции, и подавляющее большинство пациентов смогли отказаться от применения инсулина через шесть недель после операции. Кроме того, исследования показали, что контроль диабета после бариатрической операции эффективен в долгосрочной перспективе. Ремиссия диабета после бариатрической операции связана не только с послеоперационным снижением веса, но и с рядом послеоперационных эндокринных гормональных изменений в кишечнике. Кроме того, многочисленные исследования показали, что бариатрическая хирургия оказывает профилактическое влияние на развитие диабета. В продольном исследовании было показано, что ЛАГБ значительно улучшает инсулинорезистентность и метаболический синдром у пациентов с ожирением. Long et al. сообщили о 30-кратном снижении риска развития диабета 2-го типа у пациентов с предоперационной гипергликемией, перенесших операцию RYGB. Частота развития послеоперационного метаболического синдрома также была значительно снижена. Напротив, у пациентов, перенесших операцию ППД, уровень инсулина был нормальным через 6 месяцев после операции и превышал нормальные показатели через 24 месяца после операции. 4.3 Сердечно-сосудистые заболевания Гиперлипидемия встречается более чем у 70% лиц с ожирением и характеризуется повышением уровня быстрых триглицеридов (ТГ), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), что значительно повышает риск развития ишемической болезни сердца. После бариатрической операции наблюдается значительное улучшение дислипидемии, и этот эффект сохраняется как минимум в течение 5-10 лет [25, 30]. Эти улучшения липидного обмена связаны не только со снижением массы тела после операции, но и с улучшением инсулинорезистентности после операции. Аналогичным образом после бариатрической операции может значительно улучшиться гипертония, а также функция сердца [4, 14, 20, 23]. Благодаря этим изменениям после бариатрической операции значительно снижается риск развития ишемической болезни сердца, кардиогенного шока и заболеваний периферических сосудов. Также значительно снижается частота сердечно-сосудистых событий и смертность от инфаркта миокарда. 4.4 Заболевания органов дыхания Ожирение оказывает значительную нагрузку на дыхательную систему, приводя к развитию синдрома апноэ сна, гиповентиляционного синдрома, связанного с ожирением, и бронхиальной астмы. Апноэ сна часто полностью излечивается или частично облегчается после бариатрической операции [4, 31]. Для ОГС характерны в основном гипоксемия и гиперкапния. При сочетании с апноэ сна возникает так называемый синдром Пиквика, который ассоциируется с повышением внутрибрюшного давления, подъемом диафрагмы и снижением податливости грудной стенки. Хроническая гипоксемия может вызывать ремоделирование легочных сосудов, приводящее к легочной гипертензии и даже сердечной недостаточности. Снижение веса в результате бариатрической операции значительно облегчает симптомы ОЗС и улучшает функцию легких. Астма у пациентов с ожирением также будет облегчаться по мере купирования ГЭРБ после операции. 4.5 Заболевания органов пищеварения Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) являются более значимыми проблемами ЖКТ, с которыми сталкиваются пациенты с ожирением. после RYGB, в связи с возможностью возвращения После RYGB симптомы ГЭРБ значительно облегчаются, поскольку количество желудочной кислоты и желчи, которые могут попасть обратно в пищевод, значительно уменьшается. Многие исследования продемонстрировали полное излечение пищевода Берретта после RYGB. Такое улучшение наблюдается и при простой операции по ограничению желудочной секреции. Снижение веса в результате желудочного шунтирования или простой операции по ограничению желудка значительно снижает внутрибрюшное давление, что способствует облегчению ГЭРБ. NAFLD присутствует у 84% пациентов с морбидным ожирением, 20% из них также имеют воспаление, а 8% даже фиброз. Снижение веса после бариатрической операции может облегчить или вылечить эти заболевания печени. 4.6 Другие заболевания, такие как синдром поликистозных яичников, психологические расстройства, заболевания костей и суставов, в той или иной степени могут быть облегчены или излечены после бариатрической операции. 5. Резюме Лечение ожирения и сопутствующих заболеваний с помощью хирургического вмешательства стало основным методом лечения патологического ожирения во всем мире. Как в экспериментальной, так и в клинической практике было показано, что хирургическое вмешательство является эффективным долгосрочным методом лечения. Хотя хирургическое вмешательство сопряжено с определенным риском, с развитием технологий и накоплением опыта этот риск удалось снизить до очень низкого уровня. Что касается долгосрочных преимуществ хирургического вмешательства, то оно, несомненно, является безопасным, экономически эффективным и действенным методом лечения. Хирургическое вмешательство позволяет лечить или облегчать осложненные ожирением заболевания, снижая при этом вес, что приводит к значительному снижению долгосрочной смертности от заболеваний, связанных с ожирением. Кроме того, снижается частота консультаций, затраты на медикаменты и другие медицинские услуги у пациентов с ожирением, что приносит большую пользу как самим пациентам, так и обществу. В настоящее время технология бариатрической хирургии разработана более зрело, при ожирении и связанных с ним заболеваниях наступило относительно четкое облегчение. Однако механизм бариатрической хирургии все еще нуждается в дальнейших исследованиях. Между тем, развитие бариатрической хирургии в Китае все еще находится на начальном этапе и нуждается в дальнейшем развитии.