75% дивертикулов двенадцатиперстной кишки — это парапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки, которые требуют хирургического вмешательства, если клинические симптомы, вызванные дивертикулами, не поддаются лечению со стороны внутренних органов или если они сочетаются с панкреатобилиарной патологией. Операция при парапапиллярном дивертикулезе двенадцатиперстной кишки требует строгих показаний. Выбор операции зависит от клинической картины и расположения дивертикула. Операция по отведению желчи или пищи безопаснее и эффективнее, чем дивертикулэктомия.
Показания к операции
Бессимптомные дивертикулы не требуют лечения. Клинические симптомы, вызванные дивертикулами, которые не поддаются медикаментозной терапии или сочетаются с серьезными осложнениями, могут потребовать хирургического вмешательства.
Показаниями к операции являются.
(1) Дивертикулез, вызывающий желудочно-кишечные симптомы, которые не поддаются нехирургическому лечению;
(2) обструкция желчного протока, двенадцатиперстной кишки или панкреатического протока, вызванная дивертикулом;
(3) Большие дивертикулы на рентгенограмме или эндоскопии, при этом барий остается в дивертикулах в течение >6 ч;
(4) Рецидивирующий панкреатит, вызванный дивертикулами;
(5) Инфекция желчных путей и камни в желчных протоках, вызванные дивертикулами;
(6) Дивертикулы с кровотечением, гангреной и перфорацией;
(7) Рецидивирующее дивертикулярное воспаление, приводящее к образованию констриктивного дуоденального папиллита; (8) Дивертикулярная карцинома.
Хирургический подход и соображения
Хирургический подход зависит от показаний к операции и расположения дивертикула, а классификация СПДР на три типа — прилежащий папиллярный, маргинальный папиллярный и внутрипапиллярный — была разработана Chandy et al. В смежных папиллярных дивертикулах основание дивертикула большое, а отверстие шейки маленькое, что делает его склонным к таким осложнениям, как дивертикулит, кровотечение или перфорация из-за задержки пищи. Маргинальные папиллярные дивертикулы, с меньшими дивертикулами и редкой задержкой пищи, часто протекают бессимптомно и обычно не требуют специального лечения. Внутрипапиллярные дивертикулы часто связаны с рефлюкс-холангитом, панкреатитом и образованием камней в желчных протоках. Удалить дивертикул сложно, и операция может легко вызвать стриктуру в области отверстия общего желчного протока и протока поджелудочной железы или привести к расслаблению сфинктера после потери функции сфинктера Одди, поэтому основное внимание при этом виде операции уделяется лечению заболеваний билиопанкреатической зоны, а не резекции как цели и первому выбору; в отличие от этого, операция по удалению дивертикула является более безопасной и эффективной. Что касается интрапапиллярной дивертикулы, Greene et al. классифицируют ее как врожденную кисту желчного протока III типа, дивертикул или дилатацию внутреннего сегмента стенки холедоха.
Основные варианты хирургического лечения ДЖВП включают дивертикулэктомию и дивертикулостомию, которая подразделяется на большую гастрэктомию и тощую анастомозию общего желчного протока с анастомозом Roux-en-Y.
Дивертикулэктомия
При СПДР дивертикулэктомия показана только для некоторых дивертикулов, которые являются крупными и легко обнаруживаются. Дивертикулэктомия относительно безопасна при дивертикулах, расположенных латеральнее нисходящей части двенадцатиперстной кишки, а также показана при дивертикулярном кровотечении и перфорации. В ранней литературе сообщалось о высокой смертности и высоком уровне осложнений при этой процедуре, а в последние годы подобная литература практически отсутствует. Трудности, возникающие при дивертикулэктомии, включают в себя сложность интраоперационного поиска дивертикулов, сложность их обнаружения и отличия от нормальной стенки кишечника, сложность резекции, а также риск повреждения билиопанкреатического протока и послеоперационной стриктуры двенадцатиперстной кишки в случае полной резекции. Если дивертикул оказывается глубоко зарытым в паренхиму поджелудочной железы, легко повредить желчные протоки и протоки поджелудочной железы, что может привести к послеоперационному кишечному свищу и свищу поджелудочной железы.
Поэтому в настоящее время от дивертикула следует отказаться и провести процедуру отвода. Если дивертикул удаляется вслепую, это может привести к серьезным осложнениям и даже смерти. Если желчный проток не может быть идентифицирован интраоперационно, общий желчный проток может быть разрезан, и в качестве проводника может быть установлен зонд; желчный проток также может быть исследован с помощью холедохоскопа. Может быть установлена трубка «Т» или общий желчный проток может быть ушит в один этап. Шовная дивертикулотомия является простой процедурой, но не рекомендуется из-за ее неопределенного результата и риска дуоденальной обструкции и обструкции желчных протоков после инверсии.
Массивная гастрэктомия
Анастомоз Billroth II выполняется для открытия двенадцатиперстной кишки, предотвращая попадание пищи в дивертикул и избегая рецидивирующего воспаления дивертикула, что позволяет билиопанкреатической жидкости свободно оттекать и облегчает борьбу с ретроградной инфекцией. Это безопасная и часто используемая процедура при парапапиллярных дивертикулах и множественных дивертикулах, которые трудно резецировать. В первые годы эта процедура использовалась чаще, и сообщалось о хороших результатах. Уменьшение количества литературы в последние годы может быть связано с управлением хирургическими показаниями. Из-за осложнений после большой гастрэктомии, таких как рефлюкс-гастрит, некоторые ученые предложили дуоденоеюностомию с дуоденальными отверстиями при дивертикулах двенадцатиперстной кишки, которая лечит дивертикулы двенадцатиперстной кишки, сохраняя целостность желудка и пилоруса и их функции, уменьшая возникновение послеоперационных осложнений, таких как анастомотическая язва и рефлюкс желчи, и помогая предотвратить остаточный рак желудка.
Холедоховая тощая еюностомия с анастомозом по Ру-ен-Ю
При камнях в желчном пузыре, камнях общего желчного протока и стенозе сфинктера Одди с парапапиллярными дивертикулами, когда проблемы поджелудочной железы и панкреатического протока не связаны со стенозом и только желчевыводящих путей, можно обойтись без удаления дивертикулов. СПДР иногда может быть пропущен, и наличие парапапиллярного дивертикула двенадцатиперстной кишки следует рассматривать в следующих случаях.
(1) сохранение симптомов после холецистэктомии или рецидивирующие инфекции желчных протоков без остаточных камней;
(2) Рецидивы камней в общем желчном протоке и холангита после исследования общего желчного протока;
(3) Рецидивирующие эпизоды инфекции желчевыводящих путей неизвестного происхождения;
(4) Рецидивирующие эпизоды панкреатита. Правильный выбор хирургического вмешательства может предотвратить рецидивы заболеваний желчевыводящих путей и кишечника.
Панкреатикодуоденэктомия
В случае дивертикулярного рака или периампулярного рака, дивертикулярного кровотечения или перфорации, которые не могут быть устранены простой традиционной операцией, или таких осложнений, как билиопанкреатическая утечка или обструкция после дивертикулэктомии, инверсии или другой операции, показана панкреатикодуоденэктомия. Следует отметить, что перфорация дивертикула двенадцатиперстной кишки, хотя и встречается редко, является наиболее серьезным осложнением, смертность от которого достигает 20%. Основной причиной этого может быть то, что иногда перфорация находится забрюшинно и ее трудно обнаружить на ранней стадии. Выбор хирургического подхода может варьироваться от дивертикулэктомии до панкреатикодуоденэктомии. Это зависит в основном от расположения дивертикула и степени воспаления.
Эндоскопическое лечение
В случае дуоденального дивертикулярного кровотечения эндоскопическое лечение для остановки кровотечения является предпочтительным методом диагностики и лечения дуоденального дивертикулярного кровотечения из-за его безопасности, удобства, быстроты и минимальных побочных эффектов. Однако в случаях кровотечения или неудачи эндоскопического лечения показано оперативное обращение к хирургу. ЭРХПГ является безопасным и эффективным методом лечения ЯПДР с холедохолитиазом, когда сосочки открываются у нижнего края дивертикула, при строго контролируемом разрезе. Также сообщалось об эффективности нехирургического или эндоскопического лечения перфорации дивертикула.