Современные концепции и реабилитация церебрального паралича I. Современное определение и классификация детского церебрального паралича 1. Было предложено множество усовершенствований. С целью стандартизации определения и классификации ДЦП во всем мире на международном симпозиуме, проходившем в Бетесде, США, 11-13 июля 2004 года, был предложен пересмотр определения и классификации детского церебрального паралича, а в апреле 2006 года был опубликован отчет об определении и классификации детского церебрального паралича, составленный Розенбаумом и другими, тогдашним председателем Целевой группы по определению. В этом отчете говорится: «Церебральный паралич — это группа стойких нарушений моторного и постурального развития, которые вызывают ограничения в движении и являются непрогрессирующими нарушениями (расстройствами) развивающегося мозга плода и младенца (новорожденного). Двигательные нарушения при церебральном параличе часто сопровождаются сенсорными, перцептивными, когнитивными, коммуникативными и поведенческими нарушениями, эпилепсией и вторичными проблемами опорно-двигательного аппарата». Фактически, это определение основано на определении Общества по наблюдению за церебральным параличом в Европе (SCPE) с добавлением «проблем с опорно-двигательным аппаратом», и после публикации определения SCPE в 2000 году многие ученые высказывали различные мнения, включая вопрос о том, следует ли включать в определение сопутствующие нарушения. Несмотря на это, Миллер, ведущий эксперт по церебральному параличу в США (Университет Пенсильвании), по-прежнему не использует определение Международного семинара, утверждая: «Церебральный паралич — это гетерогенная группа непрогрессирующих синдромов, характеризующихся двигательными и постуральными аномалиями. Эти проявления различаются по степени тяжести и обусловлены аномалиями в развивающемся мозге, вызванными различными причинами. Хотя само заболевание не прогрессирует, его невропатологические поражения и клинические проявления меняются по мере созревания мозга». Хотя это определение позволяет не указывать возраст начала церебрального паралича, его особый акцент на признаках двигательного дефицита и постуральных аномалий, а также отсутствие в определении церебрального паралича сопутствующих нарушений, является весьма желательным. Определение церебрального паралича, предложенное Миллером, в настоящее время используется многими людьми во всем мире, а также применяется во многих больницах Германии. На наш взгляд, как бы ни определялся церебральный паралич, ключевыми являются несколько слов: во-первых, он возникает во внутриутробном и младенческом периодах; во-вторых, это непрогрессирующая травма или дефект развивающегося мозга; в-третьих, это возникающие в результате двигательные нарушения и постуральные аномалии. Поэтому, по моему мнению, церебральный паралич следует определять как двигательный дефицит и постуральные аномалии, вызванные непрогрессирующими повреждениями и дефектами развивающегося мозга в плодном и младенческом периодах. Это определение ограничивает возраст до младенчества, чтобы подчеркнуть повреждение мозга плода и младенца на пике его развития. Это также соответствует принципу, сформулированному на Международном симпозиуме: «Хотя определенный верхний возраст не предложен, повреждение мозга наиболее значимо в возрасте до 2-3 лет после рождения. Это происходит до развития таких функций, как ходьба и манипуляции». Церебральный паралич, вызванный причинными факторами после неонатального периода (так называемый приобретенный церебральный паралич), должен, в конце концов, представлять меньшинство (10-15%), особенно так называемый приобретенный церебральный паралич, наблюдаемый клинически, который, хотя также является повреждением развивающегося мозга, имеет четкую этиологию и специфическую клиническую картину в основном в виде спастического паралича и, в некоторых случаях, поздней дискинезии, где лечение в основном направлено на восстановление приобретенных двигательных функций и обеспечение их дальнейшего развития. Поэтому он несколько отличается от церебрального паралича, вызванного различными причинами в неонатальном периоде. Чтобы решить этот вопрос, Хаттон и др. (2002) назвали ДЦП, вызванный травмой головного мозга после неонатального периода и в возрасте до 5 лет, «поздним нарушением ДЦП», тогда как ДЦП, вызванный различными факторами в неонатальный и фетальный периоды (классический ДЦП), называется ранним нарушением ДЦП. Термин «церебральный паралич с ранними нарушениями» используется для описания церебрального паралича, вызванного различными факторами в неонатальном и фетальном периодах. 2. что касается заболеваемости 14 исследовательских центров в 8 странах Западной Европы (2002): 2-3 на 1 000; Швеция имеет наилучшие показатели по профилактике и лечению: заболеваемость снизилась до 1,5 на 1 000, а сейчас составляет 2,2 на 1 000. Северная Ирландия (2001): 2,24‰. Япония: 2,0‰, сообщается о снижении. Комплексное исследование по этой стране отсутствует. Школа реабилитационной медицины университета Цзямуси: перепись 80 000 городского и сельского населения в 1989 году: 2,1 на 1 000. Департамент реабилитации ВОЗ (1993) рекомендовал уровень заболеваемости церебральным параличом 3 на 1 000 новорожденных. В 2002 году Einspieler и др. сообщили, что за последние 40 лет заболеваемость церебральным параличом практически не изменилась. Поэтому церебральный паралич остается одной из основных целей профилактики и лечения в области реабилитации, особенно в педиатрической реабилитации. Достижения перинатальной медицины, неонатального мониторинга и лечения увеличили шансы на выживание для очень маленьких незрелых (менее 1500 г) и детей из группы высокого риска, но частота церебрального паралича практически не улучшилась. В результате заболеваемость церебральным параличом не снизилась ни в одной стране мира. В Китае выживают дети с весом 600 г; в западных странах — 400 г. Приведенные выше факты говорят о том, что акушеры и неонатологи должны стремиться к профилактике последствий при лечении детей группы высокого риска. Классификация, составленная на Международном симпозиуме по церебральному параличу (2006), по-прежнему в основном следует классификации, составленной Американской ассоциацией по церебральному параличу (AACP) в 1956 году, и предлагает, чтобы классификация состояла из четырех частей: Во-первых, двигательные аномалии: в соответствии с характером и типом двигательных нарушений, они классифицируются как спастичность, дистония, дистония и поздняя дискинезия; в соответствии с функциональной двигательной способностью, диапазон двигательных ограничений, таких как движение рта и речевая функция и т.д. Вторая — классификация сопутствующих нарушений, таких как судороги, зрительные и слуховые нарушения, а также дефициты внимания, поведения, общения и познания. Третья — анатомическая классификация, например, анатомическое распределение двигательных нарушений (признаки паралича конечностей, туловища и бульбарного паралича) и результаты визуализации (увеличение желудочков, потеря белого вещества, аномалии мозга и т.д.). Четвертое — классификация этиологии и времени возникновения, поскольку постнатальные факторы (энцефалит, менингит, травма головы и т.д.) и пороки развития мозга легко классифицировать, но пренатальные факторы часто предполагаются и их трудно классифицировать. Эта проблема на Международном симпозиуме была признана запутанной и нерешенной, а также неразрешимой. Действительно, предложенные элементы классификации важны, например, причина и время начала заболевания, результаты визуализации и сопутствующие повреждения, которые должны быть отмечены в медицинской документации, если они ясны, как это сейчас делают практикующие врачи по ДЦП в разных странах, но использовать это в качестве принципа классификации — большая натяжка. На мой взгляд, классификация, предложенная Миллером в 1992 году и пересмотренная в 2006 году, является лучшей, основанной на сочетании нейрофизиологии и места нарушения, которая классифицирует церебральный паралич следующим образом плохое функционирование рук (плохое функционирование рук); асимметричный (асимметричный). Гемиплегия: верхняя конечность вовлечена больше, чем нижняя (рука вовлечена больше, чем нога); нижняя конечность вовлечена столько же или больше, чем рука (нога вовлечена больше, чем верхняя конечность). квадриплегия 2. дискинетические преимущественно дистонические преимущественно атетоидные 3. атаксические простые атаксия атаксическая диплегия В классификации Европейского литклуба 1958 года этот тип уже исключен, а согласно Хагбергу (2000), так называемый гипотонический тип является лишь сопутствующим другим расстройствам (таким как эпилепсия и умственная отсталость), или зависимой от развития гипотонией, которая со временем может достичь нормального тонуса. В конечном итоге тонус может достичь полной нормы. Отсутствие понятия смешанного типа в данной классификации является некоторым недостатком, поскольку поздняя дискинезия со спастичностью является распространенным клиническим проявлением, поэтому в тех случаях, когда «компоненты» проявлений схожи или значительны, следует диагностировать смешанный тип и указать состав нарушения, например, поздняя дискинезия + спастический бипарез, что является Это важно для руководства обучением. Международный симпозиум по церебральному параличу 2006 года не обошел стороной этот вопрос и указал в инструкции по классификации, что диагноз смешанного типа может быть поставлен в случаях, когда выражены и брадикинезия, и спастичность. Наша клиническая практика на протяжении многих лет показывает, что эта классификация является наиболее реалистичной и простой в применении. В 2000 году Общество по наблюдению за церебральным параличом в Европе (SCPE) классифицировало церебральный паралич на три типа. Один из них — спастический церебральный паралич, который характеризуется аномальной осанкой и/или движениями, повышенным мышечным тонусом (который не обязательно должен быть непрерывным) и наличием патологических рефлексов (повышенные рефлексы, гиперрефлексия и/или фасцикуляции конуса, например, признак Бабинского), из трех проявлений которого присутствуют только два. Спастический церебральный паралич также классифицируется на односторонний, то есть в процесс вовлечена одна конечность тела (т.е. гемиплегия), и двусторонний, то есть в процесс вовлечены обе конечности тела, что исключает понятие квадриплегии и диплегии. Вторая — атаксическая форма, которая характеризуется аномальной позой и/или паттернами движений и потерей упорядоченной мышечной координации до такой степени, что движения выполняются с аномальной силой, ритмом и точностью. Третий — дискинетический тип, который характеризуется аномальной позой и/или движениями, а также нерегулярными, неконтролируемыми, повторяющимися и иногда стереотипными движениями. Дискинетический тип подразделяется на два подтипа: дистонический тип, который характеризуется снижением движений (сниженная активность, т.е. ригидные движения) и гипертонией (обычно повышенное напряжение), и хореографический тип, который характеризуется гиперактивностью (повышенная активность, т.е. сильно изменчивые движения). Хореографический тип поздней дискинезии характеризуется гиперактивностью (повышенной активностью, т.е. изменчивыми и энергичными движениями) и гипотонией (обычно сниженным мышечным тонусом). Хотя эта классификация более понятна для каждого типа, трудно принять разделение спастического типа на односторонний и двусторонний парез и устранение понятия квадриплегии и бипареза. Поэтому на Международном симпозиуме 2006 года эта концепция была вежливо отклонена. В отчете SCPE от 2000 года было предложено иерархическое дерево классификации ДЦП, то есть диагностическая процедура для подтипов ДЦП. ↓ ↓ ↓ ↓ Снижение активности Повышение активности Дискалькулия ЦП Повышенный тонус у тех, кого невозможно классифицировать Гипотония ↓ ↓ ↓ Дистония Дискалькулия ЦП Диагностическая процедура (иерархическое дерево классификации) для этого подтипа ДЦП лаконична и помогает клиническому мышлению и суждению, но ее классификация двустороннего и одностороннего спастического ДЦП не разделяется большинством ученых. Односторонний спастический церебральный паралич, то есть гемиплегия, хорошо понятен, однако исключение квадриплегии и диплегии, а также включение пациентов с поздней дискинезией или дистонией в категорию двустороннего церебрального паралича не является приемлемым. Мы считаем, что более разумно и клинически целесообразно диагностировать больных с поражением всех четырех конечностей как спастическую квадриплегию, а тех, у кого функция верхних конечностей лучше, чем нижних, как спастическую биплегию, что признано в отчете Международного симпозиума по церебральному параличу 2006 года и в классификации церебрального паралича Миллера 2006 года. II. Этиология В настоящее время считается, что эндогенной причиной возникновения церебрального паралича является, прежде всего, генетическая предрасположенность, а экзогенная причина состоит из пренатальных, перинатальных и постнатальных факторов. Большинство несчастных случаев, происходящих при рождении, обусловлены предродовыми факторами, и частота выявления предродовых факторов возросла (с внедрением передовых методов обследования, особенно пренатальной диагностики). Сочетание пренатальных и перинатальных факторов является основной причиной церебрального паралича (2002, Rotta). Из пренатальных факторов (52%) на первом месте стоят внутриутробные инфекции, особенно синдром TORCH-инфекции, которому следует уделять должное внимание. Герпесвирусные инфекции. В последние годы появились сообщения о том, что роды через родовой канал связаны с предрасположенностью к герпесвирусной инфекции. За этим следуют ранние аномалии беременности, кровотечения из половых органов, генетические нарушения, материнская гипертония, сахарный диабет, заболевания почек, анемия и гестационный токсикоз. Другие факторы, такие как токсическая энцефалопатия (тяжелые металлы, СО, бензол, фосфорорганические соединения, чрезмерное употребление алкоголя и т.д.), воздействие радиации и применение лекарств (гормонов и противораковых препаратов) также имеют большое значение. Из перинатальных факторов (33%) наиболее важными являются внутриутробная и постнатальная асфиксия (включая экстренное кесарево сечение). Volpe (2002) сообщил, что 20% случаев неонатальной ГИЭ обусловлены пренатальной гипоксией, 35% — перинатальной гипоксией, 35% — пренатальной с перинатальной гипоксией и только 10% — постнатальной гипоксией. Хроническая гипоксия во время беременности (плацентарная дисфункция или питательная депривация плода и т.д.) привлекает внимание, и такие дети могут родиться с последствиями повреждения мозга, несмотря на хорошие жизненные показатели и нормальные оценки по шкале Апгар. Недоношенные дети и патологическая желтуха (керниктерус) по-прежнему составляют важную часть трех основных причин (плюс асфиксия), но в некоторых развитых странах активное лечение патологической желтухи привело к значительному снижению случаев ДЦП из-за керниктеруса, так что непроизвольный моторный ДЦП составляет всего 10-12% от общего числа и в основном вызван ГИЭ из-за асфиксии. Токсикоз беременности, внутричерепное кровоизлияние и гипогликемия (слабость к грудному вскармливанию) привлекают внимание. Неадекватное грудное вскармливание является почти ведущим фактором в развитии церебрального паралича у незрелых детей (56%). Постнатальные факторы (12%) — это в основном травмы головы и внутричерепные инфекции (энцефалит, менингит). Общепризнано, что профилактика и лечение тех факторов, которые способствуют развитию гипоксии плода и новорожденного, необходимы для улучшения прогноза черепно-мозговой травмы. Ранняя диагностика и раннее лечение имеют большое значение.1 Мозг наиболее активно развивается в младенчестве (быстрее всего в течение 18 месяцев) и обладает высокой пластичностью (вес мозга при рождении составляет 370 г, 700 г в 6 месяцев, 1000 г в 2 года и 1400 г в 7 лет, что близко к весу взрослого человека); миелинизация происходит быстрее всего в возрасте до 2 лет и достигает 75%. Синаптические изменения в это время чрезвычайно активны. Количество клеток мозга фиксировано при рождении: 14 миллиардов — основа функции — и не восстанавливается, но позволяет осуществлять функциональную компенсацию. В последние годы сообщалось, что в гиппокампе все еще есть нейронные стволовые клетки, способные к нейрогенезу. 2. недалеко ушедшие от аномального пути и легко возвращающиеся на нормальный или близкий к нормальному путь развития. В частности, удается избежать постуральных фиксаций, контрактур и деформаций. 3. Церебральный паралич окончательно проявляется в возрасте около 2 лет. Диагноз до 1 года называется ранней диагностикой, а диагноз до 4-6 месяцев — сверхранней диагностикой. При раннем лечении или своевременном вмешательстве последствия могут быть значительными. В настоящее время ученые в разных странах пытаются изучить вопросы ранней диагностики, стремясь диагностировать церебральный паралич до 6-месячного возраста. Семь постуральных рефлексов Войта вышли из употребления у большинства ученых из-за их низкой точности и нечеткого понятия термина «нарушение центральной координации». С 1993 года Шпорнс и Эдельман предложили теорию «нейрогенного группового отбора» нейронного контроля моторного развития, подчеркивая, что моторное развитие является результатом взаимодействия генов и факторов окружающей среды, и что «зависящее от опыта» моторное развитие играет доминирующую роль в этом процессе. Моторное развитие играет доминирующую роль. В последние годы Прехтл и др. (1997) проанализировали раннее развитие младенцев (до 6 месяцев), используя видеотехнику для наблюдения за «общими движениями (ОД)», особенно за «суетливыми движениями (СД)». Prechtl et al. (1997) показали, что недостаток общих движений и сопутствующая спастичность являются прогностическими показателями для более позднего развития церебрального паралича. (2002) показали, что отсутствие беспокойных движений, «круговых движений верхних конечностей» и разведения пальцев указывают на позднее начало непроизвольного церебрального паралича. Появление КТ и МРТ играет важную роль в диагностике церебрального паралича и определении поражений мозга. КТ лучше, чем МРТ, визуализирует кальцификацию и содержание воды (отек головного мозга), тогда как МРТ лучше визуализирует миелинизацию (белое вещество), а трехмерные срезы лучше выявляют поражения. Визуализация определяет только характер и распределение поражения, и хотя она коррелирует с клиническим типом (например, перивентрикулярное размягчение белого вещества, связанное с двойным параличом), клиническая типизация зависит от клинического осмотра и оценки. Мультикистозная энцефаломаляция (МКЭ) — это состояние, при котором в обоих полушариях головного мозга имеются многочисленные кисты. Она встречается у плодов-близнецов, когда один плод рождается мертвым, а у матери наблюдается тяжелая дыхательная недостаточность, все еще обусловленная ДВС-синдромом, с множественными инфарктами вдоль сосудистых путей и постнекротической нейроглиальной пролиферацией, образующей мешочки. Клинически это тяжелый церебральный паралич, все тетраплегии (спастического или смешанного типа); встречается редко, составляет менее 10%. 2. двустороннее поражение базальных ганглиев, таламуса (BBTL) Базальное ядро или консистенция таламуса с высоким сигналом (Т2), характерно. Предполагается, что это некротическое поражение. Чаще всего встречается при тяжелой внутриутробной гипоксии. В основном тетраплегия (преимущественно хорея-гипопаралич), которая не является редкостью и составляет 20-30% от числа зрелых детей с церебральным параличом. 3. Инфаркт пограничной зоны (ИП) — некротический инфаркт в передней и средней мозговых артериях или в пограничной зоне средней и задней мозговых артерий (парсагиттальная область), что является состоянием недостаточности кровообращения и недостаточной церебральной перфузии (легкой и средней степени). В основном тетраплегия или диплегия (спастический тип). 4. Инфаркт средней мозговой артерии (MCAI) неизменно приводит к гемипарезу (спастический тип). Он проявляется большими массами мозга с размягчением и некрозом. Для него характерно отсутствие симптомов в момент начала заболевания и появление аномальных симптомов спустя несколько месяцев. Четыре вышеперечисленных варианта наиболее часто встречаются у детей зрелого возраста с церебральным параличом.5 Перивентрикулярная лейкомаляция (ПВЛ) — характерная аномалия, наблюдаемая у незрелых детей. Тяжелая ишемия (асфиксия) в течение короткого периода времени вызывает гипоксию в желудочках и прилегающем к ним белом веществе, что приводит к разрушению перивентрикулярного белого вещества и неравномерной плотности, с бесформенным расширением желудочков. В большинстве случаев наблюдается диплегия (спастическая), а иногда тяжелая диплегия с квадриплегией, или гемиплегия и т.д. В последние годы было установлено, что это заболевание имеет особенности, зависящие от срока беременности (у незрелых детей возникает после рождения; у зрелых — до рождения). 6. внутримозговое геморрагическое поражение (ВМП) Включает субарахноидальное кровоизлияние, желудочковое кровоизлияние и паренхимальное кровоизлияние. Сюда входят субарахноидальное кровоизлияние, желудочковое кровоизлияние и церебральное паренхимальное кровоизлияние. В данном случае речь идет в основном о желудочковом кровоизлиянии, которое в тяжелых случаях затрагивает паренхиму мозга и подразделяется на 4 уровня. Внутрижелудочковое кровоизлияние, увеличение желудочков, нарушение их формы и даже образование гематомы в паренхиме мозга, часто вызывающее диплегию (спастический тип). Субарахноидальное кровоизлияние часто сопровождает HIE и наблюдается у зрелых детей, особенно при ягодичных родах, и часто вызывает церебральный паралич. Оно встречается редко и составляет лишь 10% случаев. 7. совместное повреждение коры головного мозга и базальных ганглиев Это в основном вызвано тяжелой гипотонией. Наличие атрофии коры, истончение извилин, углубление сульциев и даже миксоидных извилин свидетельствует о распространенном повреждении коры, которое часто сопровождается умственной отсталостью, судорожными приступами и нарушениями зрения (корковая слепота); атрофия базальных ганглиев с неравномерной плотностью и длинными сигналами Т1 и Т2. В основном тетраплегия (смешанный тип), тяжелая. 8. неспецифические аномалии щели между мозгом и отверстием черепа (соматотип КТ), с различными причинами, степень которых часто не совпадает с клиническим течением. Часто присутствуют гипотония и задержка развития, в основном доброкачественные, позднее переходящие в нормальное развитие; в некоторых случаях длительно сохраняются гипотония и задержка развития, поэтому трудно сказать, что они доброкачественные. 9, врожденные пороки развития мозга (врожденные пороки развития мозга) 1) аномалии закрытия нервной трубки (краниошизис или дизрафические нарушения). Мальформация Киари-II (мальформация Киари-II): сужение акведука среднего мозга. Синдром Денди-Уокера: врожденная атрезия Магенди (среднего) отверстия и Лушки (бокового) отверстия 4-го желудочка или, редко, стеноз. Агенезия мозолистого тела: часто встречается при гестационном токсикозе. 2) Аномалии формирования желудочков (нарушения дивентикуляции) аномалии септально-оптической дисплазии (септо-оптическая дисплазия). Голопрозэнцефалия или голопрозэнцефалия. (3) Нарушения сулькации и миграции (лиссэнцефалия): раннее повреждение плода. Шизэнцефалия: раннее гипоксически-ишемическое повреждение плода. Гетеротопия: аномалии миграции серого вещества. Толстая или гигантская извилина (пахигирия), часто анэнцефалия — толстая извилина (агирия-пахигирия); раннее повреждение плода. Полимикрогирия: гипоксия в середине беременности. V. Лечение и реабилитация церебрального паралича Лечение церебрального паралича должно быть комплексным. Различные методы лечения должны дополнять друг друга. Особое внимание следует уделять как обучению (ПТ, ОТ, СТ), так и развитию способности выполнять повседневную жизнь (ППЖ). Образование и психотерапия также являются обязательными компонентами. Лечение будет более эффективным, если к нему добавить китайскую травяную медицину, массаж и акупунктуру. Однако во всех случаях обучение остается доминирующим методом лечения, поскольку оно соответствует как законам нейроразвития, так и «теории отбора нейрогенных групп». Ниже приведены только основные методы лечения. 1, медикаментозное лечение 1) раствор гидролизного белка мозга: активатор мозга, пептид мозга и т.д. Гидролизат мозговой ткани на 75% состоит из смеси аминокислот и на 25% из пептидов с небольшими молекулами. Это может быть связано с содержащимися в нем пептидами мозга, особенно с фактором роста нервных клеток, играющим роль в стимулировании развития и восстановления мозга. Он эффективен в клиническом применении в стране и за рубежом (Hartbauer, 2001), и серьезных побочных эффектов не обнаружено. 2) Симптоматические препараты: Эти препараты могут только облегчить симптомы и не могут кардинально изменить течение церебрального паралича, поэтому их следует применять умеренно. Основными препаратами против спастичности являются: баклофен (агонист рецепторов GABAb) и др. Иногда при дистонии используются леводопа/карбидопа, метилдопа, вальпроат натрия и нитропруссид, но дозировка должна контролироваться таким образом, чтобы не мешать тренировочной терапии. 3) Другие препараты, питающие клетки мозга: эффективны цитидилфосфорилхолин, пирацетам (препарат против спастичности, способствующий передаче информации и действующий на кору головного мозга), ганглиозиды, фактор роста нервов и др. 2. инъекция ботулотоксина: действует на нервно-мышечный узел, блокируя выделение ацетилхолина, снижая мышечный тонус и снимая спастичность. Интратекальное введение баклофена (инъекция баклофена) или имплантация баклофеновой помпы используется для снятия спастичности. Первый метод имеет много побочных эффектов; второй подает баклофен автоматически и может быть пополнен в любое время, но подвержен закупорке и инфекции, что приводит к неудаче. 3. ХирургияХирургия является дополнением к реабилитации церебрального паралича, и предоперационная и послеоперационная подготовка очень важна. Ортопедическая хирургия: удлинение ахиллова сухожилия, разрез аддуктора, перенос сухожилия, костная ортопедия и т.д. Селективная дорсальная ризотомия (SDR): T2-S1 пропорциональный разрез волокон заднего корешка для разрушения γ-петли. Показана при спастическом бипарезе, но долгосрочные результаты ненадежны. Не следует игнорировать побочные эффекты цисторектальных нарушений. Выбор показаний является ключевым фактором успеха. 4.Мануальная техника по методу Уэда Это мануальная техника лечения спастичности, разработанная в 1988 году г-ном Маса Уэда (директор Второй Академии Орхидеи Птицы, Центра исцеления физически и умственно отсталых детей префектуры Айти, Япония), который приехал в Китай для чтения лекций в октябре 1998 года. Основные теории: 1) Субтрактивное развитие — он считает, что при рождении погибает большое количество клеток мозга и развитие идет в сторону упрощения и упрощения. В случаях повреждения мозга (церебральный паралич) субтрактивное развитие затрудняется, в результате чего остается больше нервов и нервных волокон, которых там быть не должно, и остаются противоположные возбуждающие цепи, что приводит к спастичности. 2) Мозг с руками и ногами — Он считает, что отношения между конечностями и мозгом подобны отношениям мэра с горожанами, и что состояние периферических частей оказывает большое влияние на центральное и даже моторное развитие. В случае двигательных нарушений также важно корректировать окончания для выработки правильного движения и позы, т.е. «окончания указывают», а не «мозг указывает». 3) Развитие моторики не всегда можно объяснить заранее заданной схемой созревания мозга, важен также двигательный опыт. Опыт движения также важен. Это было подтверждено недавней теорией «нейрогенного группового отбора». Короче говоря, эта мануальная техника является «противоположной возбуждению» тормозящей мануальной техникой. Например, спазм трицепса, такой как плантарфлексия голеностопного сустава и заостренная стопа, который возникает при церебральном параличе, также играет роль в возбуждающей цепи передней большеберцовой мышцы. После сильной плантарфлексии передняя большеберцовая мышца отдыхает и расслабляется в максимально возможной степени, противоположный возбуждающий контур закрывается, а противоположный тормозной контур открывается (пробуждается), тем самым снимая спазм трицепса. Знакомство с основными мануальными техниками метода Уэда: 1) Мануальная техника шеи и туловища Шейный метод: в положении лежа медленно поверните лицо в одну сторону, в то время как другая рука поднимает плечо со стороны лица, а шейный отдел позвоночника полностью поворачивается назад, удерживайте в течение 3 минут. Метод «плечевой гвоздь — таз»: работают два человека, плечевой гвоздь и тазовый гвоздь вращаются назад в противоположных направлениях — «скручивание и поворот». (2) Метод верхней конечности — техника рук: сделайте кулак кисти и поверните предплечье перед полным сгибанием и прижмите его к груди в течение 3 минут; разожмите кисть и дорсифлексируйте предплечье, поверните его назад и сократите на 90-110 градусов, затем сразу же разогните положение, повторите 15 раз и, наконец, удерживайте в разогнутом положении в течение 3 минут. Метод нижней конечности: одной рукой удерживайте большой палец стопы, другой рукой надавливайте на пятку, максимальная плантарная флексия голеностопного сустава и полное сгибание пальцев стопы в течение 3 минут; одной рукой надавливайте на большой палец стопы и сгибайте всю нижнюю конечность, другой рукой удерживайте пятку, дорсифлексируйте голеностопный сустав для поддержания легкой инверсии свода стопы, взаимодействуйте с положением плантарной флексии голеностопного сустава 15 раз; затем удерживайте положение плантарной флексии в течение 3 минут. Диагональный метод: фаза сгибания (или разгибания) верхней конечности на одной стороне сочетается с фазой разгибания (или сгибания) нижней конечности на другой стороне, чередуясь (работают два человека). Преимущества и недостатки метода Ueda: простая и стандартизированная операция, быстрое снятие спастичности (немедленный эффект); местное, а не комплексное лечение, не психосоматическое лечение, ограниченное применение; теоретическую базу нелегко понять. 5. Метод Войта — нейрофизиологический подход — использует стимуляцию триггера, чтобы вызвать рефлекторное движение. Посредством повторения движения, нормальный рефлекторный путь облегчается, а аномальный рефлекторный путь и движение подавляются для достижения терапевтической цели. Также известны как нейрофизиологически интенсивные мануальные техники. Подвижность имеет важное значение. Существует три элемента: постуральная реакция, механизм подъема и фазово-двигательная способность. Перекатывание и ползание являются основными формами локомоции. Существует два типа мануальных техник и вариаций этого метода: рефлексивное ползание на коленях (R-K) и рефлексивное перекатывание (R-U). Примечание: исходное положение является наиболее важным, давление вызванной полосы должно быть на месте (место, сила, направление и время), а первичная и вторичная вызванные полосы должны быть скоординированы и использоваться гибко. Эффекты метода Войта: пластичность — реконфигурация мозга; стимулирование миелинизации; стимулирование межсинаптической передачи; петли положительной обратной связи; пространственное (сочетание вызванных полос) и временное (применение сопротивления) усиление; переключение направления сокращения мышц (центростремительное → центробежное). Преимущества и недостатки метода Войта: техника проста, стандартизирована и легко изучается, но трудно осваивается; эффективна при всех видах ДЦП; надежна для младенцев, особенно с плохой вертикализацией головы (лидер); ребенок плачет, «болезненный» и не соответствует «развитию и обучению через игру «Показатель «нормализации» в 92% при раннем лечении по Войта не заслуживает доверия. Она распространена только в Германии и более широко практикуется в Японии; в других развитых странах она практически не используется. Мы применяем его в течение многих лет с хорошими результатами. 6, Направленное образовательное лечение по методу Пето (кондуктивное образовательное лечение) Это метод, разработанный доктором Венгером Яли Пето в 1945 году, также называемый групповой направляющей терапией. Это своего рода программа обучения и воспитания организованных людей с ограниченными возможностями через образование. Она состоит из обучения и тренировки движений, включая способность выполнять действия повседневной жизни и принимать пищу. Инструктор (1 человек) руководит и демонстрирует движения, разбивая их на 5 шагов, и ведет группу детей с ограниченными возможностями (15-20 детей) в групповом обучении, полностью отдавая инициативу детям, учась друг у друга и поощряя друг друга, в то время как другие инструкторы (6-7 человек) одновременно проводят индивидуальные тренировки. Для разработки программы обучения и тренинга по данному методу требуется совместная работа команды по руководству и обучению, включающей врачей, физиотерапевтов, эрготерапевтов, логопедов, социальных работников, воспитателей, учителей и членов семьи. Это сочетание группового обучения и индивидуального инструктажа. В основном используется при реабилитации в общинах. Также подходит для взрослых. Ребенок должен обладать определенным уровнем интеллекта, обычно подходит для детей с ограниченными возможностями в возрасте 2-3 лет. В настоящее время распространен в западных странах. Однако в Китае семье трудно согласиться на госпитализацию ребенка, поскольку она зависит от способностей самого ребенка, поэтому он подходит для общинной реабилитации. 7. Метод Бобата (подход Бобата) Доктор Карел Бобат — выходец из Чехии, который позже уехал в Великобританию. В 1943 году он открыл в Лондоне центр по лечению церебрального паралича, где сосредоточился на обучении и лечении детей-инвалидов, создав тем самым новую эру в истории реабилитации детей-инвалидов. Метод Бобата был разработан усилиями ученых разных стран и в настоящее время превратился в «Технику нейроразвивающей терапии». История метода Бобат: 1943: Мануальная манипуляция была признана эффективной при лечении гемиплегии, а затем была применена к церебральному параличу. 1945: Разработка рефлекторной тормозной позы (RIP). 1953: Внедрение внутрисуставной нейромышечной фасилитации Кабета (PNF). 1960: Содействие ранней диагностике, раннему лечению и приему матери и ребенка. 1967: Разработана теория торможения и облегчения через ключевую точку. 1970: Метод Бобата внедряется в Японии (Осака), а в 1982 году в Осаке открывается больница Бобата. Бобаты скончались в январе 1991 года, и их очень не хватало. Метод хорошо обоснован теоретически и базируется на нейрофизиологии и нейроразвитии. Особенности метода Бобат: Всестороннее: физическое (физическое), трудовое, языковое, образовательное, аудиовизуальное, коммуникационное (общение), ADL (деятельность повседневной жизни), социальная деятельность и другие аспекты обучающего лечения. Диагностика, оценка и лечение являются комплексными и взаимодополняющими. Обучение через игру: непринужденный и приятный способ достижения целей обучения. Сочетание облегчения и торможения мануальных техник: облегчение нормального (постурального) развития (вертикальные и балансовые реакции и т.д.); торможение аномального (постурального) развития (примитивные и нервные рефлексы). Следование правилам развития: три грани элементов развития; принцип голова-хвост; принцип центральная часть-конец; принцип стадий и непрерывности развития; принцип конкуренции паттернов; принцип активного и пассивного; принцип критических точек. Жить и учиться в соответствии с личностью, в соответствии с типом и в соответствии с условиями. Постоянное исследование, никогда не заканчивающееся: каждый может создавать новые техники рук, пока он овладевает принципами и основами. Примеры специфических техник рук: вертикальное положение головы: упор лежа и движение сидя, с использованием круглых валиков и тренировочных мячей, желательно с сидячим наклоном туловища. Перекатывание: приводится в движение конечностями (вертикальная реакция). Четыре ползания: «гребля на лодках», «наведение мостов», перемещение веса от бедра и туловища (тренировка разделения и взаимодействия бедер, баланса). Фокус на тренировке компонентов паттернов движения. Стойка: исследование во время выполнения, эрекция сверху вниз, движение тела, баланс в стойке. Сгибание против рывка; абдукция и внешнее вращение против внутреннего вращения или вращения вперед. Принципы тренировки для спастического типа: освобождение от психологических барьеров, таких как упрямство, беспокойство, страх, зависимость и отсутствие уверенности; контроль движения за движением; избегание влияния рефлексов напряжения на случайные движения; обильная сенсорная стимуляция; опыт нормального мышечного тонуса, паттернов движения и постуральных ощущений. Принципы тренировки при поздней дискинезии: устранение эмоциональной нестабильности и неудовлетворенности желаний; статическая сдержанность; срединное направление; симметрия; вертикальная голова первая (лидер) — туловище → хвост, стабильность вертикальной головы и плечевого пояса является основой стабильности всего тела; избегать супинированного положения (ATNR и TLR); противодействовать TLR; сосредоточиться на ADL; лечение в течение всего дня, даже во время сна; повторение. Установите нормальные паттерны движения; во время тренировок вызывайте сбалансированную реакцию движения (вертикальная реакция и реакция равновесия) с помощью движения веса.