Асфиксия является наиболее распространенным заболеванием новорожденных и основной причиной смерти и инвалидности новорожденных. Согласно статистике 2003 года, уровень неонатальной смертности составил 18,01 на 1 000 живорожденных, при этом 20,8 процента смертей приходится на неонатальную асфиксию. В последние годы заболеваемость и смертность от асфиксии новорожденных в Китае значительно снизилась благодаря таким факторам, как расширение сотрудничества между акушерством и педиатрией и совершенствование методов педиатрической реанимации. Однако исследования в некоторых регионах показывают, что стандартизированные методы реанимации при асфиксии новорожденных еще не внедрены, и что такие проблемы, как плохое сотрудничество между акушерством и педиатрией, «эмпирическая» реанимация и даже использование стимуляторов дыхания все еще существуют. Для дальнейшего улучшения лечения неонатальной асфиксии необходимо стандартизировать методы и усовершенствовать стандартные процедуры реанимации при неонатальной асфиксии, и это та область, в которой срочно необходимы улучшения.
Идея 1: Акушерство и педиатрия должны больше сотрудничать
В процессе реанимации при неонатальной асфиксии следует укреплять сотрудничество между акушерством и педиатрией, используя командный дух и работая вместе для защиты плода через плавный переход к новорожденному. Перед родами у женщины из группы высокого риска педиатры также должны участвовать в предродовой или предхирургической беседе, присутствовать у родильного ложа для ожидания родов и участия в реанимации при асфиксии и т.д.
Концепция 2: Создание правильной философии оценки для руководства реанимацией
Реаниматоры должны провести решительную оценку и принять решение относительно симптомов, представленных новорожденным, в соответствии с технологической схемой реанимации при неонатальной асфиксии (рис. 1).
Все новорожденные рождаются только с двумя состояниями — с прозрачной амниотической жидкостью или загрязненной амниотической жидкостью и фекалиями, и важно, чтобы реаниматологи помнили, с каким состоянием им приходится сталкиваться и какую оценку проводить. Высушивание или отсасывание без оценки сразу после рождения противоречит философии руководства. Если оценка проводится после вентиляции под положительным давлением, следует оценить только частоту сердечных сокращений, используя частоту сердечных сокращений 60 уд/мин в качестве отсечки; если <60 уд/мин, следует продолжить компрессию грудной клетки и т.д. Искусственное дыхание под положительным давлением является основной мерой для облегчения апноэ и брадикардии, а увеличение частоты сердечных сокращений является основным показателем успешного проведения искусственного дыхания под положительным давлением. В таблице 1 представлены три различных метода оценки. Концепция 3: Кислородная недостаточность у новорожденных, особенно недоношенных, должна быть снижена Что касается использования кислорода (1) у новорожденных в полном сроке беременности: если ребенок цианотичен или требует вентиляции под положительным давлением во время реанимации, следует давать 100% чистый кислород. Некоторые исследователи считают, что реанимация с использованием менее 100% кислорода также может быть успешной; если реанимация с использованием менее 100% кислорода не приводит к улучшению состояния в течение 90 с после рождения, концентрацию кислорода следует увеличить до 100%; при отсутствии источника кислорода можно использовать кислород воздуха для вентиляции под положительным давлением. (2) Для маленьких недоношенных детей (<32 недель) во время реанимации следует контролировать пульсоксиметрию. Во время вентиляции под положительным давлением концентрация кислорода должна составлять от 21% до 100%, и неизвестно, с какой именно концентрации кислорода следует начинать; отрегулируйте концентрацию кислорода таким образом, чтобы насыщение кислородом постепенно увеличивалось до 90%, а затем уменьшите ее, когда насыщение кислородом превысит 95%; нет доказательств высокого уровня, что подача кратковременных периодов 100% кислорода во время реанимации вредна для недоношенных детей. Время введения кислорода откладывается от "начальной реанимации" до тех пор, пока при наличии стойкого цианоза не потребуется вентиляция под положительным давлением (см. рис. 1). Использование самонадувающихся баллонов в Китае, когда кислородный мешок или трубка удаляются во время реанимации недоношенного ребенка, обеспечивает концентрацию кислорода 40%, которая подходит в качестве начальной концентрации кислорода для недоношенных детей и должна быть продвинута до первичного уровня. Мета-анализ, проведенный доктором Саугстадом в Норвегии по использованию воздуха или чистого кислорода для реанимации новорожденных, находящихся в асфиксии, показал, что 21% кислород лучше, чем чистый кислород. В другом обзоре Саугстад утверждает, что в начале реанимации новорожденных следует избегать использования чистого кислорода, что может быть связано с повышенной неонатальной смертностью (около 40%), повреждением миокарда и почек и замедленным восстановлением. Однако современные международные и национальные руководства по реанимации при асфиксии новорожденных по-прежнему рекомендуют использовать 100% кислород, и не сообщалось о неблагоприятном прогнозе при кратковременном использовании чистого кислорода. Концепция 4: Четыре стратегии вентиляции новорожденных Стратегия 1 Применять положительное давление в конце выдоха (PEEP) или непрерывное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) после реанимации у недоношенных новорожденных. Стратегия 2 PEEP используется для защиты от повреждения легких и для улучшения легочного комплайнса и газообмена. Стратегия 3 Начальная вентиляция с положительным давлением 20-25 смH2O используется у большинства недоношенных детей с апноэ. Повышение давления необходимо, если недоношенный ребенок нуждается в быстром улучшении частоты сердечных сокращений или если не видно грудного вздутия. Использование положительного давления 30-40 смH2O в течение первых нескольких вдохов также не рекомендуется для полновозрастных новорожденных и должно быть увеличено только в случае отсутствия улучшения при использовании давления 20 смH2O. Чрезмерное применение CPAP может ограничить венозный возврат к голове или вызвать пневмоторакс, увеличить частоту внутрижелудочковых кровоизлияний и ухудшить сердечную функцию за счет уменьшения объема возвращаемой крови. Европейские рекомендации по профилактике и лечению неонатального респираторного дистресс-синдрома предлагают для детей с очень низкой или ультранизкой массой тела при рождении, нуждающихся в поверхностно-активных веществах (ПАВ) после реанимации, проводить "назальный CPAP после интубации трахеи - извлечение ПАВ" по методике INSURE, что позволяет избежать механической вентиляции. Это позволяет избежать необходимости механической вентиляции, которая уже используется в клинической практике. Выбор вентиляционного оборудования должен быть основан на: (1) Т-образных аппаратах искусственной реанимации с регулируемым давлением (обеспечивающих постоянное максимальное инспираторное давление PIP и положительное давление в конце выдоха PEEP), которые могут эффективно использоваться для масочной или трахеальной катетерно-баллонной вентиляции под положительным давлением у новорожденных, особенно у недоношенных детей. (2) Ларингеальная дыхательная маска обеспечивает эффективную вентиляцию, когда масочная вентиляция неэффективна и когда интубация трахеи не удалась или невозможна. Концепция 5: Следует поощрять эндотрахеальное отсасывание мекония с помощью "трубки для отсасывания мекония" Для определения необходимости эндотрахеального отсасывания фекалий у новорожденного следует использовать понятия "жизнеспособный" и "нежизнеспособный". Если новорожденный жизнеспособен (регулярное дыхание или громкий плач, хороший мышечный тонус, частота сердечных сокращений >100 ударов/мин), то эндотрахеальный отсос не требуется; если новорожденный неактивен (1 из 3 — плохо), то его следует немедленно поместить в открытый инкубатор в вертикальном положении (можно сначала не высушивать) и провести эндотрахеальный отсос через оральную эндотрахеальную трубку, после чего следует завершить этапы высушивания и стимуляции начальной реанимации, а затем оценить состояние новорожденного. Затем оценивается дыхание, частота сердечных сокращений и цвет кожи, чтобы определить, требуется ли вентиляция под положительным давлением.
2. трубка для отсасывания мекония подключается одним концом непосредственно к коннектору трахеальной трубки, а другим — к устройству для отсасывания под низким давлением. Во время отсасывания реаниматолог фиксирует трахеальную трубку на нёбе новорожденного указательным пальцем правой руки и нажимает на управляемое рукой отверстие трубки для отсасывания мекония указательным пальцем левой руки, чтобы создать отрицательное давление во время отсасывания, и извлекает трахеальную трубку через 3-5 с. Если требуется повторная интубация, трубку следует втянуть повторно. Использование трубки для отсасывания мекония следует поощрять, чтобы изменить существующий метод многократного промывания эндотрахеальной отсасывающей трубки в Китае.
3. для новорожденных, уже загрязненных меконием, следует регулярно проводить оральное и назальное отсасывание, а использование трубок для отсасывания мекония больше не рекомендуется. Argentina et al. не обнаружили разницы в частоте синдрома аспирации мекония, потребности в искусственной вентиляции легких, интервалах лечения и смертности в ходе клинического многоцентрового рандомизированного контролируемого мета-анализа и поэтому отказались от орофарингеального отсасывания перед интубацией трахеи. Однако если во время интубации трахеи голосовая щель окажется заблокированной большим количеством мекония, можно использовать отсасывающую трубку F10 или F12 для отсасывания мекония, блокирующего голосовую щель, перед введением трахеальной трубки.
Идея 6: После реанимации необходимо контролировать уровень глюкозы в крови
После реанимации новорожденного после асфиксии особенно важно выявить гипогликемию, которая встречается в 20-30% случаев. Симптомы гипогликемии у новорожденных атипичны или бессимптомны, в некоторых случаях наблюдаются такие симптомы, как слабая реакция, слабый плач, отказ от молока, низкий мышечный тонус, бледность, гипотермия, нерегулярное дыхание, паузы, цианоз и т.д. В тяжелых случаях — тремор, конвульсии, кома и т.д. Постоянная гипогликемия может вызвать тяжелую центральную нейропатию, приводящую к неврологическим последствиям, таким как умственная отсталость и церебральный паралич у новорожденных. Своевременный анализ крови на глюкозу может поставить точный диагноз, поэтому важно поддерживать уровень глюкозы в крови на уровне 3,3-4,4 ммоль/л для предотвращения и контроля повреждения мозга, вызванного гипогликемией.
Связанные ссылки
Регулирование температуры новорожденного
Недоношенных детей в возрасте <32 недель следует завернуть ниже шеи в полиэтиленовые пакеты или пластиковую пленку (термостойкую для еды), а затем положить на обычный тепловой стол, чтобы значительно повысить температуру тела. После реанимации недоношенного младенца извлекают из пластикового мешка для завершения таких этапов, как первоначальная реанимация. Mathew et al. сравнили эффекты обычного и пластикового согревания новорожденных с ультранизким весом при рождении (≤28 Вт). Средняя температура была выше в группе с пластиковым мешком, чем в обычной группе; pH был значительно ниже в обычной группе в первые 6 часов жизни; а потребность в кислороде была значительно выше в обычной группе через 24 часа после рождения - 82,9%, по сравнению с только 43,3% в группе с пластиковым мешком. Авторы пришли к выводу, что утепление пластиковыми пакетами предотвращает потерю тепла и является простым, но эффективным мероприятием для профилактики гипотермии и раннего ацидоза у недоношенных новорожденных в родильном зале. Избегать гипертермии Высокая температура тела во время и после ишемии связана с повреждением мозга. У новорожденных, нуждающихся в реанимации, следует стремиться к достижению нормотермии, а медикаментозно вызванной гипотермии у реанимированных новорожденных следует избегать. Нет достаточной информации, чтобы подозревать, что системная или селективная церебральная субгипотермия регулярно рекомендуется после реанимации новорожденного, находящегося в асфиксии. Лекарства в реанимации при асфиксии новорожденных Эпинефрин Рекомендуется внутривенное дозирование (предпочтительно катетер пупочной вены или пункция пупочной вены); более высокие дозы, до 0,1 мг/кг (1:10 000 мл/кг), следует вводить интратрахеально. Барбер ретроспективно проанализировал группу из 44 случаев, которым в родильном отделении вводили эпинефрин эндотрахеально (в дозе 0,01-0,03 мг/кг). Нормальное кровообращение восстанавливалось только в 14 случаях (32%) после введения препарата, а в остальных 30 случаях 23 (77%) препарата были неэффективны и затем перешли на внутривенное введение до восстановления нормального кровообращения. Налоксон Налоксон не следует использовать для начальной реанимации, если нет двух показаний: (i) пульс и цвет кожи восстанавливаются после 30 с искусственной вентиляции легких под положительным давлением, но дыхание остается подавленным; (ii) беременная женщина использовала гиперлентин в течение 4 ч до родов. Чаще всего используется внутривенное или внутримышечное введение, эндотрахеальное введение не рекомендуется, а текущая рекомендуемая доза по-прежнему составляет 0,1 мг/кг на прием.