Неонатальная асфиксия является продолжением внутриутробной гипоксии и ацидоза плода. При отсутствии спонтанного дыхания в течение 20 минут после рождения происходит необратимое гипоксическое повреждение жизненно важных органов, таких как сердце, почки и мозг, и является важной причиной неонатальной смерти или появления ослабленных новорожденных.
Ключевые моменты диагностики
(i) История болезни
1. осложнения во время родов: например, дистресс плода, чрезмерные или слабые схватки, задержка родов, родовая травма при использовании неподходящей техники (гигантский плод, ягодичное предлежание и т.д.), аномалии таза, чрезмерное использование обезболивающих анестетиков и т.д.
2. недостаточное кровоснабжение маточно-плацентарной системы: например, переношенная беременность, гипертония, хронический нефрит, гипертония, плацентарная недостаточность, малое количество околоплодных вод, дородовое кровотечение, чрезмерное расширение матки (многоплодие, избыток околоплодных вод), неправильное использование схваток и материнская гипертермия.
3. аномалии пуповины: пуповина предраскрыта, выпадает, обвивается вокруг шеи, завязывается узлом, перекручивается, тонкая, слишком короткая и т.д.
4. врожденные аномалии новорожденных: врожденный порок сердца, диафрагмальная грыжа, гипоплазия легких, опухоль носа, шейная лимфатическая водянка, препятствующая дыхательным путям, пневмоторакс и др.
(ii) Клинические проявления
Оценка по шкале Апгар используется для определения степени асфиксии новорожденного и обычно оценивается лицом, не являющимся акушеркой, желательно с сигнализацией времени. Если возможно, следует провести измерение PH и газа в крови пупочной артерии.
1. степень асфиксии определяется по баллу в течение 1 минуты после рождения, а уровень балла напрямую отражает степень гипоксии и ацидоза. Оценка 0-3 балла — бледная асфиксия (тяжелая асфиксия), 4-7 баллов — цианотичная асфиксия (легкая асфиксия) и 8-10 баллов — нормальная.
2. Вторая оценка проводится через 5 минут после рождения. Эта оценка положительно влияет на оценку прогноза и руководство клиническим ведением. Если в течение 5 минут оценка низкая, целесообразно провести более длительную оценку (через 20 минут после рождения).
Низкий балл может рассматриваться с клинической точки зрения при следующих возможностях: a. Недавние осложнения асфиксии, такие как ишемически-гипоксическая энцефалопатия, внутричерепное кровоизлияние, легочная аспирация (амниотической жидкости, мекония или крови). b. Проблемы с пороками развития. c. Тяжелый некорригированный ацидоз.
(iii) Вспомогательные тесты
1. анализы газов крови могут указывать на респираторный и метаболический ацидоз, последний имеет серьезный прогноз, пропорциональный внутричерепному кровоизлиянию и повреждению мозга.
2, Глюкоза крови, кальций и натрий в крови охотно снижаются, а калий в крови повышен.
3. рентгенография грудной клетки и брюшной полости в вертикальном положении у постели больного в чрезвычайной ситуации полезна для своевременной диагностики пневмоторакса и диафрагмальной грыжи.
Лечение
(i) Меры по реанимации при асфиксии
Неонатолог должен присутствовать в момент родов для подготовки к реанимации при асфиксии новорожденного, включая отсос под низким отрицательным давлением (80~100 мм рт. ст.), согревающие приборы (мешок с горячей водой, лампа, инфракрасная открытая грелка, белье, пеленки и т.д.), кислород, оборудование для интубации трахеи и различные виды катетеров, воздушные подушки для «Т»-образных трубок, лекарства и т.д. Три ключевых момента реанимации — это отсос, тепло и подача кислорода.
1. удаление слизи
(1) При рождении головки плода, перед тем как вывести плечо, поверните его на одну сторону и удалите слизь изо рта, носа, глотки и подглотки плода; если виден меконий, следует использовать отсос.
(2) После родов ребенка следует поместить в положение лежа или с опущенной на 15 градусов головой, а затем с помощью отсасывающей трубки или отсасывающего устройства отсосать выделения из глотки. При выборе отсасывающей трубки следует выбирать тонкостенную трубку, которая не должна легко сдуваться, а дистальная боковая стенка должна быть открытой и градуированной.
(3) Продезинфицируйте тампон и скатайте липкую амниотическую жидкость и меконий.
(4) Трахеоскоп можно вводить, приподнимая надгортанник и осматривая голосовые связки, а отсасывание во время отсасывания более эффективно. При отсутствии возможности можно использовать аспирацию «изо рта в рот».
(5) Избегайте стимуляции крика до очищения дыхательных путей и глубокого дыхания, что может привести к аспирационной пневмонии, ателектазу легких и синдрому аспирации мекония.
2. Кислород
(1) Используйте открытую маску для введения кислорода в легких случаях (обратите внимание, что край под воронкой должен быть близко к ноздрям) или используйте закрытую маску с назальной канюлей для введения кислорода в концентрации от 40% до 50% в тяжелых случаях.
(2) Показания к введению кислорода путем интубации трахеи под давлением: a. Отсутствие спонтанного дыхания даже после удаления слизи. b. Замедленный пульс. c. Более бледный цвет кожи. d. Более подавленный мышечный тонус. e. При подозрении на диафрагмальную грыжу.
Методы.
Вводят внутриорганный катетер и вводят кислород под давлением, при этом дистальный конец катетера доходит только до средней ключичной линии, давление 2,45~3,43 киПа, скорость потока кислорода 5 л/ мин, частота дыхания 30~40 вдохов/мин.
Меры предосторожности.
a. Необходимо прослушать легкие с обеих сторон на предмет симметричных дыхательных звуков и проверить, не выпячивается ли живот. b. Если с левой стороны слышны слабые дыхательные звуки, слегка вытяните катетер наружу. c. Выпячивание живота указывает на неправильное введение катетера в пищеварительный тракт, поэтому его следует немедленно установить повторно. d. Если давление >6,86 кПа, это может привести к риску пневмоторакса у новорожденных, а выпячивание живота может наблюдаться и у новорожденных с пневмотораксом. При добавлении давления необходимо соблюдать осторожность и строго контролировать давление.
Извлечение: Не рекомендуется извлекать трубку преждевременно. Экстубацию новорожденного следует проводить только при покраснении кожи, установлении спонтанного дыхания и непереносимом рефлексе тошноты.
3. сохранение тепла
Во время всего процесса реанимации новорожденному необходимо создать теплую среду, чтобы температура кожи живота поддерживалась на уровне около 36,5 градусов, работа по согреванию напрямую влияет на успех или неудачу реанимации.
4. Коррекция ацидоза
Используйте 3~5 мл/кг 5% бикарбоната натрия плюс соответствующее количество 10% глюкозы в пупочную вену или периферическую вену в медленном темпе, обычно около 3~5 минут, а затем оцените дозировку в зависимости от pH или состояния, но общее количество не должно превышать 10~13 мл/кг в день. Для тех, у кого калий в крови постоянно повышен, используйте 5% раствор глюкозы в успокоительной капельнице с 1 ЕД инсулина на каждые 3 г глюкозы.
5. восстановление кровообращения
(1) При тяжелой асфиксии, если после интубации трахеи и введения кислорода под давлением частота сердечных сокращений все еще ниже 80 уд/мин, следует провести экстракардиальный массаж. Метод: Оператор кладет оба больших пальца на переднюю часть грудной клетки на стыке средней и нижней 1/3 тела грудины, остальные четыре пальца обхватывают грудную клетку за спиной и нажимают вторым большим пальцем, 100~120 раз/мин, каждые 4 раза нажимают для однократного давления кислорода, глубина депрессии составляет 1,5~50px, бедренная артерия может быть оттопырена и пульсировать, когда давление эффективно.
(2) Если пульсация отсутствует, можно ввести эпинефрин 1:10 000 0,1 мл/кг интратрахеально (обычно разбавленный в 10 раз эпинефрином 1:10 000), эффект которого заключается в том, чтобы лекарство быстро достигло альвеол и распространилось по кровеносным сосудам для усиления сокращения миокарда.