Андрогены необходимы для поддержания сексуального желания, они также контролируют возникновение, поддержание и прекращение эрекции полового члена посредством различных механизмов как на центральном, так и на периферическом уровнях. Дефицит андрогенов не только приводит к потере либидо, но и вызывает структурные повреждения полового члена и значительные изменения в активных веществах, связанных с эрекцией, таких как уменьшение содержания гладкой мускулатуры кавернозного тела полового члена, увеличение соединительной ткани и отложение жировых клеток под белой мембраной. Когда половой член эрегирован, эти изменения в кавернозных тканях могут привести к венозной окклюзии и венозной утечке, что приводит к эректильной дисфункции. Прием тестостерона у пациентов с гипогонадальной эректильной дисфункцией может оказать хороший терапевтический эффект. Заместительная терапия тестостероном должна тщательно контролироваться во избежание побочных эффектов. I. Андрогены и эректильная функция полового члена 1. Андрогены регулируют эректильную функцию полового члена Андрогены регулируют эрекцию полового члена как на центральном, так и на периферическом уровнях. Предыдущие исследования показали, что андрогены влияют на сексуальное желание и оказывают ограниченное влияние на эрекцию полового члена, вызванную сексуальной стимуляцией. Более ранние исследования показали, что спонтанные эрекции, такие как ночные эрекции полового члена и эрекции, вызванные сексуальными фантазиями, зависят от тестостерона, в то время как эрекции полового члена, вызванные сексуальной стимуляцией (например, визуальной и слуховой стимуляцией), зависят от тестостерона в меньшей степени. Была выдвинута гипотеза, что нейронные пути, опосредующие ночные эрекции и эрекции, вызванные сексуальной стимуляцией, могут быть несовместимы. Однако Карани и др. показали, что тестостерон влияет на важные показатели сексуально стимулированной эрекции — продолжительность, максимальную твердость и скорость ослабления. Тем не менее, эти наблюдения не меняют общепринятого мнения о том, что основной мишенью действия андрогенов является либидо и что их влияние на половой член опосредовано через влияние на либидо. Предыдущий опыт показал, что для поддержания сексуальной функции мужчины требуется лишь нормальный низкий уровень тестостерона, поэтому тестостерон считался неэффективным в лечении эректильной дисфункции (ЭД), тем более что применение ингибиторов фосфодиэстеразы типа 5 (ФДЭ5), по-видимому, подтверждает это мнение. Однако ряд недавних исследований дает надежду на применение тестостерона в лечении ЭД у пожилых мужчин: 1. Для поддержания нормальной сексуальной функции пожилым мужчинам может потребоваться более высокий уровень тестостерона, чем молодым. Уровень тестостерона в сыворотке крови для поддержания либидо варьируется от человека к человеку, при этом пожилым мужчинам требуется более высокий уровень тестостерона для поддержания либидо и эректильной функции, чем молодым пациентам; 2. Ингибиторы PDE5 не обеспечивают адекватную эрекцию у всех пациентов, а тестостерон значительно повышает эффективность этого класса препаратов; 3. Новые экспериментальные исследования на животных показали, что тестостерон влияет на ткани пениса и механизм эрекции. Дефицит тестостерона может повредить анатомическую структуру эректильных тканей и их физиологические функции, а добавка тестостерона может обратить эти повреждения. Качество эрекции полового члена (твердость и продолжительность поддержания) зависит от баланса между диастолическими факторами, такими как NO и cGMP, и сократительными факторами, такими как норадреналин (NE) и PDE5. Если преобладает NO, пенис эрегирован: 1. Если преобладает PDE5, пенис слабый. В большинстве случаев ЭД возникает как прямой результат снижения уровня NO и/или повышения уровня PDE5, т.е. отрицательный баланс NO/PDE5. 2. влияние андрогенов на экспрессию белка и активность ферментов эндотелий-производной и нейрогенной NOS 3. влияние андрогенов на экспрессию белка и активность фермента PDE5 4. Влияние андрогенов на ионные каналы в гладкомышечных клетках кавернозного тела полового члена. 5. влияние андрогенов на структуру и функцию гладкомышечных клеток кавернозного тела полового члена. ЭД является многофакторным заболеванием, и причины ЭД, такие как сосудистые, неврологические и эндокринные, были детально изучены. Кавернозное тело полового члена в основном состоит из трабекулярных гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса (ECM), который является структурной основой эрекции полового члена. Андрогены играют важную роль в поддержании нормальной структуры кавернозной ткани, а дефицит андрогенов может привести к ЭД через следующие механизмы. 1. изменение содержания гладкомышечных клеток и ультраструктуры corpus cavernosum. 2. увеличение количества кавернозного ЭЦМ. 3. отложение субмакулярных адипоцитов в кавернозном теле. 4. снижение экспрессии NOS в кавернозной ткани и увеличение RhoA/Rho киназы. Диагностика, лечение и мониторинг андроген-дефицитной ЭД Диагностика: Обязательные пункты 1. Физикальное обследование: включая рост, вес, артериальное давление, частоту сердечных сокращений, пальпацию печени и простаты, объем яичек, акне, феминизацию гинекомастии; 2. Измерение гормонов в сыворотке крови: ЛГ?ФСГ и Т; 3. Клиническая биохимия крови: азот мочевины? мышечная печень? электролиты? эфиры крови? липопротеины; функция печени (билирубин? щелочная фосфатаза, АСТ, АЛТ, транспептидаза. Альбумин); 4. Гематологические показатели: гемоглобин? Эритроциты? Лейкоциты? Тромбоциты? 5. анализ мочи: белок мочи? Глюкоза в моче? Микроскопия осадка; 6. Записи сексуальной функции: частота эрекции? Количество половых актов? Количество эякуляций и т.д.? Дополнительные пункты 1. измерение гормонов в сыворотке крови: свободный Т? Е2; 2. полный набор липидов крови; 3. анализ спермы; 4. ультразвуковое трансректальное измерение объема простаты; 5. урофлоуметрия и индекс урофлоу; 6. измерение ПСА в сыворотке крови; 7. количественное измерение минеральной плотности костной ткани; 8. измерение тощей массы тела/жировой массы тела; 9. психологическое тестирование настроения и поведения; Лечение и мониторинг первичного или вторичного гипогонадизма, вызванного различными причинами. У 15 пациентов с тяжелым гипогонадизмом (сывороточный тестостерон <6,94 нмоль/л) Foresta и др. не обнаружили улучшения эректильной функции у пациентов, получавших только силденафил (50 мг) или апоморфин (3 мг). Эректильная функция не улучшилась у пациентов, принимавших только силденафил (50 мг) или апоморфин (3 мг), в то время как прием тестостерона (5 мг в день) в течение 6 месяцев с последующим приемом той же дозы силденафила или апоморфина привел к нормализации ночных эрекций (NPT), параметров цветной допплерографии полового члена (CDU) и визуально стимулированных эрекций. Хотя на данный момент это лишь предварительные результаты и необходимы дальнейшие исследования, тем не менее, комбинированную терапию следует рассматривать у пациентов с ЭД с гипогонадизмом, которые не отвечают ни на одно из индивидуальных средств лечения? Однако следует ли начинать прием ингибиторов PDE5 у мужчин с гипогонадизмом с ЭД? Тестостерон или комбинация обоих препаратов требует дальнейшего изучения? Выработка тестостерона у мужчин прогрессивно снижается с возрастом, примерно у 30% мужчин в возрасте 60-70 лет наблюдается снижение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови. У мужчин среднего и старшего возраста симптомы, связанные со снижением уровня тестостерона, такие как усталость, депрессия, потеря мышечной силы и снижение сексуальной функции, известны как гипогонадизм с поздним началом (ГПН) и по сути являются следствием гипогонадизма, одним из основных проявлений которого является ЭД. Isidori et al. провели мета-анализ исследований за последние 30 лет по эффективности заместительной терапии тестостероном на сексуальную функцию у взрослых мужчин (средний возраст 57,5 лет) и показали, что эффект заместительной терапии тестостероном на улучшение эректильной функции связан с уровнем тестостерона в сыворотке крови. Пациенты с уровнем тестостерона <7 нмоль/л показали значительное улучшение либидо и эректильной функции после заместительной терапии тестостероном, с улучшением частоты эрекции, твердости и удовлетворенности половым актом; при уровне тестостерона >10 нмоль/л пациенты показали увеличение частоты эрекции и либидо, но без значительного увеличения твердости эрекции; и при уровне тестостерона >12 нмоль/л пациенты не показали значительного улучшения эректильной функции по сравнению с другими пациентами. Разница не была значительной при сравнении с плацебо, что позволяет предположить, что эффективность лечения ЭД тестостероном зависит от уровня тестостерона. Прием тестостерона усиливает ответ пациента на ингибиторы PDE5 и значительно улучшает показатели Международного индекса эректильной функции (IIEF). Первые 3 месяца приема тестостерона являются пробным периодом лечения. Если симптомы значительно улучшаются при приеме экзогенного тестостерона, что позволяет предположить, что симптомы связаны со снижением уровня тестостерона, можно ли продолжать лечение в долгосрочной перспективе? Если значительного улучшения симптомов не происходит, следует прекратить лечение и пересмотреть причину? ЭД, вызванная венозной утечкой вследствие венозной окклюзии, часто лечится хирургическим путем, однако долгосрочные результаты хирургического вмешательства неудовлетворительны. Результаты исследований на животных показали, что дефицит тестостерона часто приводит к венозной окклюзионной недостаточности из-за изменений в структуре кавернозной ткани, что позволяет предположить, что прием тестостерона может помочь восстановить эректильную функцию у пациентов с венозной ЭД. Isidori и др. также обнаружили, что замена тестостерона может быть использована в лечении сосудистой ЭД. Недавно Яссин и др. сообщили о случае ЭД, вызванной венозной утечкой, которая была вылечена приемом тестостерона. Пациент страдал от тяжелой ЭД в течение 3,5 лет, у него была тяжелая венозная утечка, подтвержденная кавернозной венографией, и ему была назначена заместительная терапия тестостероном из-за сниженного уровня тестостерона в сыворотке крови (6,25 нмоль/л, нормальный референсный диапазон: от 13,88 до 29,84 нмоль/л). Через 9 недель приема тестостерона пациент почувствовал улучшение эректильной функции, а через 12 недель пациент согласился на повторную кавернозную ангиограмму полового члена из-за значительного улучшения эректильной функции, которая выявила исчезновение венозной утечки. В немецком исследовании у 12 гипогонадальных мужчин с низким уровнем тестостерона в плазме крови и умеренной или тяжелой ЭД, получавших лечение пероральными ингибиторами PDE5, эректильная функция не улучшилась, а кавернозография полового члена показала различную степень дисфункции окклюзии кавернозных вен? У пациентов, получавших внутримышечно тестостерон ундеканоат в течение 12-20 недель, эректильная функция значительно улучшилась у 5 из 12 пациентов, а сексуальное желание также значительно возросло, что позволяет предположить, что тестостерон может улучшить эректильную функцию у гипогонадальных пациентов за счет восстановления венозной окклюзии? Хотя количество зарегистрированных случаев ограничено, это дает новую идею для лечения венозной ЭД, и в будущем необходимо наблюдать и изучать большее количество пациентов. IV. Безопасность андрогенной терапии Современные опасения по поводу возможных негативных последствий приема экзогенного тестостерона сосредоточены на доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) и раке предстательной железы (РПЖ). Простата является андрогензависимым органом, а развитие БПГ и рост РПЖ тесно связаны с тестостероном. El-Sakka et al [34] исследовали уровень ПСА у 187 пациентов старше 45 лет с гипогонадизмом и ЭД, получавших заместительную терапию тестостероном, и не обнаружили существенной разницы (P>0,05) между уровнем ПСА после 1 года приема препарата и до приема препарата. Calof et al [35] провели мета-анализ исследований по неблагоприятным эффектам заместительной терапии тестостероном у мужчин среднего и пожилого возраста и показали, что наиболее распространенным неблагоприятным эффектом заместительной терапии тестостероном было повышение гематокрита и что, хотя и наблюдалось численное увеличение частоты событий, связанных с простатой (включая РСА, ПСА >4 г/л и биопсию простаты), разница не была значительной по сравнению с плацебо. Тем не менее, прием тестостерона у пациентов с симптомами обструкции нижних мочевых путей должен проводиться с осторожностью, а лечение тестостероном противопоказано пациентам с подозрением на РСА. Регулярное тестирование полного анализа клеток крови, ПСА крови и ректальное обследование простаты во время замены тестостерона является обязательным. Заместительная терапия тестостероном безопасна при условии регулярного наблюдения за пациентом.