Боль — это сложный психобиологический процесс, вызванный повреждающими внутренними и внешними раздражителями, распространенный клинический симптом некоторых заболеваний, как физиологический тип ощущения, так и психологическая неприятная эмоциональная активность, часто сопровождающаяся эндокринными, метаболическими, иммунологическими или социально-психологическими изменениями. Как стандартизировать лечение боли и улучшить качество жизни — сложная проблема, стоящая перед врачами и фармацевтами.
1. Определение боли
Согласно определению боли Международной ассоциации по изучению боли (IASP): «неприятное ощущение и эмоциональный опыт, вызванный фактическим или потенциальным повреждением ткани; или описание этого повреждения», боль — это неприятный физиологический опыт; она широко встречается при различных заболеваниях и является одной из самых распространенных клинических жалоб.
2. Ортопедическая боль
Ортопедическая боль — это не изолированное заболевание, а общий симптом многих болезней, и пациенты часто обращаются с главной жалобой. Клинически боль подразделяется на острую боль и хроническую боль в зависимости от различной этиологии, патологии, продолжительности и принципов лечения. Острая боль, вызванная, например, травмой или хирургическим вмешательством, характеризуется быстрым возникновением и интенсивностью.
Поэтому клиническое лечение боли требует быстрого начала, сильного противовоспалительного и обезболивающего эффекта и не может повлиять на заживление раны; в то время как ревматоидный артрит, спинальный стеноз и другие хронические боли характеризуются повторяющимися приступами, большой продолжительностью, а также иногда легкими и тяжелыми, поэтому клиническое лечение требует препаратов с длительным противовоспалительным и обезболивающим эффектом и хорошей безопасностью.
3. Фармакологическое лечение острой послеоперационной боли в ортопедической хирургии
В настоящее время большинством экспертов признана важная роль послеоперационного обезболивания в повышении безопасности пациентов, снижении осложнений и содействии выздоровлению пациентов. При травматической ортопедической хирургии конечностей, особенно при микрохирургической реплантации, например, при переломах пальцев и рук, послеоперационное обезболивание может снять спазм скелетных мышц и мелких артериол, расширить капилляры и улучшить микроциркуляцию, а также избежать возникновения гиперкоагуляции в организме и снизить вероятность венозного тромбоза, что способствует успеху реплантационной операции и выздоровлению пациента. Таким образом, очевидно, что послеоперационная анальгезия приносит пациентам много пользы.
Послеоперационная аналгезия имеет свои определенные правила. Всемирная федерация анестезиологов (WFSA) рекомендует использовать анальгетическую лестницу для лечения острой боли, начиная на первом этапе с сильных анальгетиков и местных блокад при сильной боли, которые могут вводиться только парентеральным путем из-за сильной послеоперационной боли и частой необходимости послеоперационного голодания; на втором этапе сильные опиоиды могут больше не требоваться, и для обезболивания могут использоваться периферически действующие препараты или слабые опиоиды, которые могут быть переведены на пероральный прием. На последней стадии боль можно контролировать с помощью неопиоидных препаратов, таких как аспирин.
3.1 Опиоиды можно вводить перорально, ректально, трансдермально, сублингвально, внутримышечно и внутривенно. Внутримышечные инъекции остаются распространенным выбором для послеоперационной анальгезии в развивающихся странах. Однако рекомендуемая стандартная дозировка является оптимальной лишь для части пациентов, а консервативное применение оставляет многих пациентов без адекватной аналгезии. Внутримышечные инъекции в целом считаются безопасными, но развитие остановки дыхания, дыхательных нарушений и снижение насыщения кислородом может быть более серьезным, чем при других методах введения. Трудности с созданием стабильного уровня крови, боль в месте инъекции и медленное начало действия являются недостатками внутримышечных инъекций, которые особенно трудно принять у детей. Внутривенные инъекции следует делать только при наличии реанимационного оборудования и персонала.
3.2 Нестероидные противовоспалительные препараты и другие лекарства также могут вводиться обычным путем. В основном они используются на поздних стадиях послеоперационной анальгезии для снижения дозы опиоидов и их побочных эффектов. Клоноксикам, нестероидный препарат из класса ксилактамов, показал равное или даже большее обезболивающее действие, чем опиоиды, при различных видах послеоперационной анальгезии. Благодаря короткому периоду полураспада 1орноксикам обеспечивает быстрое и постоянное обезболивание в послеоперационном периоде, особенно при внутривенном введении. В связи с завершенными фармакодинамическими исследованиями рекомендуется следующий режим дозирования: начальная нагрузочная доза клоноксикама, затем клоноксикам 0,4 мг-2 мл-1-ч-1 непрерывная внутривенная аналгезия в течение 48 часов.
3.3 Различные методы послеоперационной анальгезии, такие как однократная эпидуральная (ЭА) анальгезия, эпидуральная анальгезия с помощью насоса (PCEA) и внутривенная анальгезия с помощью насоса (PCVA), с использованием морфина, фентанила и левобупивакаина, были использованы с удовлетворительными результатами. Послеоперационная анальгезия с помощью ЭА имеет больше побочных эффектов и более короткую анальгезию, чем анальгезия с помощью насоса PCA, но является менее дорогостоящей. Стоимость выше. Поэтому клинический выбор метода обезболивания должен основываться на месте операции, физическом состоянии пациента и экономических условиях.
Комбинация опиоидов и местных анестетиков: Комбинация эпидуральных местных анестетиков с небольшим количеством опиоидов позволяет снизить дозу каждого препарата и частоту побочных эффектов. Левобупивакаин является наиболее широко используемым местным анестетиком для послеоперационной аналгезии. Ропивакаин все чаще используется для послеоперационной аналгезии, и его воздействие на двигательный нерв может быть более мягким.
3.4 Методы местной анестезии. Для послеоперационной аналгезии можно использовать различные методы местной анестезии. Местные анестетики длительного действия могут обеспечить длительную аналгезию в послеоперационном периоде. Блокады межкостных сосудов плечевого сплетения обеспечивают удовлетворительную аналгезию в течение 12-24 ч. Блокады межреберных нервов дают аналгезию в течение 6-12 ч после операций на грудной клетке и верхней части живота. Трубки для введения местного анестетика в плевральную полость могут обеспечить одностороннюю аналгезию в грудной клетке. Введение местного анестетика в подмышечную впадину, бедренную впадину и седалищный нерв также используется для обезболивания и блокады симпатических нервов на соответствующих этапах операции.
4. Фармакологическое лечение хронической ортопедической боли
4.1 Определение хронической боли и хронической ортопедической боли
Умеренная или сильная постоянная боль, которая не проходит сама по себе при определенных обстоятельствах и может сопровождаться такими изменениями, как депрессия и тревога, становится хронической болью, если ее не лечить. Хроническая ортопедическая боль включает хроническую боль, вызванную остеоартритом, ревматоидным артритом, стенозом позвоночника, остеопорозом и т.д.
4.2 Принципы лечения хронической боли
Пациенты с хронической болью имеют сниженное качество жизни, соматическую дисфункцию, инвалидность и часто сопровождаются тревогой, депрессией и даже попытками суицида. Целью лечения является уменьшение боли, улучшение функции и повышение качества жизни. Хроническую боль следует лечить, используя комбинацию фармакологических и нефармакологических методов лечения. К нефармакологическим методам лечения относятся физиотерапия (программы упражнений), акупунктура, лечение горячим и холодным теплом, психотерапия, электростимуляция кожи или периферических нервов, электростимуляция спинного или глубоких отделов головного мозга, лечение блокадой нервов и разрушение нервов. Фармакологическое лечение включает нестероидные противовоспалительные препараты, опиоиды, местные анестетики, антидепрессанты, препараты, действующие на рецепторы возбуждающих аминокислот, агонисты альфа2-адренергических рецепторов и гормоны.
4.3 Фармакологическое лечение хронической ортопедической боли
4.3.1 Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
В 1991 году было продемонстрировано, что существует два различных генетических кода для циклооксигеназы (ЦОГ), гены ЦОГl и ЦОГ2 были экспрессированы, клонированы, выделены и базовая структура прояснена отдельно, причем ЦОГl является структурным типом, а ЦОГ2 — индуцибельным типом. В настоящее время считается, что COXl является не только структурным, но и индуцибельным ферментом, который участвует в воспалении и оказывает усиливающее действие на воспаление, а COX2 является не только индуцибельным, но и структурным ферментом, поскольку в физиологическом состоянии присутствует в почках, желудочно-кишечном тракте и мозге.
НПВС подавляют синтез простагландинов, оказывают центральное и периферическое противовоспалительное и обезболивающее действие, а в высоких дозах подавляют синтез медиаторов воспаления, таких как лейкотриены. Ингибиторы COXl, оказывающие противовоспалительное, обезболивающее и жаропонижающее действие, также вызывают желудочно-кишечные реакции, почечную недостаточность и ингибирование агглютинации тромбоцитов; ингибиторы COX2 обладают аналогичным терапевтическим действием и подавляют продукцию цитокинов.
Недавно было показано, что активность COXl и COX2 в некоторой степени перекрывается, и что препараты, ингибирующие COX2, имеют меньше желудочно-кишечных реакций и ингибирования тромбоцитов, но все же могут привести к периферическим отекам, задержке воды и натрия и гипертонии. Ингибиторы ЦОГ2 могут вызывать ишемические осложнения в миокарде из-за снижения выработки простациклина.
НПВС также можно разделить на кислотные и некислотные классы.
Кислотные НПВП имеют высокую поляризацию липид-вода, pKa 3,5-5,5, высокую степень связывания с белками (90-95%+) и дозы от нескольких мг (клоноксикам) до 0,8 г (салициловая кислота) с различными фармакокинетическими параметрами. Кислые НПВС открывают сосудистый эндотелий и присутствуют в высоких концентрациях в кишечнике, почках и костном мозге, особенно в кислой среде (воспалительные ткани, верхние отделы желудочно-кишечного тракта, почечные собирательные протоки), что объясняет преобладание неблагоприятных эффектов в указанных органах. Хроническое воспаление верхних дыхательных путей может привести к накоплению препарата в слизистой оболочке и является причиной аспириновой астмы. Кислотные препараты можно разделить на четыре категории.
(1) низкой силы, с коротким периодом полураспада, такие как ибупрофен, для эпизодических, слабых воспалительных болей;
(2) высокой силы, с коротким периодом полураспада, такие как диклофенак, клоноксикам, кеторолак и индометацин, для острой боли и хронических болевых вспышек. Кеторолак и клоноксикам можно вводить инъекционно;
(3) Средней силы, со средним периодом полураспада, например, напроксен;
(4) Высокопрочные, с длительным периодом полувыведения, например, циклоспорины, которые имеют высокую степень кишечной циркуляции и период полувыведения в несколько дней и используются для лечения хронической боли, но с тяжелыми побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта.
Класс некислотных препаратов представлен ацетаминофеном, который имеет нейтральную pKa, низкую степень связывания с белками плазмы, равномерное распределение по организму, только жаропонижающее и анальгезирующее действие, незначительное противовоспалительное действие, низкую нефротоксичность и малые желудочно-кишечные побочные эффекты, и является важным препаратом в лечении острой и хронической боли. Ацетаминофен ингибирует периферическое и спинальное высвобождение простагландинов и оказывает некоторое влияние на серотонин, что оказывает спинальный анальгетический эффект. Он и другие НПВС снижают центральную выработку оксида азота (NO), но только ацетаминофен ингибирует изофермент COX3.
Ацетаминофен и НПВС оказывают синергическое действие на различных животных и людей. Ацетаминофен легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, поэтому он оказывает как центральное, так и периферическое действие. Серьезные побочные эффекты встречаются редко, но могут привести к гепатотоксичности.
Ацетаминофен, клоноксикам, кеторолак, кетопрофен и диклофенак — одни из немногих НПВС, доступных в настоящее время для внутривенного введения. Ацетаминофен можно вводить перорально, ректально или внутривенно. Дозировка: 1 г/6 ч для однократного обезболивания; при печеночной недостаточности или при применении индукторов фермента Р-450 (например, противосудорожных препаратов) доза не должна превышать 4 г в сутки; в комбинации с НПВС доза не должна превышать 4 г в сутки; ректальное введение медленное и нестабильное всасывание; первая доза должна быть не менее 2 г, затем 1 г/4 ч.
Ацетаминофен (1 г/6 ч) плюс НПВС класса (например, гипромеллоза 100 м г/4 ч, или кеторолак, кетопрофен, индометацин, клоноксикам) рекомендуется после дневных операций или процедур малого и среднего размера. Ацетаминофен + НПВС и ацетаминофен + кодеин показали более быстрое обезболивание, большую продолжительность и снижение побочных эффектов, тогда как ацетаминофен + трамадол показали усиление анальгезии и менее значительное снижение побочных эффектов.
Недавние исследования подтвердили взаимосвязь между NMDA-NO-COX в боли. PG и NMDA взаимодействуют в воспалительной травматической боли. NMDA-рецепторы в спинном мозге активируются, и PGE2 стимулирует высвобождение NO из спинного мозга. NO реагирует с COX и увеличивает активность фермента, что приводит к увеличению высвобождения PG. COX также снижает толерантность к противотравматическим эффектам морфина. Длительное применение опиоидов активирует систему NMDA-NO-COX, стимулирующую боль, и снижает анальгетическую эффективность, тогда как комбинация НПВС, ингибиторов NMDA и опиоидов вызывает меньшую толерантность и усиливает анальгетический эффект.
4.3.2 Опиоиды
Опиоиды используются при боли, которую невозможно купировать неопиоидными препаратами. В настоящее время считается, что опиоиды следует использовать и на ранних стадиях умеренной и сильной боли. Опиоиды обладают различными агонистическими эффектами и сродством к рецепторам, при этом мю-рецептор является наиболее значимым для боли и не имеет укупорочного эффекта. У пациентов с хронической болью может возникнуть толерантность к опиоидам, но опиоидная зависимость возникает редко.
4.3.2.1 Классификация опиоидов Опиоиды классифицируются по силе действия на слабые опиоиды (ненасыщенное связывание с рецепторами) и сильные опиоиды, а по типу действия на рецепторы — на агонисты, частичные агонисты, агонисты-антагонисты и антагонисты. Недавние исследования показали, что сильные опиоиды, применяемые при хронической нераковой боли, могут уменьшить боль и улучшить функцию, не вызывая быстрой толерантности или психологической зависимости. В китайских рекомендациях по применению опиоидов при нераковой боли говорится, что показаниями к применению являются: умеренная или сильная боль; точный диагноз нераковой боли, с особым вниманием к определению патологической причины боли и того, является ли она травматической или нейрогенной; возраст ≥ 40 лет; необходимость применения сильных опиоидов при неэффективности НПВС и слабых опиоидов или при неэффективности комбинированных методов лечения, таких как физиотерапия. Перед введением препарата следует оценить физическое и психологическое состояние пациента, и пациент должен подписать форму информированного согласия.
Опиоиды имеют общие терапевтические эффекты и побочные реакции, включая анальгезию, седацию, сужение зрачка, угнетение дыхания, тошноту и рвоту, запор, зуд, задержку мочи, потливость, толерантность, соматическую зависимость и психическую зависимость. Все побочные реакции проходили в течение 1-2 недель, за исключением запора, который был непереносим в течение всей жизни, и сужения зрачков, которое было непереносимо в течение более длительного периода времени.
4.3.2.3 Лечение основных побочных реакций.
(1) Тошнота и рвота: кратковременные переносимые побочные реакции. Препаратом первой линии является гастрофлюкан l0 мг 3-4 раза в день, но он менее эффективен при тошноте и рвоте, вызванных такими препаратами, как трамадол. Другие противорвотные средства первой линии включают: галоперидол 5 мг/день, но 2,5-5 мг/день, как сообщается, вызывают экстрапирамидные симптомы; эндансерон 8 мг 2-3 раза/день или глазневин 3 мг/день, который действует на 5-HT: рецепторы; дексаметазон обладает хорошими противорвотными свойствами и синергическим действием с другими противорвотными средствами, 5-l0 мг, l-2 раза/день. Хлорпромазин 5 — l0 мг на дозу, медленная седация, обладает хорошим противорвотным эффектом, но недостатком является то, что он может привести к гипотензии и чрезмерной седации.
(2) Дыхательная недостаточность: Сильное раздражение и боль являются стимуляторами дыхательной недостаточности. В тяжелых случаях используется налоксон 0,1-0,2 мг на дозу для восстановления дыхания до более чем 8 вдохов/мин. При неэффективности дозу следует увеличить до 2,0мг и повторять прием в течение 4-6ч.
(3) Седация и сонливость: чрезмерная седация свидетельствует о передозировке препарата, если исключены заболевания мозга или другие причины дисфункции. Для легкого успокоения можно использовать кофеин, декстроамфетамин, метилфенидат и другие центральные стимуляторы.
(4) Запор: постоянное осложнение опиоидов, лечение включает в себя увеличение количества клетчатки и других продуктов, способствующих опорожнению кишечника, сенну, фруктовый гид, сульфат магния, маннитол и другие слабительные средства, а также пероральный налоксон или норэтиндрон. Поскольку запор связан как с центральным действием опиоидов, так и зависит от их концентрации в желудочно-кишечном тракте, его частота значительно ниже при использовании не оральных препаратов (например, трансдермальных пластырей с фентанилом).
Фентанил — это синтетический опиоид, анальгетическая сила которого в 70 — 100 раз выше, чем у морфина. Он имеет низкую молекулярную массу (334), высокую липидную растворимость (коэффициент распределения липидов в воде 814), растворимость в воде, отсутствие раздражения кожи и кожного метаболизма, а также полную трансдермальную абсорбцию. Он имеет высокую степень связывания с белками плазмы (84% по сравнению с 40% для морфина) и большой объем распределения в тканях (200 л). Дорегис — это трансдермальная система доставки фентанила, которая идеально подходит для лечения хронической умеренной и сильной боли. Трансдермальные пластыри с фентанилом легко преодолевают гематоэнцефалический барьер без желудочно-кишечных или печеночных эффектов первого прохождения, что приводит к сильной анальгезии и низким желудочно-кишечным побочным эффектам. Метаболиты не являются фармакологически активными и могут применяться у пациентов с печеночной и почечной дисфункцией. Он редко вызывает высвобождение гистамина, а частота брадикардии низка и не является клинически значимой.
4.3.3 Другие анальгетические препараты
4.3.3.1 Антидепрессанты: Антидепрессанты могут применяться при болях в пояснице, артралгиях и т.д. Они также эффективны при постоянной прогрессирующей боли, раздирающей боли и ноцицептивной гиперчувствительности, но боль редко устраняется полностью, а сильные побочные эффекты являются их главным недостатком. Анальгетический эффект связан с седацией, анксиолизом, мышечной релаксацией и восстановлением сна.
4.3.3.2 Противотревожные препараты: диазепам, сулезапин, клонидин и др. связываются с условными рецепторами в лимбической системе мозга, открывают хлоридные каналы и агонизируют ГАМК-рецепторы, оказывая седативное, гипнотическое, противотревожное, мышечное расслабляющее и противосудорожное действие. В зависимости от дозы, эффекты проявляются как анксиолитический-амнестический-седативный-гипнотический в таком порядке.
4.3.3.3 Трамадол: слабый агонист опиоидных рецепторов со сродством к мю-рецепторам l/6000 для морфина, он также подавляет высвобождение и реабсорбцию центрального 5-гидрокситриптамина и норадреналина и усиливает центральное торможение передачи болевого потока. Эти два механизма в сумме дают эффект моноаминового происхождения, антагонизирующий угнетение дыхания мю-рецепторов, но угнетение дыхания все же следует остерегаться у пациентов с почечной недостаточностью. Низкая толерантность, низкая зависимость, низкое связывание с белками плазмы (20%), минимальная сердечно-сосудистая депрессия, отсутствие сфинктерного эффекта, отсутствие запоров или задержки мочи, отсутствие спазма желчевыводящих путей или поджелудочной железы. Основным побочным эффектом является тошнота и рвота, но если начать прием с небольшой дозы (25 мг 2 раза в день) и постепенно увеличивать ее до максимальной 400 мг в день, то такие побочные эффекты, как тошнота, рвота, головная боль и сонливость, могут быть значительно снижены.
4.3.3.4 Кетамин: Механизмы действия включают неконкурентное связывание с NMDA-рецепторами, эффекты опиоидных рецепторов, никотиновые и токсопаминовые эффекты. Повреждение нервов и мягких тканей, вызывающее боль, может привести к сенситизации центральных нервов, отчасти через агонизм рецепторов возбуждающих аминокислот (NMDA). В настоящее время доступны только семь антагонистов NMDA-рецепторов: четыре антагониста NMDA-рецепторов — азаметоний, амантадин, декстропропоксифен, мемантин и три опиоида — метадон, декстропропоксифен ( декстропропоксифен) и кетобемидон.
Малые дозы азадирахтина (от 1 до 2 мкг-кг-1-мин-1) в сочетании с седацией морфином оказывают синергическое действие на послеоперационную ортопедическую боль. Малые дозы кетамина в сочетании с сильными опиоидами или местными анестетиками, применяемыми системно или в спинномозговом канале, оказывают супраанальгетический эффект. Анальгетический эффект особенно хорош у пациентов с компрессией и травмой периферических нервов.
Исследования показали, что конкурентные и неконкурентные антагонисты NMDA-рецепторов могут подавлять развитие толерантности к опиоидам. Неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов MK-801 снижает толерантность к опиоидам и зависимость от них, но не влияет на противотравматическое действие опиоидов.
Существует механизм положительной обратной связи между опиоидами и возбуждающими аминокислотами, особенно NMDA-рецепторами, и внутригородское введение небольшой дозы азадирахтина (1 мг) усиливает морфиновую анальгезию у экспериментальных животных.
Толерантность к опиоидам часто сопровождается снижением функции опиоидных рецепторов и активацией NMDA-рецепторов.
4.3.3.5 Агонисты α2-адренергических рецепторов: активация α2-рецепторов подавляет центральное и периферическое высвобождение норадреналина, уменьшает травматическую проводимость, регулирует температуру тела и двигательное поведение. Колистин широко используется для лечения острой и хронической боли путем перорального, внутримышечного или внутрикожного введения и обладает анальгетическим синергизмом с местными анестетиками и опиоидами как в центральных, так и в периферических областях, а также при хронической боли с толерантностью к опиоидам. анальгетический эффект.
4.3.3.6 Кальцитонин: обладает значительным анальгетическим эффектом. Механизм действия изучен недостаточно хорошо и может быть связан с модуляцией нижележащих путей сенсорного контроля боли. Кальцитонин используется для лечения остеопороза, а также фантомных болей конечностей и даже комплексного регионального болевого синдрома (КРБС).
4.3.3.7 Гормоны
Анальгетический эффект гормонов не доказан, и до сих пор существуют различные мнения относительно их применения в качестве анальгетиков, поэтому показания и противопоказания должны строго контролироваться. Показаниями к применению гормонов являются онкологические боли, особенно боли при костных метастазах, а также боли, вызванные острыми воспалительными реакциями в некоторых костях, суставах, мышцах, связках и миофасциях. Противопоказания включают остеопороз, восстановление после переломов и травм, диабет, гипертонию, активную язвенную болезнь, инфекционные заболевания и т.д.
Комбинация или наложение препаратов одной природы приведет лишь к увеличению дозы лекарств, что не повысит эффективность, но увеличит частоту побочных реакций.
Анальгезия одним препаратом и простая анальгезия иногда затрудняют достижение желаемого терапевтического эффекта. Комбинация препаратов может быть принята в соответствии с реальной ситуацией пациента, а активное причинное лечение может быть использовано для повышения эффективности и снижения побочных реакций. Некоторые ученые считают лечение ортопедической боли аллопатическим методом, который, как подозревают, маскирует состояние и задерживает лечение.
Однако в настоящее время более последовательным является мнение, что после постановки четкого диагноза или в процессе диагностики и лечения разумно подобранные в соответствии с состоянием пациента анальгетические препараты могут облегчить боль в организме пациента, уменьшить психическое напряжение пациента, помочь улучшить качество жизни пациента и дополнить плавный ход этиологического лечения. В заключение. Лечение ортопедической боли затрагивает многие области ортопедии, анестезии и фармакологии. Только тщательно проанализировав причины боли, преимущества и недостатки различных методов лечения боли, можно безопасно и эффективно лечить ортопедическую боль.