Изучить эффективность лечения атлантоаксиальной нестабильности или вывиха с помощью трансаксиальных педикулярных винтов в сочетании с фиксацией и сращением винтами с поворотной пластиной. Методы Среди 7 случаев атлантоаксиальной нестабильности или вывиха, поступивших с февраля 2003 г. по февраль 2009 г., предоперационная сагиттальная компьютерная томография шейного отдела позвоночника показала наличие высокого поперечного отростка кардинального позвонка в 3 случаях, недостаточность перегородки шейных 2 и 3 позвонков и сужение кардинальных ножек в 4 случаях. Среди пациентов было 4 мужчины и 3 женщины в возрасте от 10 до 61 года, в среднем 41 год. В четырех случаях имелись симптомы и признаки заболевания или травмы спинного мозга. В четырех случаях была выполнена атлантоаксиальная фиксация задним шейным путем через двусторонние атлантоаксиальные боковые блоки, одну сторону стержневой ножки, одну сторону стержневого гвоздя атлантоаксиальной фиксации; в трех случаях — окципитоцервикальная фиксация через одну сторону стержневой ножки, одну сторону стержневого гвоздя и затылочную кость. Для костного сращения брали аутологичную подвздошную кость. Результаты Во время операции не было ни одного случая повреждения спинного мозга и позвоночной артерии. Семь пациентов из этой группы наблюдались в течение 1-3 лет, в среднем 13 месяцев, и во всех случаях было достигнуто костное сращение, а также не было случаев разрушения гвоздевой пластины. Функция спинного мозга улучшилась значительно в 3 случаях и незначительно в 1 случае. Заключение Атлантоаксиальное сращение или окципитоцервикальное сращение может быть выполнено с помощью гвоздевой пластины при атлантоаксиальной нестабильности или вывихе, когда предоперационная компьютерная томография поворотных позвонков позволяет предположить аномальное развитие ножек поворотных позвонков и винтовая фиксация невозможна, а сама методика проста в исполнении с небольшим риском и надежной терапевтической эффективностью. 1. Данные и методы (1) Общая информация Группа состояла из 7 случаев, 4 мужчин и 3 женщин, в возрасте от 10 до 61 года, в среднем 41 год. Предоперационная сагиттальная компьютерная томография шейного отдела позвоночника показала, что в 3 случаях имело место высокое расположение отверстия кардинальной позвоночной артерии, во 2, 3 — недостаточность шейной перегородки, в 4 — сужение корешка кардинальной дуги позвонка. В четырех случаях имелись симптомы и признаки заболевания или повреждения спинного мозга. В двух случаях фиксация осуществлялась задним способом через одну сторону поворотной ножки и одну сторону поворотной пластины атлантоаксиальной фиксации; в двух случаях — билатерально через атлантоаксиальную фиксацию; в трех случаях — через одну сторону поворотной ножки и одну сторону поворотной пластины с затылочной шейкой затылочной кости. Был взят аутологичный костный трансплантат из подвздошной кости. (2) Хирургические методы В 7 случаях в этой группе после общей анестезии проводилась краниальная тракция, вес тракции составлял 6-8 кг, а атлантоаксиальный сустав удавалось вправить с помощью рентгеноскопии. Задний подход выполнялся с целью выявления латерального блока атлантоаксиального позвонка, задней дуги атлантоаксиального позвонка или сквамозной части затылочной кости. В четырех случаях фиксация осуществлялась задним доступом через боковой блок атлантоаксиального позвонка, стержневой корневой гвоздь в сочетании со стержневым пластинчатым гвоздем, а в трех случаях — стержневой корневой гвоздь в сочетании со стержневым пластинчатым гвоздем и затылочной костью. Атлантоаксиальное сращение: были выбраны двусторонний атлантоаксиальный латеральный блок-гвоздь, стержневой гвоздь с поворотной боковой ножкой и трансфораминальный пластинчатый гвоздь с другой стороны. Боковой атлантоаксиальный блок-гвоздь: нервный корешок C2 и венозное сплетение отводились вниз для выявления заднего продолжения атланта под боковым блоком, из которого можно было исследовать среднюю часть атлантоаксиальной ножки. Точкой входа является задняя дугообразная граница атлантоаксиального отростка, соответствующая средней оси педикулы. С помощью дрели в точке входа делалось углубление, ручным шилом прокалывался атлантоаксиальный блок на глубину 26 мм, и в атлантоаксиальный блок ввинчивался винт диаметром 3,5 мм и длиной 3,0 мм. Такую же процедуру выполняли на контралатеральной стороне. Закручивание стержневого корешка: корешок нерва С2 и венозный синус захватываются для выявления вершины перешейка стержневой дуги, выбирается точка прокола в центре субаксиального суставного отростка, сверлом высверливается небольшое отверстие, винт просверливается вдоль костномозговой полости перешейка стержневой дуги, ручное шило извлекается, и в стержень стержня вкручивается винт диаметром 3,5 мм и длиной 26 мм. Со стороны поворотной ножки устанавливается гвоздевая пластина для ее предварительного разгибания, и атлантоаксиальный сустав вправляется за счет рычага предварительного разгибания пластины при затягивании фиксирующей гайки. Гвоздевание поворотной пластины: на продолжении поворотной пластины и поворотного остистого отростка перпендикулярно остистому отростку сверлом высверливается небольшое отверстие, через костномозговую полость пластины в контралатеральную кору, которая зондируется маленьким шариковым зондом, и если дно костного канала костное, то в него ввинчивается мультиаксиальный винт диаметром 3,5 мм и длиной 24 мм. После получения адекватной репозиции атлантоаксиального сустава с помощью устройства пегборд шарнирная пластина укреплялась фиксирующими стержнями с пегами. Аутологичная подвздошная кость была взята для сращения имплантатов. Затылочно-цервикальное сращение: для гвоздевого соединения были выбраны затылочные чешуйки диаметром 12 мм, по 3 винта с каждой стороны, с одной стороны поворотного позвонка гвоздились за ножку, а с другой — за трансфораминальную пластину, с другой стороны поворотного позвонка — за ножку, а с третьей — за предыдущую. Система гвоздевых пластин располагалась сбоку от поворотной ножки, а фиксирующая пластина предварительно изгибалась до определенной кривизны. Используя предварительную кривизну фиксирующей пластины, атлантоаксиальный сустав вправлялся по принципу рычага в процессе затягивания фиксирующей гайки, а для сращения атлантоаксиального сустава имплантировалась аутологичная подвздошная кость. 2 .Результаты Во время операции не было случаев повреждения спинного мозга и позвоночной артерии. Семь пациентов из этой группы наблюдались в течение 1-3 лет, в среднем 13 месяцев, и во всех случаях было достигнуто костное сращение, а также не было случаев разрушения пластин. У пациентов с симптомами поражения спинного мозга в 3 случаях наблюдалось значительное улучшение функции спинного мозга и в 1 случае — незначительное улучшение. Типичный случай Пациентка, женщина 46 лет, поступила в больницу с болями в задней затылочной области и неуклюжестью рук в течение 5 месяцев. Был поставлен диагноз: атлантоаксиальная нестабильность, высокая шейная миелопатия, дентоакромиальный узел. 2 мая 2005 г. под общей анестезией было выполнено эндопротезирование атлантоаксиальным имплантатом с перезагрузкой атлантоаксиального сустава латеральным блоком поворотной пластины. Заживление имплантата произошло через 3 месяца после операции, а оценка по шкале JOA через 13 месяцев составила 12 баллов. Рисунки (1-9) прилагаются. Обсуждение Атлантоаксиальная нестабильность или вывих подвергают пациента риску, и для устранения риска повреждения шейного отдела спинного мозга необходимо восстановить стабильность верхнего шейного отдела позвоночника. Задние подходы к восстановлению стабильности атлантоаксиального отдела включают фиксацию проволокой, фиксацию пластинами, процедуру Магерля и транспедикулярную фиксацию винтами и стержнями. Подход Магерля к лечению атлантоаксиальной нестабильности или вывиха является знаковым изменением, поскольку винты фиксируются через атлантоаксиальные суставы латеральных бугорков, что ограничивает атлантоаксиальную трансляцию и боковое сгибание и не входит в спинной мозг, что приводит к низкой угрозе спинному мозгу. Однако этот метод подходит не для всех случаев: при длительном течении атлантоаксиальной нестабильности или подвывиха формируется гусиная деформация шейного отдела позвоночника, при которой пациент не может разогнуть голову и шею во время операции, и процедура Магерля затрудняется. Ножка — это наиболее прочная костная структура, расположенная между телом позвонка и верхним и нижним суставными отростками. Винтовая фиксация в ножке обеспечивает надежную механическую основу для восстановления стабильности позвоночника и создает благоприятные условия для сращения имплантатов. Частота повреждения позвоночной артерии при трансфораминальном штифтовании составляет 2-8%. Форамен позвоночной артерии поворотного позвонка расположен относительно внутрь, а при боковом виде положение форамена позвоночной артерии выше, образуя «высокий пролет позвоночной артерии», что с большей вероятностью может привести к травме позвоночной артерии при установке в этом случае поворотных позвоночных педикулярных гвоздей. При врожденной недостаточности шейных сегментов поворотная ножка очень узкая и тонкая, и фиксация ножки может привести к ее перелому. Из-за анатомических изменений перешейка поворотной дуги от 20% до 27,5% ширины перешейка поворотной дуги составляет менее 5 мм, что непригодно для фиксации с помощью педальных винтов.Wright впервые сообщил о клиническом случае, когда гвоздь был установлен в поворотную пластину для фиксации атланто-атлантоаксиального сустава. Использование винтов в поворотной пластине вместо винтов на ножке для заднего шейного сращения не представляет риска повреждения позвоночных артерий и может быть выполнено под прямым зрением без необходимости флюороскопического контроля. Гвоздевой канал подкожного винта расположен по касательной к спинному мозгу, поэтому даже если винт прорвет внутреннюю кору позвоночной пластины и войдет в спинномозговой канал, повредить спинной мозг будет нелегко. По нашим наблюдениям, при врожденной сегментарной недостаточности С2 и 3 позвонков позвоночные пластины поворотных позвонков, как правило, толще, что более удобно для установки педикюрных гвоздей. Уникальная анатомия поворотных позвонков с самыми большими остистыми отростками и позвоночными пластинами в шейном отделе позвоночника позволяет использовать их для фиксации с помощью подшивочных винтов. В исследовании Ma Xiangyang et al. толщина верхнего, среднего и нижнего краев пластинки кардинального позвонка составила 3,02 мм, 5,91 мм и 5,59 мм соответственно; высота корня остистого отростка кардинального позвонка, пластинки позвонка и средней части нижнего суставного отростка составила 12,40 мм, 12,95 мм и 14,03 мм соответственно; средняя длина верхнего и нижнего педикулярных винтов составила 25,41 мм и 27,39 мм соответственно: верхние винты 26,40 для передней косой и 7,60 для нижней косой, что свидетельствует о целесообразности установки двух винтов диаметром 3,5 мм в верхней и нижней точках, слева и справа в поперечном направлении. В исследовании Gorek et al. не было выявлено разницы в фиксации сгибания, разгибания, бокового сгибания и вращательного движения атлантоаксиального сустава между установкой поворотной пластины и установкой поворотного корня по сравнению с установкой поворотного корня. Claybrooks et al[8] сообщили, что не было статистической разницы в контроле сгибания, разгибания и передне-задней трансляции атлантоаксиального сустава между двумя методами установки поворотной пластины и поворотного корня, но установка поворотной пластины оказала меньшее ограничивающее влияние на боковое сгибание и вращательное напряжение, чем установка поворотного корня. Lapsiwala et al.[9] сообщили, что установка гвоздей с поворотной пластиной обеспечивает меньший контроль над боковым сгибанием по сравнению с установкой педикулярных гвоздей. Являются ли различия в биомеханических тестах между имплантацией поворотной пластины и подножки клинически значимыми, предстоит выяснить в сравнительном исследовании результатов лечения в большом количестве случаев. Соображения по поводу гвоздевой фиксации кардинальной пластины: предоперационная рентгенография, реконструкция тонкослойной компьютерной томографии и оценка МРТ имеют важное значение для выбора способа фиксации кардинальной пластины гвоздем. Во-первых, был выбран принцип стержневой фиксации кардинальной пластины. В случаях «высокого пересечения позвоночной артерии» и врожденной недостаточности сегментации С2 и 3 проводили предоперационную атлантоаксиальную тонкослойную компьютерную томографию, отмечали, что развитие ножки одного из кардинальных позвонков относительно нормальное и его можно фиксировать гвоздями, по результатам измерений КТ-пленки определяли точку вхождения и угол вхождения гвоздей и выполняли фиксацию кардинального ламинарного гвоздя на другой стороне кардинального позвонка в качестве вторичной фиксации, в противном случае выполняли двустороннюю фиксацию кардинального позвонка. Фиксация осуществлялась с другой стороны поворотного позвонка в качестве вторичной фиксации, в противном случае выполнялась билатеральная фиксация поворотного позвонка гвоздями. Была выбрана комбинация стержневой и пластинчато-гвоздевой фиксации. Пластинчатая система фиксации накладывается со стороны поворотной ножки для репозиции атлантоаксиального сустава, а гвозде-стержневая система — со стороны поворотной пластины для фиксации. Гвозди и стержни системы «гвоздь-стержень» могут быть соединены и зафиксированы под любым относительным углом в трехмерном пространстве, а система «гвоздь-пластина» может обеспечить фиксацию только в двухмерном пространстве. Сначала мы устанавливали гвоздевую пластину со стороны шарнирной пластины и предварительно изгибали ее до определенной кривизны. Благодаря предварительному изгибу пластины, в процессе затягивания фиксирующей гайки атлантоаксиальный сустав вправлялся по принципу рычага. Затем к прибитой стороне атлантоаксиальной пластины присоединяется фиксирующий стержень для фиксации. Основой является репозиция и фиксация атлантоаксиальной пластины, а целью — атлантоаксиальное сращение. Для заднего атлантоаксиального сращения необходима шероховатость на поверхности остистых отростков и позвоночной пластины, чтобы облегчить сращение имплантатов. Фиксация ножки на той стороне атланта, где ножки развиты более нормально, позволяет в полной мере использовать пластину на этой стороне и имплантировать большее количество отломков кости, что повышает процент успешного сращения имплантатов.