Гипертиреоз (далее — гипертиреоз) встречается у женщин детородного возраста. Повышение уровня тиреоидных гормонов у пациенток с гипертиреозом при беременности может повышать возбудимость нервов и мышц и увеличивать потребление организмом кислорода, при этом также повышается уровень норадреналина и ангиотензина, что вызывает спазм сосудов в организме и усиливает сокращения матки, что облегчает возникновение гипертонуса беременности, выкидыша и преждевременных родов. С другой стороны, избыточная секреция тиреоидных гормонов будет подавлять секрецию гонадотропинов гипофизом. В результате может развиться гипоплазия плаценты, что приведет к таким неблагоприятным последствиям, как низкая масса тела ребенка, ограничение роста плода в родах и мертворождение. Если состояние гипертиреоза более серьезное и затрагивает сердце, то в сочетании с увеличением объема крови во время беременности и осложнением hyperemesis gravidarum может развиться сердечная недостаточность и гипертиреоидный криз, что напрямую угрожает жизни беременной женщины и плода. Причины гипертиреоза во время беременности в основном те же, что и в небеременном состоянии: болезнь Грейвса, токсический узловой зоб и гиперфункционирующая аденома щитовидной железы, среди которых наиболее распространенной является болезнь Грейвса, составляющая 85%. Помимо перечисленных причин гипертиреоза, к гипертиреозу во время беременности относятся преходящий гипертиреоз, обусловленный сильной рвотой беременных, hyperemesis gravidarum, злокачественный hyperemesis gravidarum и хорионическая эпителиальная карцинома. У всех этих пациенток наблюдается выраженное повышение уровня ХГЧ в сыворотке крови, что приводит к повышению уровня тиреоидных гормонов в сыворотке крови, снижению уровня ТТГ в сыворотке крови и клиническим проявлениям гипертиреоза, получившим общее название синдрома гипертиреоза при беременности (СГБ). Гипертиреоз у пациенток различается по степени тяжести, они отрицательны по TSAb и другим тиреоидным аутоантителам, но уровень ХГЧ в крови значительно повышен. Лечение СГБ основано на поддерживающей терапии, применение АТД не рекомендуется. Гипертиреоз при СГБ имеет тенденцию к нарастанию и спаду в зависимости от изменений уровня ХГЧ в крови, и тиреоидные гормоны в сыворотке крови обычно приходят в норму к концу 14-18-й недели беременности. При диагностике гипертиреоза во время беременности трудно полагаться только на клинические проявления, поскольку и у нормальных беременных женщин могут наблюдаться симптомы, сходные с тиреотоксикозом, такие как повышенная потливость, боязнь жары, учащенное сердцебиение, вспыльчивость. Во время беременности гипертиреоз следует подозревать, если вес беременной не увеличивается соответственно количеству месяцев беременности, или проксимальные мышцы конечностей становятся вялыми, или частота сердечных сокращений в покое превышает 100 уд/мин; гипертиреоз можно диагностировать, если в крови повышены FT3 и FT4, а уровень TSH ниже 0,1 мл Ед/л (нижняя граница нормы — 0,5 мл Ед/л). Болезнь Грейвса может быть диагностирована, если она сопровождается инфильтративным проптозом, диффузным зобом, тремором или сосудистым шумом в области щитовидной железы, а также положительными сывороточными TRAb или TsAb. После установления диагноза гипертиреоза во время беременности необходимо провести быстрое и адекватное лечение. Во время беременности, если гипертиреоз плохо контролируется, у беременных женщин значительно повышается риск осложнений беременности. И наоборот, при адекватном контроле гипертиреоза во время беременности прогноз для матери и ее потомства значительно лучше, чем в неконтролируемых случаях. Пациентки с гипертиреозом, забеременевшие после нормализации уровня тироксина, могут пройти все этапы беременности до полных родов так же, как и нормально развивающиеся беременные. Возможность забеременеть у преконцепционных гипертиреоидных женщин зависит от степени тяжести гипертиреоза. В литературе имеются данные о том, что легкая степень гипертиреоза не оказывает существенного влияния на течение беременности, а также о том, что беременность может приводить к различной степени ремиссии гипертиреоза, что может быть связано с изменением иммунной функции организма во время беременности. При наступлении беременности у пациенток с умеренным или тяжелым гипертиреозом и неконтролируемыми симптомами повышается частота выкидышей, токсикозов беременности, преждевременных родов, рождения детей в полном сроке, а также перинатальной заболеваемости и смертности. Поэтому пациентам рекомендуется воздерживаться от беременности. Если пациентка получает лечение антитиреоидными препаратами (АТД) и функция щитовидной железы находится в пределах нормы по результатам лабораторных исследований, беременность может быть достигнута путем отмены или применения минимальной дозы АТД. После применения минимальной дозы для поддержания нормальной функции щитовидной железы в течение нескольких недель прием препарата может быть прекращен. Однако беременным женщинам с высоким уровнем ТРАБ необходимо поддерживать лечение до 32-36 недель беременности, чтобы избежать рецидива гипертиреоза. В случае рецидива гипертиреоза лечение можно повторить. Если беременность сочетается с субклиническим гипертиреозом, его можно тщательно наблюдать и пока не лечить. Лечение следует начинать только в случае ухудшения симптомов или усугубления гипертиреоза по результатам функциональных проб ногтей. Строго говоря, диагноз гипертиреоза должен быть стабилизирован в течение 1 года до наступления беременности, а во время лечения (АТД или радиоактивным йодом) необходимо использовать контрацепцию. Если гипертиреоз развивается во время беременности, то после информирования пациентки о возможном риске для беременности и плода предпочтение следует отдать антитиреоидным препаратам, если она решит сохранить беременность, или выбрать хирургическое лечение на 6-м месяце беременности. Характер клинических проявлений гипертиреоза при беременности таков: симптомы гипертиреоза усиливаются в течение первых 5 месяцев беременности, уменьшаются в течение вторых 5 месяцев и вновь усиливаются в течение первых 3 месяцев после родов. В результате у беременных женщин после родов наблюдается тенденция к рецидиву гипертиреоза. Антитиреоидные препараты (АТД) включают в основном пропилтиоурацил (ПТУ) и метимазол (ММИ). Предыдущие исследования показали, что метимазол проходит через плаценту в значительно большем количестве, чем пропилтиоурацил, что приводит к повышенному риску развития гипотиреоза у плода и новорожденного. В другом исследовании было обнаружено, что прием метимазола на ранних сроках беременности может привести к значительному повышению риска врожденных пороков развития у новорожденных, тогда как о том, что пропилтиоурацил приводит к повышению риска врожденных пороков развития у новорожденных, не сообщалось. Поэтому предлагается предпочесть пропилтиоурацил во время беременности. Однако 4 июня 2009 г. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA) выпустило предупреждение для специалистов здравоохранения о том, что при применении пропилтиоурацила у взрослых и педиатрических пациентов существует риск серьезного поражения печени, включая печеночную недостаточность и смерть. Поэтому для лечения пациентов с гипертиреозом Грейвса в первом триместре беременности целесообразнее использовать пропилтиоурацил, а для лечения гипертиреоза в среднем и втором триместрах беременности — метимазол. Соотношение эквивалентных доз ПТУ и ММИ составляет 10:1-15:1 (т.е. ПТУ 100 мг = ММИ 7,5-10 мг). Бета-блокаторы, такие как пропранолол, при длительном лечении могут вызывать такие осложнения, как внутриутробная задержка роста, затяжные роды, брадикардия плода и гипогликемия новорожденного, поэтому их следует применять с осторожностью. При использовании антитиреоидных препаратов для лечения гипертиреоза во время беременности необходимо соблюдать осторожность и использовать минимальную эффективную дозу, чтобы не допустить передозировки, приводящей к гипотиреозу как у беременной женщины, так и у плода. Доза пропилтиоурацила составляет 300 мг/сут, а метимазола — 15-20 мг/сут, начиная с небольшой дозы; во-вторых, необходимо уделять внимание мониторингу функции щитовидной железы, и беременным женщинам следует проводить анализ сывороточного ТТГ и свободного тироксина каждые 4 недели или около того, чтобы поддерживать функцию щитовидной железы на высоком пределе нормы. В настоящее время подходящей считается доза АТД, поддерживающая FT4 на верхней границе нормы или на уровне легкого гипертиреоза. Для улучшения FT4 обычно требуется 4 недели, а для нормализации TSH — от 6 до 8 недель. Поскольку восстановление нормального уровня ТТГ отстает от восстановления уровня тиреоидных гормонов, его не используют в качестве наблюдательного показателя для корректировки медикаментозной терапии во время беременности, однако нормальный уровень ТТГ свидетельствует о необходимости снижения или прекращения приема АТД. Кроме того, поскольку антитела к рецептору TSH (TRAb) могут проходить через плаценту и вызывать гипертиреоз плода, они могут сохраняться у новорожденного более 1 месяца после родов. У лиц с гипертиреозом Грейвса или с предшествующей историей лечения йодом-131 и хирургического вмешательства по поводу гипертиреоза Грейвса необходимо определять уровень TRAb в сыворотке крови на 20-24 неделе беременности. При наличии высокого уровня TRAb у беременной женщины следует контролировать функцию щитовидной железы плода и новорожденного. Комбинированное применение LT4 не рекомендуется во время беременности. Хирургическое вмешательство может быть рассмотрено при неэффективности терапии АТД, наличии аллергии на АТД или значительном увеличении щитовидной железы, требующем высоких доз АТД для контроля гипертиреоза. Время проведения операции обычно выбирается на шестом месяце беременности. Операция на ранних и поздних сроках беременности может привести к выкидышу и преждевременным родам. Антитиреоидные препараты подходят только для пациентов с легким гипертиреозом. Для пациентов с умеренным или тяжелым гипертиреозом или рецидивирующим гипертиреозом рекомендуется выбрать лечение йодом-131 до беременности. Лечение йодом-131 безопасно, неинвазивно, удобно, имеет мало побочных эффектов и высокий процент излечения, не влияет на фертильность и потомство. Хотя у некоторых пациенток может развиться гипотиреоз, при раннем выявлении и приеме тироксина через шесть месяцев после лечения может наступить нормальная беременность. Лечение гипертиреоза с помощью I-131 противопоказано беременным и кормящим женщинам. Женщины детородного возраста должны быть уверены, что они не беременны до начала лечения I-131. Беременности следует избегать в течение 6 месяцев после лечения. Применение ПТУ 300 мг/сут или ММИ 20 мг/сут во время грудного вскармливания не оказывает существенного влияния на функцию щитовидной железы плода; матери могут принимать умеренное количество АТД во время грудного вскармливания, но при этом следует контролировать функцию щитовидной железы ребенка. Рекомендуется принимать АТД после завершения грудного вскармливания с интервалом 3-4 ч до следующего кормления грудью. В связи с риском серьезного поражения печени пропилтиоурацилом предпочтительным АТД для грудного вскармливания должен быть метимазол (ММИ) в разделенных дозах.