Двусторонняя трубная непроходимость, синдром стимуляции перехода яичников в бесплодие, возникший в свежих циклах переноса эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО-ЭТ), и зачатие после переноса замороженных эмбрионов 1. Клинический диагноз и лечение Пациентка Фан, 32 лет, впервые обратилась к врачу в июне 2003 г. с жалобами на бесплодие в течение 4 лет после операции по поводу внематочной беременности. Пациентка состояла в браке 6 лет, сделала 1 аборт, 4 года назад ей было удалено поражение правого рога матки в связи с разрывом беременности в правом роге матки. После операции беременность не наступала без контрацепции. Менструальный анамнез: менструации 3-5 дней/35-40 дней, менструальный поток умеренный, дисменореи нет. Анамнез, личный анамнез, семейный анамнез без особенностей; физикальное обследование: Т: 36,5℃, ЧСС: 76 уд/мин, Р: 18 уд/мин, АД: 110/70 мм рт.ст. Общее состояние нормальное, ясное, настроение нормальное, сердце и легкие (-), мягкость живота, печень и селезенка не обнаружены; гинекологическое обследование: нормальное развитие вульвы, проходимость влагалища, шейка матки гладкая, гипертрофированная, заднее тело матки слабой активности, двойное предлежание, явных аномалий не обнаружено. Гинекологический осмотр: нормальное развитие вульвы, гладкое влагалище, гипертрофия, заднее положение матки, слабая активность, явных отклонений в обеих аднексах не обнаружено. Основные эндокринные показатели женщины: ФСГ: 5,3 мМЕ/мл, ЛГ: 7,63 мМЕ/мл, ПРЛ: 13,8 нг/мл, Т: 0,2 нгл/дл, Е2: 65,51 пг/мл. При гистеросальпингографии полость матки треугольная, с закругленным правым углом, двусторонние трубы не видны с проксимального конца, что свидетельствует о двусторонней непроходимости труб. Спермограмма мужа показала нормальную сперму. Было предложено ЭКО-ЭТ с использованием длинного протокола суперовуляции: одна таблетка амафранила ежедневно на 5-й день менструального цикла в течение 21 дня, трепростинил 0,1 мг подкожно с 21-го дня менструального цикла, каждый второй день, с последующим переходом на 0,05 мг ежедневно на 2-й день следующего менструального цикла до дня инъекции ХГЧ. Генетически рекомбинантный человеческий фолликулостимулирующий гормон 150 МЕ вводился внутримышечно 1 раз в день, начиная с 3-го дня менструации. Вагинальное УЗИ на 8-й день менструации показало: толщина эндометрия: 0,8 см, тип А, правый фолликул 1,2 см1, 1,1 см2, 1,0 см3, 0,8-0,9 см8; левый фолликул: 1,2 см2, 1,1 см2, 1,0 см3, 0,8-0,9 см8. 0,9 см8. Дала 150 ЕД фолинафина в течение 3 дней, повторное УЗИ: толщина эндометрия: 0,9 см, тип А, правый фолликул 1,6 см1, 1,5 см4, 1,3 см3, 1,2 см4; левый фолликул: 1,5 см2, 1,2 см1, 1,3 см3, 1,2 см4; затем 150 ЕД урокортина, 13-й день менструации. Толщина эндометрия: 1,0 см, тип А, правый фолликул 1,8 см1, 1,7 см2, 1,65 см1, 1,5 см3, 1,4 см4; левый фолликул: 1,75 см2, 1,65 см3, 1,5 см3, 1,4 см1, ХГЧ10000IU, внутримышечная инъекция, 9 сентября 2003 г. забор яйцеклеток, получено 24 яйцеклетки, 18 эмбрионов. Яйцеклетки были извлечены 9 сентября 2003 г., получено 24 яйцеклетки, сформировано 18 эмбрионов. Со дня извлечения яйцеклеток внутримышечно вводилось 60 мг прогестерона для поддержки лютеинового тела 1 раз в день, 2 эмбриона были перенесены по показаниям абдоминального УЗИ на 3-й день после извлечения яйцеклеток, остальные эмбрионы были заморожены для сохранения. Перенос прошел без осложнений. После переноса продолжалась лютеиновая поддержка. Через 5 дней после переноса у пациентки появились дистензия и дискомфорт в нижней части живота, тошнота, рвота, низкое мочеиспускание, при УЗИ брюшной полости было выявлено двустороннее увеличение размеров яичников: правого — 10,2×6,7 см, левого — 9,6×6,8 см, с множественными кистозными полупрозрачными участками, в полости малого таза наблюдалось большое количество свободной жидкости, при рутинном анализе крови: объемное давление эритроцитов составило 56%. Диагноз: синдром стимуляции овариального перехода после переноса эмбрионов экстракорпорального оплодотворения. Пациентка была госпитализирована в стационар для лечения. После поступления пациентке проводились внутривенные вливания жидкостей, инфузия альбумина, диурез, трансвагинальная пункция лютеиновой кисты яичника, выделение асцита и т.д. Через 14 дней после трансплантации ХГЧ в моче был отрицательным, что свидетельствовало о бесплодии. Постепенно исчезли такие симптомы в сознании пациентки, как вздутие живота, уменьшился размер яичника. The patient was discharged from the hospital after 7 days of hospitalization. 2 months later, she underwent frozen embryo transplantation in natural cycle, and the frozen embryo was resuscitated and transplanted 3 days after ovulation. 14 days after the transplantation, she was found positive for urinary HCG, and the blood β-HCG was 318.3 mIU/ml, and 35 days after the transplantation, vaginal ultrasound suggested intrauterine pregnancy with a single pregnancy, and the size of the gestational sac was 2.5×2.7cm, and the foetal heartbeat was good, and the vaginal ultrasound was followed up on the 70th day after the transplantation, and the foetal diameters of both parietal diameters was 2.1cm and the foetal heartbeat was good, and the foetal heartbeat was good. Бипариетальный диаметр плода составил 2,1 см, сердцебиение плода было хорошим, амниотическая жидкость была умеренной. Регулярное акушерское обследование, кесарево сечение в 39 недель гестации 1 ребенок девочка массой 3700 г. Ребенок родился в 39 недель гестации путем кесарева сечения с массой 3700 грамм. 2.Обсуждение Синдром гиперстимуляции яичников (OHSS) является наиболее серьезным осложнением при индукции овуляции и почти всегда является медикаментозным осложнением. При гиперстимуляции яичников вырабатывается большое количество стероидных гормонов, яичники значительно увеличиваются в размерах, повышается проницаемость сосудов, происходит утечка богатых белком жидкостей организма в сосудистое пространство, гемоконцентрация и отек «третьей щели», что может представлять серьезную угрозу для жизни. После применения экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО-ЭТ) частота умеренного OHSS составляет 3,0-6,0%, а частота тяжелого OHSS — 0,1-2,0%, причем при широком применении ЭКО-ЭТ частота тяжелого OHSS имеет тенденцию к увеличению. В качестве диагностических критериев использовались данные GOLAN et al. В качестве диагностических критериев использовались критерии классификации OHSS, предложенные GOLAN et al. (1989). Умеренная: тошнота, рвота, вздутие живота, боль и одышка и т.д., при УЗИ диаметр яичника составлял 10-12 см, в полости малого таза было умеренное количество перитонеальной жидкости. Тяжелая форма: все признаки избыточного накопления жидкости в третьем интерстициальном пространстве — жидкость в брюшной полости, плевральная жидкость и т.д., диаметр яичника >12 см. В тяжелых случаях наблюдаются ОРДС, печеночно-почечная недостаточность, эмболия. Основные патофизиологические особенности OHSS проявляются следующим образом: вследствие повреждения стенки капилляров повышается проницаемость сосудов, что приводит к утечке жидкости из сосудов, вызывая плевральную жидкость, асцит, диффузный отек и т.д., что в свою очередь приводит к снижению Снижение объема, концентрации крови, недостаточная перфузия почечного кровотока, олигурия, сопровождающаяся электролитными нарушениями, азотемией и тромбозом и т.д. В конечном итоге смерть может наступить от почечной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома взрослых. Лечение: (1) Каждое утро контролируйте жизненно важные показатели: артериальное давление, пульс, температуру и дыхание, окружность живота, изменение веса. Ежедневно контролировать 24-часовое выделение мочи, если суточное выделение мочи <500 мл, то необходимо контролировать 24-часовое введение и выведение мочи. В соответствующие сроки проверяли показатели крови, функцию печени и почек, электролиты крови. В соответствии с состоянием проводился ультразвуковой мониторинг, чтобы понять, какая жидкость находится в тазу, брюшной полости и плевральной полости. (2) Дилатационная терапия проводится, если объем давления эритроцитов (HCT) >0,40 или объем мочи за 24 ч <1000 мл. Внутривенно вводится 6% среднемолекулярный гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 (Viron) в дозе 1000мл/сут, HCT<0,40 меняется на 500мл/сут, и прием препарата прекращается до тех пор, пока HCT не станет равным 0,35. Низкомолекулярная декстроза широко используется в качестве препарата, увеличивающего объем крови, а также может снижать ее вязкость и улучшать микроциркуляцию, предотвращая тромбообразование. Однако низкомолекулярная декстроза влияет на коагуляционную функцию и противопоказана людям с выраженной склонностью к кровотечениям, а также она не повышает коллоидно-осмотическое давление плазмы. Альбумин составляет 80% коллоидно-осмотического давления плазмы и регулирует динамический баланс воды между тканями и кровеносными сосудами. Из-за высокой молекулярной массы альбумина, по сравнению с солями и водой, скорость прохождения через мембрану медленная, поэтому коллоидно-осмотическое давление альбумина и статическое давление капилляра уравновешиваются, что позволяет поддерживать нормальный и постоянный объем крови; в то же время в кровообращении 1 г альбумина может удерживаться в 18 мл воды, каждые 5 г альбумина для удержания воды в кровообращении эквивалентны примерно 100 мл плазмы или 200 мл цельной крови, но альбумин Однако альбумин легко инфицируется болезнями, передающимися через кровь, такими как гепатит А, гепатит В и ВИЧ, и является относительно дорогим. 6% среднемолекулярный гидроксиэтилкрахмал 130/0,4 (Viron) является идеальным плазмозаменителем для объемной терапии, его объемное расширение более благоприятно для оксигенации тканей, улучшает микроциркуляцию и уменьшает отек эндотелиальных клеток. Клинические данные показывают, что он оказывает минимальное влияние на коагуляцию и улучшает проницаемость капилляров благодаря наличию молекулярных пробок соответствующего размера и формы для окклюзии капилляров. Кроме того, препарат подавляет экспрессию медиаторов воспаления и уменьшает взаимодействие лейкоцитов с эндотелиальными клетками (предотвращая адгезию нейтрофилов). В ряде исследований было показано, что заместительная терапия гидроксиэтилкрахмалом приводит к снижению высвобождения провоспалительных факторов, уменьшению экспрессии молекул адгезии на эпителиальных клетках и снижению концентрации растворимых молекул адгезии. Эти эффекты могут улучшить микроциркуляцию и снизить активацию эндотелия, тем самым уменьшая повреждение эндотелия и воспалительную реакцию.⑶ Средняя продолжительность заболевания при ОГСС, леченном альбумином, составляет (13±6,8)d ⑶ Трансабдоминальная стенка или трансвагинальная пункция для выделения жидкости может быть рассмотрена при следующих состояниях: a Вздутие и напряжение живота, вызывающие сильный дискомфорт или боль у пациента. b Нарушение функции легких, диспноэ и плевральный выпот. c Нарушение функции почек, не поддающееся регидратации и другим методам лечения, и сохраняющаяся олигурия. d У пациенток с тяжелым OHSS олигурия и нарушение функции почек продолжают усугубляться после нормализации объема крови. После ультразвуковой локализации брюшной полости отсасывание проводилось под отрицательным давлением 300-400 мм рт.ст. со скоростью отсасывания около 100 мл/мин до полного отсасывания асцита. После операции пациент отдыхал в полулежачем положении около 10 мин и при отсутствии дискомфорта возвращался в палату. Если у пациентки большой объем яичников, множественные акустические кистозные зоны в яичнике, можно провести трансвагинальную пункцию лютеиновой кисты яичника и аспирацию асцита одновременно, пациентка должна принять цистотрункулярное положение, голова высоко, а ягодицы низко, жидкость скапливается в тазу, что способствует отсасыванию, в этом случае у пациентки, прежде всего, трансабдоминальный асцит стенки, около 1500 мл, через 24 часа после обострения симптомов, то есть провести трансвагинальное выведение жидкости одновременно с пункцией лютеиновой кисты яичника. Пациентка была выписана с 2500 мл жидкости, и сразу после операции почувствовала симптоматическое облегчение. В соответствии с клиническими показателями пациентки следует определить интервал между операциями. (4) Лечение выделения жидкости через стенку грудной клетки у очень небольшого числа пациентов с клиническими симптомами, в основном с плевральным выпотом, клиническими проявлениями раздражающего кашля. Эта часть пациентов может находиться в ультразвуковом позиционировании под процедурой транспеченочного выделения жидкости из грудной стенки. Когда пациент держит голову на удобном столе, ультразвуковое позиционирование с пункцией иглой из грудной стенки реберной щели в плевральную полость (между легкими и грудной стенкой), извлечение из плевральной полости жидкости, обычно не более 1000 мл за один раз, скорость отсасывания около 30 мл/мин. в соответствии с клиническими симптомами пациента для определения интервала между операциями. (5) Другая медикаментозная терапия: аспирин 50 мг/сут и преднизон 5 мг/сут для профилактики тромбоза и прекращения инфильтрации жидкости в брюшную полость и грудную клетку. (6) Диуретическая терапия Если после лечения с помощью дренажа брюшной полости пациентка принимает воду, дилатация адекватна, а мочеиспускание за 24 часа составляет <1000 мл, можно ввести внутривенно 10 мкг фуросемида для профилактики почечной недостаточности. (7) Прерывание беременности является обязательным, если пациентка не чувствует облегчения и ее состояние продолжает ухудшаться после симптоматического лечения с агрессивным увеличением объема и выделением жидкости из брюшной полости. OHSS является самоограничивающимся заболеванием, и ремиссия клинических симптомов совпадает с уменьшением остаточного уровня экзогенного ХГЧ в сыворотке крови после созревания яйцеклетки. Поэтому, если вызванное беременностью повышение уровня эндогенного ХГЧ усугубляет OHSS или вызывает поздний OHSS, у большинства пациенток не возникает серьезных последствий после ранней диагностики, оперативного, динамичного и тщательного управления жидкостью, профилактики тромбообразования и лечения перитонеального выпота. Однако иногда возникают непредсказуемые и серьезные осложнения. Поэтому профилактика OHSS необходима и важна. В данном исследовании мы обнаружили, что у многоплодных пациенток OHSS имел большую продолжительность и высокую тяжесть заболевания, что может быть связано с высоким уровнем эндогенного ХГЧ у многоплодных пациенток, который может стимулировать развитие OHSS. Поэтому у пациенток с высоким риском OHSS может быть проведен перенос одной бластоцисты. В настоящее время не существует четкого предиктора OHSS, и большинство ученых считают, что комбинированное применение E2 и ультрасонографии является лучшим предиктором возникновения OHSS. В данном исследовании мы обнаружили, что пациентки с высоким уровнем эстрогенов в день введения ХГЧ (E2>4000 пг/мл) имели длительное течение OHSS, поэтому авторы предлагают отменить перенос свежих эмбрионов у пациенток с E2>4000 пг/мл в день введения ХГЧ, заморозить и выдержать эмбрионы в течение 2 месяцев, а затем выполнить перенос замороженных эмбрионов.