Гипоталамус-гипофиз-яичники образуют осевую систему (ГПОС), гипоталамус регулирует функцию гипофиза, гипофиз — функцию яичников, гормоны яичников воздействуют на различные органы-мишени, такие как матка и т.д. В то же время гормоны яичников имеют как положительную, так и отрицательную обратную связь с гипоталамусом и гипофизом. Нормальная физиология менструации, развитие и созревание яйцеклетки, оплодотворение, имплантация и развитие эмбриона на ранних стадиях находятся под контролем эндокринной системы и нервной системы и зависят от нормальной эндокринной среды в организме. Нормальные женские яичники раз в месяц претерпевают циклические изменения. В ранней фолликулярной фазе уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в сыворотке крови постепенно повышается, в яичнике формируется группа синусоидных фолликулов, под действием ФСГ продолжается пролиферация гранулезных клеток, активируется фермент ароматаза цитохрома Р450 в гранулезных клетках, что способствует синтезу и высвобождению эстрадиола (Е2). К 7-му дню менструального цикла рекрутированные фолликулы с самым низким порогом ФСГ преимущественно превращаются в доминантные фолликулы, которые вырабатывают и выделяют больше Е2, что, в свою очередь, подавляет секрецию гипофизарного ФСГ, вызывая постепенную дегенерацию остальных фолликулов. Доминантный фолликул определяет продолжительность фолликулярной фазы цикла. Уровень Е2 в сыворотке крови и фолликулярной жидкости положительно коррелирует с объемом доминантного фолликула. На 11-13-й дни менструального цикла доминантный фолликул быстро увеличивается и секретирует Е2, достигая уровня около 300 пг/мл (1100 пмоль/л). Вследствие положительной обратной связи с пиком Е2 гипофиз выделяет большое количество лютеинизирующего гормона (ЛГ) и ФСГ, что приводит в конечном итоге к созреванию яйцеклетки и овуляции. После овуляции происходит реорганизация клеточной структуры стенки доминантного фолликула, гранулезные клетки и фолликулярные эндотелиальные клетки лютеинизируются, формируя последовательно гематопоэтическое тело и лютеиновый корпус в течение 5 дней после овуляции. Лютеиновый корпус вырабатывает и секретирует прогестерон (П) и Е2, которые готовятся к приему беременной яйцеклетки и поддерживают развитие раннего эмбриона, причем лютеиновый корпус наиболее функционален в первые 5-10 дней после овуляции. Если яйцеклетка не оплодотворена, то срок жизни лютеинового тельца составляет около 14 дней, и его дегенерация приводит к снижению в крови уровня Е2 и Р, повышению уровня ФСГ и началу нового овариального цикла; если яйцеклетка оплодотворена и оплодотворилась, то под действием хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) лютеиновое тельце трансформируется в тельце беременности и дегенерирует только к концу третьего триместра беременности. Определение уровня женских гормонов Н-Р-О-А имеет большое значение для диагностики причины бесплодия, наблюдения за эффективностью лечения, суждения о прогнозе и изучения механизма действия репродуктивной физиологии. Уровень гормонов обычно измеряется путем забора периферической крови, при этом широко используются такие методы, как радиоиммуноферментный и хемилюминесцентный. I. Требования к определению 6 половых гормонов 1. Анализ сыворотки крови на репродуктивные гормоны должен проводиться не менее чем за 1 месяц до начала приема препаратов половых гормонов, чтобы не повлиять на результаты анализа (за исключением лечения эстрогенами и прогестероном или терапии индукции овуляции после их пересмотра). Для пациенток со скудными менструациями и аменореей, если тест на беременность в моче отрицательный, в обоих яичниках нет фолликулов размером >10 мм, а толщина эндометрия (ЭМ) при вагинальном УЗИ <5 мм, это можно считать базальным состоянием.2. Исследование 1) базальных гормонов в соответствии с клинической необходимостью: измерение половых гормонов на 2-5 день менструального цикла известно как измерение базальных гормонов. Время измерения базальных ЛГ, ФСГ, Е2 должно быть выбрано от 2 до 5 дня менструального цикла, причем оптимальным является 3-й день; если цикл короче 28 дней, то время исследования должно быть не более 3-го дня; если цикл более 30 дней, то время исследования должно быть не более 5-го дня. Пролактин (PRL) и тестостерон (T) могут быть измерены в любое время менструального цикла. (2) Поздняя фолликулярная стадия (D12-16): E2, LH и P измеряются, когда фолликул близок к созреванию, для прогнозирования овуляции и определения времени и дозы инъекций ХГЧ; значения P измеряются для оценки толерантности эндометрия. (3) Измерение ПРЛ: может быть измерено в любое время менструального цикла; забор крови должен проводиться утром с 9 до 11 часов, натощак, в спокойном состоянии. ПРЛ значительно повышен, можно провести тест, слабо повышен, необходимо провести повторное обследование, нельзя легко диагностировать гиперпролактинемию (ГПРЛ) и злоупотребление лечением бромокриптином. (4) Андрогены: обычно используются такие тестовые показатели, как тестостерон, андростендион и дегидроэпиандростерон сульфат в сыворотке крови. Определение только тестостерона имеет меньшее значение, а биохимические показатели для оценки гиперандрогенемии в основном опираются на свободный тестостерон. (5) P: Выберите определение лютеиновой фазы (D21-26 дней), чтобы знать, происходит ли овуляция или нет, и какова функция лютеинового тела. Во-вторых, клиническое значение измерений шести половых гормонов (i) эстрогены Эстрогены у женщин детородного возраста в основном вырабатываются яичником, секретируются фолликулом, количество секреции зависит от развития фолликула и лютеиновой функции. У беременных женщин эстроген вырабатывается в основном яичником и плацентой, в меньшей степени - надпочечниками. На ранних сроках беременности Е вырабатывается в основном лютеиновым тельцем, а после 10 недель беременности синтезируется преимущественно в плодово-плацентарном аппарате. К концу беременности уровень Е2 в 100 раз выше, чем у небеременных женщин. Эстроген включает эстрадиол (Е2), эстрон (Е1), эстриол (Е3). Е2 - наиболее биологически активный эстроген, один из основных гормонов, вырабатываемых яичником; Е3 - продукт деградации Е2 и Е1, обладающий наиболее слабой активностью, его относительное соотношение составляет 100:10:3. Коэффициенты пересчета тестовых значений эстрадиола: пг/мл ?3,67 = пмоль/л. 1, базальное значение эстрогенов и менструальный цикл Изменения ⑴ базального Е2: Е2 в ранней фолликулярной стадии находится на низком уровне, около 91,75～165,15 пмоль/л (25～45пг/мл). (2) Пик Е2 овуляции: уровень Е2 постепенно повышается по мере развития фолликула, при этом каждый зрелый фолликул теоретически секретирует эстрадиол в количестве 918-1101 пмоль/л (250-300 пг/мл). В начале развития фолликула количество секретируемого фолликулом Э очень мало, а начиная с 7-го дня менструации количество Э2 постепенно увеличивается и быстро растет, достигая первого пика за 1-2 дня до овуляции, который называется пиком овуляции; в естественном цикле Э2 может достигать 918-1835 пмоль/л (250-500 пг/мл) до овуляции; пик Э2 наступает за день до пика ЛГ в большинстве естественных циклов, длится около 48 часов на пике ЛГ и быстро снижается после овуляции. После овуляции он быстро снижается. Появление овуляторного пика предсказывает возможную овуляцию примерно через 48 ч. Дозировка ХГЧ и время введения могут быть рассмотрены в зависимости от значений ЛГ, размера фолликулов и показателей цервикальной слизи. (3) Лютеиновый пик Е2: после овуляции уровень Е2 снижается, а после созревания лютеиновой ткани (через 6-8 дней после пика ЛГ) Е2 снова повышается, образуя второй пик, который называется лютеиновым, с пиковым значением 459-918 пмоль/л (125-250 пг/мл), что примерно вдвое меньше, чем при овуляционном пике. Если беременность не наступает, пик Е2 сохраняется в течение некоторого времени, одновременно падает значение Р, а уровень Е резко снижается до уровня ранней фолликулярной стадии, когда лютеиновое тельце атрофируется. 2, клиническое значение определения эстрадиола (1) диагностика преждевременного полового созревания женщин: E2 определяет начало полового созревания и диагностику гормональных показателей преждевременного полового созревания. 8 лет до появления развития вторичных половых признаков, повышение E2 в крови > 275 пмоль/л (75 пг/мл) может быть диагностировано как преждевременное половое созревание. (2) E1/E2 > 1 свидетельствует о повышенной периферической конверсии E1 и является косвенным доказательством повышения уровня тестостерона (Т), как при постменопаузе и PCOS. (3) Повышенный уровень E2 может наблюдаться при гранулезоклеточных опухолях, плазмоклеточных аденомах яичника, циррозе печени, системной красной волчанке, ожирении, курении, нормальной беременности и у беременных с диабетом. (4) Скрытая стадия преждевременной недостаточности яичников: повышенный базальный Е2 и нормальный ФСГ являются промежуточными стадиями между недостаточностью яичников и нормой, т.е. скрытой стадией преждевременной недостаточности яичников. С возрастом и развитием овариальной недостаточности будет наблюдаться высокий уровень ФСГ, ЛГ, низкий уровень Е2. (5) Овариальная недостаточность: снижение базального уровня Е2 и повышение ФСГ, ЛГ, особенно если ФСГ ≥40IU/L, свидетельствует о наличии овариальной недостаточности. (6) Низкие уровни базального Е2, ФСГ и ЛГ при дефиците гипогонадотропного гонадотропина (Гн) свидетельствуют о поражении гипоталамуса-гипофиза, например при синдроме Шихана. (7) Синдром поликистозных яичников: высокий уровень эстрогенов без циклических изменений является эндокринной особенностью синдрома поликистозных яичников (СПКЯ), который включает повышенный уровень Е2 и Е1, повышенную секрецию Т и ЛГ, сниженную секрецию ФСГ и соотношение ЛГ/ФСГ >2-3. (8) В начале беременности Е вырабатывается в основном лютеиновым телом, а после 10 недель беременности синтезируется преимущественно в фетоплацентарном звене. К концу беременности уровень Е2 в 100 раз выше, чем у небеременных женщин. Е2 может быть использован в качестве наблюдательного показателя терапии по сохранению фертильности у пациенток с невынашиванием беременности. (9) Прогнозирование эффекта суперовуляции (COH) и частоты наступления беременности ① Частота наступления беременности у пациенток с базальным уровнем Е2 <165,2 пмоль/л (45пг/мл) значительно выше, чем у пациенток с Е2 ≥165,2 пмоль/л. (ii) Базальный Е2 > 293,6 пмоль/л (80 пг/мл), независимо от возраста и уровня ФСГ, свидетельствует о чрезмерном развитии фолликулов и снижении резервной функции яичников; в цикле ЭКО, если базальный Е2 > 367 пмоль/л (100 пг/мл), эффективность КОГ низкая, а частота отмены цикла из-за гипореактивности или отсутствия реакции яичников значительно выше, что приводит к снижению частоты наступления клинической беременности. (10) Показатели для мониторинга созревания фолликулов и синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) ① Если во время терапии, стимулирующей овуляцию, фолликулы имеют размер ≥18 мм, а уровень Е2 в крови составляет ≥1100pmol/L (300pg/ml), следует прекратить проведение ХМГ и ввести ХГЧ 10 000 МЕ внутримышечно. ② Если Е2 <3670pmol/L (1000pg/ml) в момент созревания фолликулов во время терапии, стимулирующей овуляцию, СГЯ обычно не возникает. ③ Если во время терапии, стимулирующей овуляцию, развивается больше фолликулов и Е2＞9175pmol/L (2500pg/ml) - 11010pmol/L (3000pg/ml), это является фактором высокого риска возникновения OHSS. ④ Если во время терапии, стимулирующей овуляцию, Е2＞14,680pmol/L (4000pg/ml) - 22,020pmol/L (6000pg/ml), это является фактором высокого риска возникновения OHSS ( (ii) Прогестерон Р секретируется яичником, плацентой и корой надпочечников, а во время беременности поступает в основном из плаценты. В периферической крови во время менструального цикла Р в основном поступает из лютеинового тельца, образующегося после овуляции, и его уровень постепенно повышается по мере развития лютеинового тельца. В фолликулярной фазе уровень Р остается на низком уровне, составляя в среднем 0,6-1,9 нмоль/л, обычно <3,18 нмоль/л (1 нг/мл); когда перед овуляцией наступает пик ЛГ, гранулезные клетки зрелого фолликула лютеинизируются под действием пика ЛГ в момент овуляции, при этом выделяется небольшое количество Р, и концентрация Р в крови достигает 6,36 нмоль/л (2 нг/мл), и этот начальный подъем Р служит важным напоминанием о приближающейся овуляции. Начальное повышение уровня Р является важным признаком приближающейся овуляции. После овуляции формируется лютеиновое тельце, что приводит к быстрому повышению концентрации Р. Когда лютеиновое тельце созревает (через 6-8 дней после пика ЛГ), концентрация Р в крови достигает пика до 47,7-102,4 нмоль/л (15-32,2 нг/мл) или выше. Если беременность не наступила, то через 9-11 дней после овуляции лютеиновое тело начинает атрофироваться, и концентрация секретируемого Р резко снижается, падая до уровня фолликулярной фазы за 4 дня до менструации. Изменения уровня Р в крови на протяжении лютеиновой фазы носят параболический характер. Коэффициент пересчета значения прогестеронового теста: нг/мл?3,18=нмоль/л Клиническое значение измерения Р: 1. Нормальное базальное значение В течение всей фолликулярной фазы значение Р должно поддерживаться на уровне ＜1нг/мл, 0,9нг/мл является минимальной границей изменения фазы секреции эндометрия. Значение Р начинает расти с появлением пика ЛГ, и сильно увеличивается после овуляции. 2.Раннефолликулярный Р>1нг/мл предсказывает низкую эффективность стимулирования овуляции. 3. Определение овуляции Средний лютеиновый Р＞16 нмоль/л (5 нг/мл) свидетельствует об овуляции в данном цикле (кроме LUFS); <16 нмоль/л (5 нг/мл) свидетельствует об отсутствии овуляции в данном цикле. 4.Диагностика лютеиновой недостаточности (ЛПН) ЛПН определяется как средне-лютеиновый уровень P＜32нмоль/л (10нг/мл) или сумма трех измерений P＜95,4нмоль/л (30нг/мл) на 6, 8 и 10 день овуляции; при этом функция лютеинового тела нормальная. 5, Недостаточность атрофии лютеиновой ткани Если на 4-5 день менструации уровень Р все еще превышает физиологический, это свидетельствует о недостаточности атрофии лютеиновой ткани. 6. Прогноз ЭКО-ЭТ (1) P≥3,18 нмоль/л (1,0 нг/мл) в день внутримышечного введения ХГЧ следует рассматривать как повышенный, что может привести к снижению толерантности эндотелия, снижению скорости имплантации эмбриона и клинической беременности. P＞4,77 нмоль/л (1,5 нг/мл) может быть преждевременной лютеинизацией. (2) В длинном протоколе ЭКО-ЭТ для определения овуляции даже при отсутствии повышения концентрации ЛГ в день внутримышечной инъекции ХГЧ, если Р (нг/мл)?1000/Е2 (пг/мл) > 1, это свидетельствует о преждевременной лютеинизации фолликула или недостаточном функционировании яичника, и клиническая частота наступления беременности значительно снижается. 7, мониторинг беременности (1) Изменения Р при беременности: на ранних сроках беременности Р вырабатывается лютеиновым корпусом яичников, с 8-10 недель беременности после синцитиотрофобласта плаценты является основным источником выработки Р. По мере прогрессирования беременности значение Р в материнской крови постепенно повышается, на 7-8 неделе беременности значение Р в крови составляет около 79,5-89,2 нмоль/л (25-28,6нг/мл), на 9-12 неделе беременности значение Р в крови составляет около 120 нмоль/л (38нг/мл), на 13-16 неделе беременности значение Р в крови составляет около 144,7 нмоль/л (45,5нг/мл), на 21-24 неделе беременности значение Р в крови составляет около 346 нмоль/л (45,5нг/мл), на 24 неделе гестации значение Р в крови составляет около 346 нмоль/л (45,5нг/мл). Значение Р составляет около 346нмоль/л (110,9нг/мл), к концу беременности Р может достигать 312~624нмоль/л (98~196нг/мл), через 24 часа после окончания родов Р быстро снижается до следовых количеств. (2) Применение Р в мониторинге эмбрионального развития: определение концентрации Р в сыворотке крови на ранних сроках беременности, оценка лютеиновой функции и мониторинг терапевтического эффекта экзогенного Р могут значительно улучшить прогноз беременности. Уровень Р на ранних сроках беременности в диапазоне 79,25-92,76 нмоль/л (25-30 нг/мл) свидетельствует о сохранении внутриутробной беременности, при этом его чувствительность составляет 97,5%, а уровень прогестерона медленно повышается с ростом гестационных недель. Снижение концентрации Р на ранних сроках беременности свидетельствует о лютеиновой недостаточности или аномальном развитии эмбриона, или о том и другом, однако у 10% нормальных беременных женщин уровень прогестерона в сыворотке крови ниже 79,25 нмоль/л. Уровень Р < 47,7 нмоль/л (15 нг/мл) при гестации свидетельствует о диспластической внутриматочной беременности или эктопической беременности. Уровень Р менее 15,85 нмоль/л (5 нг/мл) в период гестации свидетельствует о замершей внутриматочной или эктопической беременности. 8, определение внематочной беременности Уровень Р в крови при внематочной беременности низкий, у большинства пациенток Р < 47,7нмоль/л (15нг/мл), только у 1,5% пациенток ≥ 79,5нмоль/л (25нг/мл). Прогестерон при нормальной внутриматочной беременности в 90% случаев был >79,5 нмоль/л, в 10% — <47,6 нмоль/л. Уровень Р в крови может быть использован в качестве ориентира при дифференциальной диагностике между внутриматочной и внематочной беременностью. (iii) Измерение ФСГ и ЛГ: ФСГ и ЛГ - гликопротеиновые гормоны, синтезируемые и секретируемые базофильными клетками Gn гипофиза, которые совместно регулируются гипоталамическим гонадотропин-рилизинг гормоном (ГнРГ), эстрогеном и прогестероном. ФСГ действует на рецепторы гранулезных клеток фолликула, стимулируя рост, развитие и созревание фолликула, и способствует секреции эстрогена. Физиологическая роль ЛГ заключается главным образом в стимулировании овуляции и продукции лютеина, а также секреции Р и Е лютеиновым телом. В репродуктивном возрасте секреция ФСГ и ЛГ циклически изменяется в зависимости от менструального цикла. ФСГ слегка повышен на ранней фолликулярной стадии, затем повышается по мере развития фолликула до поздней стадии, когда повышается уровень эстрогена, и ФСГ слегка снижается, достигая самого низкого уровня за 24 часа до овуляции, затем быстро повышается, а через 24 часа после овуляции снова снижается и затем сохраняет низкий уровень в лютеиновой фазе. Уровень ЛГ низкий в ранней фолликулярной фазе, затем постепенно повышается и достигает максимума примерно за 24 часа до овуляции, затем быстро падает через 24 часа и постепенно снижается в поздней лютеиновой фазе. Базальные значения ФСГ и ЛГ составляют 5-10 МЕ/л и достигают пика перед овуляцией, а пик ЛГ может достигать 40-200 МЕ/л. При экспоненциальном увеличении Е2, выделяемого в поздней фолликулярной фазе, уровень ЛГ увеличивается в 10 раз, а уровень ФСГ - в 2 раза за 2-3 дня, и овуляция обычно происходит через 24-36 часов после пика ЛГ. Измерение уровня ФСГ и ЛГ в ранней фолликулярной фазе может быть использовано для предварительного суждения о функции гонадной оси. ФСГ более ценен, чем ЛГ, для определения овариального потенциала. Клиническое значение измерения ФСГ: 1. Нормальное базальное значение ФСГ измеряется на 1-3-й дни менструального цикла для понимания резервной функции и базального состояния яичников. В фолликулярной фазе ФСГ остается стабильным и низким, до 5-10 МЕ/л. Базальный ФСГ связан с качеством и количеством яйцеклеток во время индукции овуляции. При одной и той же программе индукции овуляции, чем выше базальный ФСГ, тем меньше количество полученных яйцеклеток и ниже процент наступления беременности при ЭКО-ЭТ. Чем выше базальный уровень ФСГ, тем меньше количество полученных яйцеклеток и ниже процент наступления беременности при ЭКО-ЭТ. 2.ФСГ во время овуляции примерно в два раза превышает базальное значение, не превышая 30 МЕ/л, а после овуляции быстро снижается до уровня фолликулярной фазы. 3. Базальный уровень ФСГ и ЛГ <5 МЕ/л при низкой Гн-аменорее указывает на гипоталамическую или гипофизарную гипоплазию, и различие между ними должно быть проведено с помощью теста на возбуждение ГнРГ. Она также может наблюдаться при гиперпролактинемии, после приема оральных контрацептивов, после фармакологической гипофизарной регуляции. 4. Базовое значение ФСГ >12～15IU/L в течение двух циклов подряд свидетельствует о дисфункции яичников и неэффективном стимулировании овуляции. В сочетании с тестом на возбуждение КК и тестом на возбуждение ГнРГа позволяет более точно определить резервную функцию яичников и прогнозировать эффект КОГ и частоту наступления беременности при ЭКО-ЭТ. 5.Базовый уровень ФСГ >20 МЕ/л в течение двух последовательных циклов свидетельствует об оккультной стадии преждевременной овариальной недостаточности и прогнозирует возможную аменорею через 1 год. 6. Базовое значение ФСГ >40IU/L в двух последовательных циклах, повышение ЛГ — о высокой Гн-аменорее, то есть овариальной недостаточности; если это происходит в возрасте до 40 лет — о преждевременной овариальной недостаточности (POF) или синдроме нечувствительности яичников (ROS). Клиническое значение измерения ЛГ: 1. Нормальное базальное значение 5～10IU/L, немного ниже, чем ФСГ, фолликулярная фаза для поддержания стабильного и низкого значения. 2.Предсказание овуляции Если ЛГ ≥40IU/L перед овуляцией, это свидетельствует о появлении пика ЛГ. Пик ЛГ возникает после пика Е2, внезапно и быстро повышается, до 3-10 раз выше базального значения, продолжается в течение 16-24 часов, а затем быстро снижается до уровня ранней фолликулярной фазы. Овуляция наступает через 24-36 ч после пика ЛГ в крови, что связано с быстрым подъемом и спадом пика ЛГ, иногда так называемое пиковое значение не является максимальным значением ЛГ, и его необходимо определять раз в 4-6 ч. Пик ЛГ в моче обычно позже пика ЛГ в крови на 3~6 ч. Для более точного прогнозирования овуляции ЛГ сочетают с УЗИ, цервикальным скринингом и т.д. 3, пик Е2 после того, как ЛГ <10 МЕ/л, фолликул >18 мм, является лучшим временем для введения ХГЧ. 4, фолликулярная стадия, например, пик Е2 не достиг нормы и ЛГ>10IU/л, позволяет прогнозировать LUF, LUFS. 5, базальный уровень ЛГ <3IU/л свидетельствует о гипоталамусе или гипоплазии гипофиза. 6. Базальный уровень ЛГ повышен (>10IU/L повышен) или сохраняется на нормальном уровне, в то время как базовый уровень ФСГ относительно низкий, это формирует повышенное соотношение ЛГ и ФСГ, LH/FSH＞2～3, что предполагает PCOS. 7.FSH/LH＞2～3.6 предполагает, что овариальный резерв недостаточен, и пациентка может плохо реагировать на COH. 8.Повышенный уровень ЛГ в клинической практике часто является причиной бесплодия и выкидышей. В основном это связано с тем, что высокий уровень ЛГ в фолликулярной фазе (>10 МЕ/л) губителен как для ооцита-эмбриона, так и для предимплантационного ЭМ, тем более что ЛГ вызывает преждевременное созревание ооцита, что приводит к снижению его оплодотворяющей способности и затруднению имплантации. (iv) Пролактин PRL — это полипептидный белковый гормон, синтезируемый и секретируемый эозинофильными клетками PRL гипофиза и регулируемый гипоталамическим пролактин-ингибирующим гормоном и пролактин-рилизинг гормоном. PRL имеет три формы в кровообращении: одноузелковый тип: с относительной молекулярной массой 22 000, известный как мелкомолекулярный пролактин, и составляет от 80% до 90% крови в циркуляции. Двухузловой тип: состоит из двух унимолекулярных типов, относительная молекулярная масса 50 000, составляет 8-20%, известен как макромолекулярный ПРЛ. Многоузловой тип: имеется несколько унимолекулярных синтезов, относительная молекулярная масса может превышать 100 000, составляет 1-5%, известен как большой макромолекулярный ПРЛ. Малая молекула ПРЛ обладает большей биоактивностью, а большая молекула ПРЛ обладает меньшей способностью связываться с рецептором ПРЛ, но иммунореактивность не изменяется. Поэтому у некоторых пациентов с повышенным уровнем ПРЛ в сыворотке крови репродуктивная функция не страдает, в основном из-за высокой доли мультинодального ПРЛ в кровообращении. Секреция ПРЛ гипофизом пульсирует, секреция неустойчива, эмоции, физические нагрузки, стимуляция сосков, половые контакты, операции, травмы грудной клетки, опоясывающий герпес, голод и прием пищи могут влиять на состояние секреции, а при менструальном цикле имеет небольшие колебания; при ритмичности, связанной со сном, секреция ПРЛ увеличивается после сна, постепенно снижается после пробуждения утром и наиболее низкая в 9-11 часов утра. Поэтому в соответствии с особенностями этой ритмичной секреции определение ПРЛ следует проводить утром в 9-11 часов натощак, в спокойном состоянии. При аменорее, бесплодии и нарушениях менструального цикла ПРЛ следует измерять независимо от наличия или отсутствия лактации, чтобы исключить гиперпролактинемию (ГПРЛ). Значительное повышение ПРЛ может быть определено при однократном обследовании; при слабом повышении ПРЛ следует провести повторное обследование. При подтвержденной ГПРЛ необходимо измерить функцию щитовидной железы для исключения гипотиреоза. Коэффициент пересчета значения теста на пролактин: нг/мл?44,4=нмоль/л Клиническое значение определения ПРЛ: 1, нормальное значение ПРЛ без беременности 5～25ng/ml (222～1110nmol/ml). 2.Изменения ПРЛ во время беременности ПРЛ начинает повышаться после наступления беременности и постепенно увеличивается с месяцем беременности, в начале беременности ПРЛ повышается примерно в 4 раза по сравнению с беременностью без беременности, в середине беременности может повышаться в 12 раз, а на поздних сроках беременности — до 20 раз, около 200ng/ml и более. У тех, кто не кормит грудью, ПРЛ снижается до небеременного уровня через 4-6 недель после родов, а у тех, кто кормит грудью, секреция ПРЛ продолжается в течение длительного времени. 3. Повышенный ПРЛ и опухоль гипофиза ПРЛ≥25нг/мл при ГПРЛ. ПРЛ＞50нг/мл — около 20% при пролактиноме. PRL＞100ng/ml, около 50% — пролактинома, может быть проведена селективная КТ или МРТ гипофиза. PRL >200ng/ml, часто присутствуют микроаденомы, необходимо проведение КТ или МРТ гипофиза. У большинства пациентов уровень ПРЛ прямо пропорционален наличию или отсутствию пролактиномы и ее размерам. Уровень ПРЛ в сыворотке крови составляет >150-200 нг/мл, но при регулярных менструациях его следует исключить. 4.Повышенный уровень ПРЛ и PCOS Примерно у 30% пациенток с PCOS наблюдается повышенный уровень ПРЛ. Повышение ПРЛ и функция щитовидной железы У некоторых пациенток с первичным гипотиреозом повышается уровень ТТГ, что приводит к повышению ПРЛ. 6, Повышение ПРЛ и эндометриоз У некоторых пациенток с ранним эндометриозом наблюдается повышение ПРЛ. Некоторые лекарственные препараты, такие как хлорпромазин, антигистаминные средства, метилдопа, рифампицин и др. могут вызывать повышение уровня ПРЛ, но в большинстве случаев оно не превышает 100 нг/мл. 8, Повышение ПРЛ и аменорея В 86,7% случаев при уровне ПРЛ 101-300 нг/мл наблюдается аменорея. При PRL>300ng/ml аменорея наблюдается у 95,6% пациенток. У пациентов с аденомой гипофиза аменорея наблюдается у 94% из них. Некоторые пациентки с повышенным уровнем ПРЛ >150-200 нг/мл без сопутствующих клинических симптомов или у которых симптомы не объясняют степень повышения, должны быть рассмотрены на предмет наличия макромолекулы ПРЛ и большой макромолекулы ПРЛ. 9. Снижение ПРЛ Существует различная степень снижения пролактина при синдроме Шихана и при использовании анти-ПРЛ препаратов, таких как бромокриптин, леводопа, VitB6 и т.д. (v) Тестостерон У женщин андрогены поступают в основном из надпочечников и в меньшей степени из яичников. Основными андрогенами, образующимися в яичниках, являются андростендион и тестостерон. Андростендион синтезируется и секретируется в основном клетками фолликулярной мембраны, тестостерон — интерстициальными и портальными клетками яичников. Повышенное содержание андрогенов в крови перед овуляцией способствует, с одной стороны, атрезии недоминантных фолликулов, а с другой — повышению либидо. В женской циркуляции присутствуют четыре основных андрогена: тестостерон (Т), андростендион (А), дегидроэпиандростерон (DHEA) и дегидроэпиандростерон сульфат (DHEAS). У женщин DHEA вырабатывается в основном корой надпочечников. Андрогенная активность Т примерно в 5-10 раз выше, чем А, и в 20 раз выше, чем ДГЭА. В пременопаузальном периоде прямой и непрямой Т из яичников составляет 2/3 общего циркулирующего Т, а непрямой Т из надпочечников — 1/3 общего Т. Таким образом, Т в крови является маркером яичникового источника андрогенов. Постменопаузальный надпочечник является основным местом выработки андрогенов. В репродуктивном периоде не происходит значительных ритмических изменений Т. 98-99% общего Т находится в связанной форме и только 1-2% — в свободной и активной. Поэтому измерение свободного Т может более точно отражать андрогенную активность в организме, чем общего Т. Пересчет коэффициента тестостерона: нг/мл?3,47=нмоль/л. Клиническое значение измерения тестостерона: 1. Нормальное базовое значение общего Т у женщин 1,04-2,1нмоль/л (0,3-0,6нг/мл), верхняя граница физиологии 2,8нмоль/л (0,8нг/мл); свободный Т＜8,3нмоль. Т снижается с возрастом после 35 лет, но существенно не изменяется или даже незначительно повышается в период менопаузы; постменопаузальный уровень Т <1,2 нмоль/л. 2. "Преждевременное половое созревание Преждевременное появление лобковых и подмышечных волос, сопровождающееся DHEAS >1,1 мкмоль/л (42,3 г/дл), что свидетельствует о первых признаках функции надпочечников. 3. PCOS Т может быть нормальным или слабо или умеренно повышенным, но обычно составляет <5,2 нмоль/л (1,5 нг/мл). А может быть повышенным, а у некоторых пациентов повышен DHEAS. Если андрогены повышены до лечения и снижены после него, это может быть использовано как один из показателей для оценки эффективности. 4.Дефицит 21-гидроксилазы замедленного типа Т повышен, а DHEAS повышен, при этом наблюдается реакция 17-гидроксипрогестерона (17-OHP) и DHEAS в крови на провокационный тест с АКТГ. 5. Мезенхимально - фолликулярная мембранозная пролиферативная болезнь Т повышена, но DHEAS в норме. 6. Андрогенпродуцирующая опухоль Кратковременное прогрессирующее усугубление симптомов гиперандрогении, уровень Т >5,2 нмоль/л (1,5нг/мл), уровень DHEAS >18,9 ммоль/л (726,92 мг/дл), A >21 нмоль/л (600нг/дл), что свидетельствует о наличии опухоли, секретирующей андрогены в яичнике или надпочечнике. 7. При гирсутизме 40%～50% общего Т повышено, а свободный Т почти всегда повышен. Если уровень Т при женском гирсутизме нормальный, считается, что волосяные фолликулы чувствительны к андрогенам. 8.DHEAS — лучший показатель секреции надпочечниковых андрогенов, >18,2 ммоль/л (700 г/дл) — это слишком много. 9.Т <0,02ng/ml предсказывает гипофункцию яичников.