Стадирование TNM основано на 7-м издании критериев Американского объединенного комитета по раку (AJCC) 2010 г. Новая версия руководства скорректировала стадирование TNM рака желудка, более строго ограничив N-стадию и классифицировав бывший T3 как T4a (поражения, вовлекающие плазматическую мембрану или брюшину). Было показано, что ПЭТ позволяет обнаружить около 17% поражений, которые не могут быть выявлены с помощью обычной КТ и магнитно-резонансной томографии (МРТ), особенно небольшие забрюшинные лимфатические узлы и костные метастазы. Однако ПЭТ не позволяет обнаружить небольшие метастазы в брюшине: примерно у 36% пациентов они не визуализируются при ПЭТ. Для ранней оценки эффективности химиотерапии при комбинированных опухолях пищевода профессор Илсон подчеркнул, что результаты ПЭТ-сканирования через 2 недели после химиотерапии могут быть хорошим предиктором выживаемости и основой для предоперационной оценки ответа на химиотерапию и выбора лечения. ) показатели были значительно выше, чем у тех, кто не ответил на ПЭТ. Эндоскопическая подслизистая резекция (EMR) выполнима у пациентов с Tis (carcinoma in situ) и стадией T1a, независимо от физической оценки, в опытных центрах. Пациентам со стадией T1b рекомендуется рассмотреть возможность хирургического вмешательства из-за инвазии поражения в подслизистую и возможного метастазирования в лимфатические узлы. Эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) не рекомендована в руководстве, поскольку в США она выполняется нечасто. Положительная перитонеальная цитология определяет отсутствие видимых метастазов в брюшине, но положительная перитонеальная цитология так же четко определяет стадию M1 и не рекомендует хирургическое лечение. Паклитаксел в сочетании с радиотерапией для сенсибилизации рекомендует предоперационную радиотерапию или химиотерапию для пациентов M0 с хорошим здоровьем и нерезектабельными опухолями, с новой рекомендацией для схем на основе паклитаксела в сочетании с радиотерапией для сенсибилизации. GAST-3 дает рекомендации по послеоперационному ведению пациентов, не получивших предоперационного лечения, с новым разделом GAST-3. Пациентам со стадией Tis или T1N0 после операции R0 послеоперационное лечение не требуется. Пациентам со стадией T2N0 может быть назначено наблюдение или радиотерапия в сочетании с [флуороурацилом (FU) или паклитакселом в сочетании с сенсибилизацией радиотерапией], или может быть назначена монотерапия капецитабином. Только химиотерапия (капецитабин) или радиотерапия должны быть рассмотрены для пациентов со стадией выше Т3, и первый вариант предпочтителен в руководстве. Новая версия руководства рекомендует при проведении послеоперационной лучевой терапии в опытных центрах проводить радиотерапию с модулированием интенсивности (IMRT) для снижения токсичности лучевой терапии. Для лечения после резекции R1 или R2 следует рассмотреть возможность проведения радиотерапии или химиотерапии, с добавлением химиотерапии на основе паклитаксела. Также была рекомендована схема паклитаксел + карбоплатин, поскольку ее удобнее вводить, чем капельницу FU. Скрининг HER2 На основании результатов исследования ToGA руководство рекомендует рассмотреть возможность лечения трастузумабом при неоперабельном местно-прогрессирующем, рецидивирующем или метастатическом раке желудка или комбинированном раке желудка и пищевода. Иммуногистохимия (IHC) или флуоресцентная гибридизация in situ (FISH) должны использоваться для выявления сверхэкспрессии рецептора 2 эпидермального фактора роста человека (HER2) до начала лечения; приведены критерии оценки IHC. Обновление лечения рецидивирующего метастатического рака желудка Исследования по выбору препаратов показали, что капецитабин и оксалиплатин (OXL) не уступают FU и цисплатину (DDP), соответственно, при рецидивирующем метастатическом раке желудка, а частота тромботических событий ниже в группе OXL, чем в группе DDP. Поэтому вместо FU и DDP были рекомендованы капецитабин и оксалиплатин в качестве доказательств класса I. Попытки рекомендовать комбинацию из двух препаратов в качестве метода лечения рака толстой кишки для лечения рака желудка дали удовлетворительные результаты. Режимы ОХЛ + 5-ФУ + кальций фолиевой кислоты (FOLFOX) и 5-ФУ + кальций фолиевой кислоты + иринотекан (FOLFIRI) могут рассматриваться для лечения рака желудка в первой линии. А с точки зрения токсичности схема химиотерапии рака толстой кишки превосходила обычную схему химиотерапии рака желудка. Комбинированная схема из трех препаратов не показала значительного преимущества перед схемой из двух препаратов. Модифицированный доцетаксел в сочетании с режимами FU и DDP снижает токсичность и может принести пользу пациентам с хорошим здоровьем. Добавление схем второй линии В рекомендации добавлены рекомендации по терапии второй линии, включая схемы FOLFIRI, FOLFOX, иринотекан в комбинации с DDP и доцетаксел отдельно или в комбинации со схемами паклитаксел + иринотекан. Хотя уровень доказательности невысок, он также отражает важность лечения второй линии при рецидивирующем метастатическом раке желудка. Несколько попыток нацелиться на сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и рецептор эпидермального фактора роста (EGFR) не дали удивительных результатов. В настоящее время проводится несколько исследований III фазы целевых препаратов (лапатиниб, цетуксимаб и др.) в сочетании с химиотерапией. Только анализ на HER2 был рекомендован в качестве эталона для выбора лечения, и трастузумаб может быть использован у пациентов с сильной HER2-позитивностью.