Инфекционно-ассоциированный гломерулонефрит подразделяется на три основные категории в зависимости от источника инфекции: бактериальная инфекция, вирусная инфекция и гломерулопатия, вызванная грибковыми и протозойными инфекциями. I. Бактериальный инфекционно-ассоциированный гломерулонефрит 1. Постстрептококковый инфекционный нефрит — типичный тип бактериального инфекционно-ассоциированного гломерулонефрита, который возникает преимущественно у детей и подростков, вторично после инфицирования штаммами стрептококков в глотке или на коже (сепсис), и в основном клинически проявляется как синдром острого нефрита с хорошим прогнозом. В последнее десятилетие этиологический спектр постинфекционного гломерулонефрита изменился. В развитых странах частота нефрита после острой стрептококковой инфекции постепенно снижается. Последние серии исследований показали, что острый нефрит вследствие стрептококковой инфекции встречается только в 28-47% случаев, в то время как Staphylococcus aureus или Staphylococcus epidermidis были выделены в 12-24% случаев, а грамотрицательные бактерии — в 22% случаев. Атипичный постинфекционный гломерулонефрит в основном поражает взрослых с ослабленным иммунитетом, таких как пациенты с алкоголизмом, сахарным диабетом и наркоманией. В то время как типичный острый постстрептококковый нефрит у детей обычно спонтанно разрешается в течение нескольких недель, прогноз постинфекционного гломерулонефрита у взрослых с ослабленным иммунитетом неблагоприятный: менее чем у 50% пациентов наблюдается полная ремиссия при длительном наблюдении. Диагностическая биопсия почек необходима, когда диагноз сомнителен, или для оценки прогноза и определения вариантов лечения. Типичная почечная патология представляет собой острый интракапиллярный пролиферативный гломерулонефрит с отложением гранулированных иммунных комплексов в области тилакоидов и капиллярных петель. Симптомы синдрома острого нефрита обычно длятся менее 2 недель. Менее чем в 4% случаев постстрептококковых инфекций у детей нефрит проявляется в виде массивной протеинурии и иногда острой почечной недостаточности с образованием полумесяца. Прогноз для острой фазы у пациентов детского возраста отличный, в то время как смертность у пациентов старшего возраста может достигать 20%. Хотя долгосрочный прогноз нефрита после стрептококковой инфекции остается противоречивым, при 15-летнем наблюдении частота развития болезни конечной стадии почек (БКП) составила всего 1%, прогноз для пожилых пациентов со стойкой протеинурией неблагоприятный. В настоящее время для лечения стрептококковых инфекций по-прежнему предпочитают пенициллин (или эритромицин в случае аллергии на пенициллин), чтобы очистить организм от возбудителя, уменьшить образование иммунных комплексов и предотвратить передачу стрептококков между родственниками и контактными лицами. Если иммунные комплексы, образовавшиеся после стрептококковой инфекции, привели к гломерулярному повреждению, применение антибиотиков мало помогает при самом нефрите. Пациенты с клиническими проявлениями тяжелой гипертонии и застойной сердечной недостаточности (в основном наблюдаются у взрослых) требуют госпитализации, а гипертония и отеки в основном улучшаются при симптоматическом лечении с диурезом. Взрослые пациенты с постоянными аномальными анализами мочи в течение >6 месяцев, особенно с белком в моче >1 г/день, подобно другим гломерулярным заболеваниям, проявляющимся в виде протеинурии, нуждаются в терапии АПФ или АРБ. Шоковая терапия с использованием внутривенного метилпреднизолона может быть рассмотрена для лечения пациентов с острым и серповидным нефритом, хотя нет доказательств рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). 2. Инфекционный эндокардит-ассоциированный гломерулонефрит С широким применением антибиотиков и изменениями в распространенности изменилось и естественное течение инфекционного эндокардит-ассоциированного гломерулонефрита. В США инфекционный эндокардит диагностируется в 40 случаях на миллион населения в год и все чаще встречается у пожилых людей и у лиц без основного заболевания сердца. Внутривенное употребление наркотиков, протезирование клапанов сердца и структурные изменения в сердце также являются факторами высокого риска развития заболевания. Staphylococcus aureus заменил Streptococcus aureus в качестве основного возбудителя инфекционного эндокардита. Заболеваемость гломерулонефритом, вызванным S. aureus эндокардитом, колеблется от 22% до 78%, причем наибольший риск отмечается у лиц, принимающих внутривенные наркотики. Типичная патология при биопсии почек показывает очаговый сегментарный пролиферативный гломерулонефрит, часто с очаговым образованием полумесяца. У некоторых пациентов наблюдаются диффузные интракапиллярные пролиферативные поражения с образованием или без образования полумесяца. Краткосрочный прогноз при этом типе нефрита хороший и связан с использованием высоконаправленных антибиотиков в течение 4-6 недель и быстрым очищением очага инфекции. 3, шунт-нефрит Шунт-нефрит — это опосредованный иммунным комплексом гломерулонефрит, вызванный хронической инфекцией в месте шунта после вентрикуло-атриального (или яремной вены) шунта у пациентов с гидроцефалией. После вентрикуло-вентрикулярных сосудистых шунтов при гидроцефалии заболевание почек у них проявляется микроскопической гематурией и протеинурией, преимущественно нефротического уровня, иногда с повышением креатинина крови и гипертензией, и может сопровождаться длительной лихорадкой или признаками хронической инфекции. Типичной патологией при биопсии почек является мембранопролиферативный гломерулонефрит 1 типа с иммунофлюоресценцией гранулярных отложений IgG, IgM и C3 и электронно-плотными отложениями в области тилакоидов и субэндотелия при электронной микроскопии. Если инфекция диагностирована и лечится на ранней стадии, прогноз для почек при шунтовом нефрите хороший. Частота инфекции при вентрикулярно-сосудистых шунтах составляет 30%. 0,7-2% этих инфекций проявляются в виде гломерулонефрита, чаще всего через 2 месяца — несколько лет после операции шунтирования. Возбудителями инфекции обычно являются Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus aureus. Несвоевременное лечение антибиотиками из-за запоздалой диагностики и несвоевременного удаления дренажной трубки приводит к плохому почечному прогнозу. 2. Вирусная инфекция-ассоциированный гломерулонефрит 1. Вирус гепатита С (ВГС)-ассоциированный гломерулонефрит Инфекция ВГС является проблемой общественного здравоохранения, в мире инфицировано около 130-170 миллионов человек. Мы также являемся страной с высокой распространенностью гепатита С — около 3%. Гепатит С часто вызывает внепеченочные симптомы, включая смешанную криоглобулинемию, аномальную пролиферацию лимфоцитов, синдром Sjögren’ и поражения почек. Инфекция ВГС, поражающая почки, чаще всего сопровождается криоглобулинемией 2 типа. Клинические проявления включают протеинурию, микроскопическую гематурию, гипертензию и легкое или умеренное поражение почек. Наиболее распространенным видом патологии при биопсии почек является МПГН 1 типа. Одновременно может присутствовать васкулит мелких и средних сосудов почечных артерий. Иммунофлюоресценция обычно показывает отложение IgM, IgG и C3 в области тилакоидов и стенке капилляров. Электронная микроскопия показывает иммунные комплексы в субэндотелии и может иметь гистологически подобный материал в виде отложений криоглобулина. Помимо MPGN, другие типы гломерулопатий включают IgAN, MN, постинфекционный нефрит, тромботическую микроангиопатию, FSGS и фибриллярный щупальцеподобный иммунный нефрит. Даже пациенты с заболеваниями печени без клинических и/или биологических признаков протеинурии и криоглобулинемией 2 типа (смешанные поликлональные IgG, моноклональные IgM, РФ-положительный криоглобулин) должны быть протестированы на наличие HCV и HCV-мРНК, исключая инфекцию вируса гепатита С. Аналогично, пациенты с HCV-инфекцией должны ежегодно проходить тестирование на протеинурию, гематурию и функцию почек для уточнения наличия HCV-ассоциированного нефрита. Лечение ВГС-ассоциированной нефропатии направлено на снижение или устранение репликации ВГС и уменьшение образования иммунных комплексов и отложения в гломерулах (включая криоглобулины), вызванных ВГС. Существует недостаток доказательной медицинской базы и безопасных и эффективных препаратов для лечения инфекции ВГС у пациентов с сопутствующим ЦП. Однако мы можем извлечь уроки из лечения анти-HCV у людей, не страдающих ЦП. При ЦП 1 и 2 стадии схема противовирусного лечения такая же, как и в общей популяции, с комбинацией пегилированного интерферона и противовирусной терапии рибавирином, а дозу рибавирина постепенно увеличивают в зависимости от переносимости пациентом. Для пациентов с ЦП 3, 4 и 5 стадий, не находящихся на диализе, пегилированный интерферон используется в качестве монотерапии, а доза корректируется в зависимости от уровня функции почек. Рибавирин в основном выводится почками и имеет тенденцию накапливаться в эритроцитах, что приводит к гемолитической анемии, и не рекомендуется при GFR <50 мл/мин. При сопутствующей инфекции ВГС и смешанной криоглобулинемии (IgG/IgM), протеинурии или прогрессирующей нефропатии с нефротическим диапазоном, или острой рецидивирующей криоглобулинемии может быть рассмотрен вопрос о проведении противовирусной терапии наряду с метилпреднизолоном и/или иммуносупрессивными средствами, плазмообменом и т.д. Лучшим долгосрочным прогностическим показателем для HCV-ассоциированного нефрита является устойчивый отрицательный вирусологический тест (определяемый как конверсия HCV-мРНК) через 6 месяцев после прекращения противовирусной терапии. 2. Примерно у одной трети населения мира ранее или в настоящее время имеются серологические признаки инфицирования вирусом гепатита В, а 350 миллионов человек имеют хроническую инфекцию, что делает ВГВ одним из самых распространенных патогенов человека. Может ли у пациентов с сопутствующей инфекцией вируса гепатита В развиться нефропатия, в настоящее время непредсказуемо. Типы нефрита, вызванного вирусом гепатита В, включают: мембранозную нефропатию, мембранопролиферативный нефрит, фокальный сегментарный гломерулосклероз и IgA-нефропатию. Мембранозная нефропатия - наиболее распространенный тип нефрита, вызванного вирусом гепатита В, особенно у детей, с высокой частотой спонтанной ремиссии и хорошим прогнозом. У взрослых нефрит, опосредованный вирусом гепатита В, обычно прогрессирует. Пациенты с нефротическим синдромом и нарушением функции печени имеют худший прогноз. Современные научные данные свидетельствуют об эффективности применения интерферона или нуклеозидных аналогов для лечения инфекции вируса гепатита В (HBV). Например, ламивудин, адефовир, энтекавир, типифовир и тенофовир были оценены, и их противовирусная эффективность была подтверждена в клинических данных или рандомизированных контролируемых исследованиях с длительным наблюдением (от 2 до 5 лет). Однако нет данных, подтверждающих эффективность этих анти-HBV-инфекционных средств при HBV-ассоциированном нефрите, и нет РКИ исследований для лечения нефрита, опосредованного вирусом гепатита В, поэтому рекомендации или руководства по лечению, основанные на доказательствах, не разработаны. Как и в рекомендациях по клинической практике для населения в целом, пациенты с HBV-ассоциированным нефритом должны следовать стандартным рекомендациям по клинической практике лечения HBV-инфекции с дозировкой противовирусных препаратов в зависимости от состояния функции почек. Однако строгих доказательных медицинских данных о том, следует ли добавлять глюкокортикоиды и иммуносупрессивную терапию пациентам с массивной протеинурией, не существует. Лишь в нескольких обсервационных клинических исследованиях, проведенных в одном центре, был сделан вывод, что при отсутствии репликации HBV можно добавлять глюкокортикоиды и/или иммуносупрессивную терапию в коротких небольших дозах, а показатели репликации HBV тщательно отслеживать во время лечения. 3. ВИЧ-ассоциированный нефрит, вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧАН) Ежегодно в мире ВИЧ-инфекцией заражается около 5 миллионов человек. Нефропатия является относительно распространенным осложнением у пациентов с ВИЧ. ВИЧ-ассоциированная нефропатия является наиболее распространенной причиной ВИЧ у пациентов с ЦП, и особенно часто встречается в Африке. Если ВИЧ-ассоциированную нефропатию не лечить, она быстро прогрессирует до конечной стадии болезни почек. Почечная патология часто проявляется в виде коллапсирующего фокального сегментарного гломерулосклероза с микрокистозными изменениями канальцев. У пациентов с ВИЧ с протеинурией или снижением функции почек прогноз плохой или повышается смертность. Данные РКИ свидетельствуют о том, что высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) благоприятно влияет на защиту и улучшение функции почек у пациентов с ВИЧ. Поэтому клинические рекомендации KDIGO рекомендуют начинать антиретровирусную терапию всем ВИЧ-инфицированным пациентам (1B) независимо от количества CD4. При лечении ВААРТ вирусная нагрузка ВИЧ снижается, а функция почек улучшается; вирусная нагрузка ВИЧ увеличивается, а функция почек ухудшается. Было подтверждено, что репликация ВИЧ-1 является независимым фактором риска хронического ухудшения функции почек при прогрессировании ВИЧ-инфекции. 4. Кроме того, инфекции EBV, коксакивируса B, ECHO-вируса, цитомегаловируса, вируса ветряной оспы, вируса опоясывающего герпеса, вируса паротита, вируса краснухи и вируса гриппа также могут привести к развитию гломерулонефрита. Три, связанные с протозойной инфекцией гломерулонефриты Шистосома, филяриевые паразиты, Plasmodium и другие протозойные и гельминтозные инфекции также могут вызывать различные типы гломерулонефритов. Шистосомоз - это хроническое инфекционное паразитарное заболевание, которое может передаваться как от человека, так и от животных. Он распространен в Азии, Африке и Южной Америке. Жизненная история шистосом сложна. Взрослые черви паразитируют в крови брыжеечных и портальных вен человека, крупного рогатого скота, свиней или других млекопитающих. Существует пять типов гломерулярной патологии при шистосомозе. тип 1 является самым ранним и наиболее распространенным типом поражения и клинически характеризуется бессимптомной протеинурией и патологией, характеризующейся отложением IgM, C3 и антигенов шистосом в области тилакоидов, при световой микроскопии гиперплазия тилакоидов, легкие поражения, очаговая или диффузная гиперплазия. Тип 2 встречается чаще и проявляется в виде нефротического синдрома с отложением C3 и шистосомных антигенов в капиллярах и гломерулах Тип 3 клинические проявления включают протеинурию, гипертонию, почечную недостаточность, а патология показывает гломерулярные тилакоидные поражения капилляров с отложениями IgG, C3, а на поздних стадиях IgA. Тип 4 - очаговое сегментарное поражение с отложениями IgG, IgA и IgM, проявляющееся массивной протеинурией, гипертонией и прогрессирующим снижением функции почек. Тип 5 прогрессирует до амилоидоза с протеинурией, нарушением функции почек и гораздо меньшим повышением артериального давления. Пациенты с новым обострением нефротического синдрома, как правило, имеют сопутствующую инфекцию Salmonella. Патология филяриального нефрита проявляется в виде диффузных гломерулярных поражений, включая MPGN, MCD и хронический склерозирующий нефрит, разрушенный FSGS; микрофилярии могут быть обнаружены в просвете мелких артерий, гломерулах, перитубулярных капиллярах, канальцах и интерстиции. Инфекции Plasmodium обычно вызывают острое повреждение почек или пролиферативный гломерулонефрит, включая МН и МПГН. Лечение гломерулонефрита, вызванного различными протозойными и гельминтозными инфекциями, заключается, прежде всего, в назначении адекватной дозы и достаточного курса противопаразитарных препаратов, чтобы уничтожить патогенные микроорганизмы и помочь предотвратить или уменьшить почечную патологию. Глюкокортикоиды или иммунодепрессанты не рекомендуются для лечения протозойного инфекционного гломерулонефрита. При лечении инфекционно-ассоциированного гломерулонефрита первым и самым важным является выбор высоконаправленной антиинфекционной терапии в соответствии с патогенным организмом и корректировка дозы и курса антиинфекционных препаратов в зависимости от состояния функции почек. В случае массивной протеинурии или нефротического синдрома, если нет активной инфекции или вирусной репликации, можно своевременно и адекватно применять глюкокортикоиды и/или иммуносупрессивные препараты в зависимости от степени поражения почек.