КТ и радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия при невралгии тройничного нерва под контролем вызванных потенциалов
Ни Цзячао, Центр боли, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет, Пекин 100053, Китай
Тригеминальная невралгия — это заболевание, характеризующееся периодическими пароксизмальными болями в области распространения тройничного нерва, причина которых неизвестна и может быть вторичной по отношению к другим заболеваниям. Это распространенное болезненное заболевание, которое серьезно влияет на качество жизни пациентов. Это заболевание легко диагностировать, но трудно лечить. Пациенты с сильной болью могут лечиться пероральными препаратами, а пациенты с сильной болью, которые не поддаются медикаментозному лечению, могут выбрать химическую деструкцию менингеального ганглия, радиочастотную термокоагуляцию и компрессию микробаллона. Из них радиочастотная термокоагуляция полулунного ганглия является менее инвазивной и более эффективной. Однако из-за глубокого расположения foramen ovale, большого анатомического разнообразия и большого количества важных окружающих структур, традиционный метод слепой чрескожной пункции трудно точно установить, что приводит к многочисленным осложнениям и плохим результатам лечения, что затрудняет популяризацию этой малоинвазивной методики. КТ-направление может повысить точность пункции, увеличить эффективность и избежать осложнений. Ни Цзячао, Центр лечения боли, больница Сюаньву, Столичный медицинский университет
I. Исторический обзор
В 1968 году Летчер и Голдберг продемонстрировали воздействие радиочастотного тока и термической коагуляции на небольшие нервные волокна Aδ и C, а затем провели эксперименты на нервных волокнах α и β. Эти исследования сформировали нейрофизиологическую основу для лечения радиочастотной электротравмой, и в начале 1970-х годов началось использование радиочастотного тока для чрескожной селективной термокоагуляции полулунного ганглия при лечении невралгии тройничного нерва с удовлетворительными результатами. Поскольку тонкие немиелинизированные волокна, проводящие ноцицепцию, деградируют при 70°C-75°C, толстые миелинизированные волокна, проводящие осязание, способны переносить более высокие температуры. Это позволяет использовать разницу в температурной толерантности различных нервных волокон для избирательного разрушения тонких волокон, проводящих лицевую ноцицепцию в полулунном ганглии, сохраняя при этом грубые волокна, проводящие осязание, которые более устойчивы к нагреванию.
В последние годы развитие медицины визуализации, радиочастотной технологии и компьютерных технологий создало условия для минимально инвазивного лечения невралгии тройничного нерва под руководством визуализирующих вмешательств, а радиочастотная термокоагуляционная деструкция стала важным методом лечения невралгии тройничного нерва. Радиочастотная термокоагуляция с КТ-наведением широко используется в лечении невралгии тройничного нерва, ежегодно этим методом лечат более 800 пациентов, что значительно повысило эффективность и безопасность.
II. Отбор пациентов
1. пожилые и ослабленные пациенты с невралгией тройничного нерва, которые не подходят для лечения микрососудистой декомпрессии.
2. пациенты с рецидивом после микрососудистой декомпрессии
3. пациенты, длительно принимающие повышенные дозы карбамазепина и/или фенитоина натрия
4. пациенты, не желающие лечиться с помощью микрососудистой декомпрессии
5. молодые пациенты в хорошем общем состоянии для микрососудистой декомпрессии корешка тройничного нерва
6. пациенты, у которых произошел рецидив после контролируемой коагуляционной терапии: коагуляционная терапия может быть повторена.
7. пациенты, у которых произошел рецидив после микрососудистой декомпрессионной терапии: может быть использована контролируемая термокоагуляция.
III. Предоперационная подготовка
1. КТ корональные и аксиальные снимки foramen ovale и задней черепной ямки для визуализации места расположения церебро-понтоцеребеллярного угла. Диагностировать первичную невралгию тройничного нерва, за исключением вторичной боли, вызванной опухолями пери-тригеминального нерва. Усиление или МРТ для исключения внутричерепной патологии, если необходимо.
2. прекращение приема карбамазепина и фенитоина натрия или снижение дозы за день до операции.
3. назначение анксиолитиков и антидепрессантов лицам с тревожными и депрессивными симптомами
4. медицинское лечение для приведения артериального давления в норму у пациентов с гипертонией и/или ишемической болезнью сердца.
5. снижение уровня глюкозы в крови до нормы для тех, кто страдает диабетом.
6. прием пациентов в отделение и плановая проверка анализов крови и мочи, свертываемости крови, ЭКГ, артериального давления, глюкозы в крови, функции печени и почек, а также неврологический осмотр.
7. объясните пациенту и членам семьи метод лечения, ожидаемые результаты и возможные осложнения, а также подпишите форму информированного согласия.
IV. Методы хирургических операций
1. Пункционный подход: в основном используется метод пункции с переднебоковым подходом. 2.
2. предоперационное введение лекарств: внутримышечная инъекция атропина 0,3 мг и валиума 5 мг за полчаса до операции.
3. Положение: Пациента укладывают в положении лежа на кушетку томографа и постоянно контролируют ЭКГ, артериальное давление и насыщение крови кислородом.
4. точка пункции: точка пункции выбирается в латеральном углу пораженной стороны рта, эквивалентно верхнечелюстному 2-му моляру над нижним краем скуловой кости.
5. Пункция овального отверстия (foramen ovale).
Лицо дезинфицируют, кладут полотенце и подключают соответствующий электрод к отрицательному полюсу. После местной анестезии 1% лидокаином и пункции радиочастотной канюлей игла вводится в соответствии с маршрутом пункции и углом, выбранным на КТ-скане, игла вводится поэтапно под контролем КТ до тех пор, пока не будет пунктирована foramen ovale, спинномозговая жидкость или кровь не будет выведена путем аспирации, вводится 10% Uvipix или Onepac l мл, и сканирование подтверждает распределение контрастного вещества в полулунном ганглии.
6. тест на электростимуляцию.
Для стимуляции теста подается ток частотой 50 Гц, 0,1-0,3 мВ. В зависимости от реакции пациента глубина и направление пункционной иглы могут быть отрегулированы для получения онемения и отека или пульсирующей боли в соответствующей области распространения тройничного нерва для подтверждения точности места пункции.
7. непрерывная радиочастотная термокоагуляция.
Радиочастотный ток активируется для получения тепла. После повышения температуры до 60°C кожа соответствующего участка лица заметно краснеет, до 70-80°C соответствующий участок онемевает и боль исчезает. Продолжительность и температуру термокоагуляции можно регулировать в зависимости от диапазона и степени боли. Обычно это 60°C в течение 60 секунд, затем 70-80°C в течение 60-240 секунд.
8. импульсная радиочастотная термокоагуляция
В последние годы используется импульсная радиочастотная термокоагуляция, при которой подаются прерывистые импульсы частотного тепла в течение 120 секунд при температуре не выше 42°C. По сравнению с обычной радиочастотной термокоагуляцией степень повреждения тканей менее тяжелая, а из-за более низкой температуры травмы повреждение двигательного нерва менее серьезное и вероятность осложнений ниже. Однако долгосрочная эффективность современного метода импульсной радиочастотной термокоагуляции еще не оценена.
9. показатели послеоперационного наблюдения.
Последующие визиты обычно проводились по телефону и письмом в день, на 7-й день, через 6 месяцев и 12 месяцев после процедуры для регистрации времени проведения пункции, оценки боли по шкале VAS, облегчения боли, оценки качества жизни и осложнений соответственно. Интенсивность боли измерялась с помощью визуальной аналоговой оценки боли (ВАШ), которую регистрировал врач-терапевт пациента, при этом значение ВАШ составляло 0 для отсутствия боли и 10 для самой сильной боли. Значение ВАШ 1-3 считалось слабой болью, 4-6 — умеренной болью и 7-10 — сильной болью.
10. Мониторинг с использованием вызванных потенциалов
Ключом к радиочастотной термокоагуляции является точность пункционной иглы в достижении менингеального ганглия тройничного нерва, что часто делается с помощью передне-бокового подхода. Использование вызванных потенциалов для мониторинга процесса радиочастотной термокоагуляции менингеального ганглия может повысить эффективность радиочастотного лечения за счет точного определения местоположения и области разрушения, а также определения степени разрушения.
(5) Тесное сотрудничество с радиологами
КТ-направленное рассечение менингеального ганглия — это болезненная интервенционная процедура, в которой радиолог играет важную роль, и необходимо тесное сотрудничество с радиологом в выборе соответствующего места и маршрута пункции. Для места пункции поверхности тела выбирается традиционная точка входа при переднебоковом подходе. В этой области нет крупных сосудов и нервов, и для облегчения наблюдения за положением тела иглы во время входа, хвостовик пункционной иглы должен быть параллелен рамке КТ, чтобы облегчить наблюдение за хвостовиком иглы во время наведения. Угол и глубина прокола измеряются с помощью самодельного локатора. В процессе введения иглы постоянно проводится компьютерная томография для корректировки направления введения иглы с целью обеспечения точного маршрута. После вхождения в foramen ovale глубина введения иглы строго контролируется, движение должно быть осторожным, не слишком сильным и не слишком глубоким.
V. Противопоказания
1. Несговорчивые лица, включая лиц с психическими расстройствами.
2. лица с инфицированными поражениями кожи и глубоких тканей в месте прокола.
3. лица со склонностью к кровотечениям или проходящие антикоагуляционную терапию.
4. повышенная чувствительность к местным анестетикам.
5. Гиповолемия.
6. тяжелые сердечно-сосудистые или цереброваскулярные заболевания в нестабильной фазе.
VI. Осложнения
1. онемение лица
Обычно после радиочастотной термокоагуляции возникает гипестезия и онемение лица. У некоторых пациентов возникают странные и неприятные ощущения в области лица, что является проявлением повреждения тактильных нервных волокон, но пациент может понять это как реакцию на лечение, однако это должно быть четко объяснено пациенту перед процедурой. Длительный дефицит чувствительности лица составляет около 12%. В современной литературе о болевых сенсорных нарушениях сообщается лишь от 0,2% до 5%.
2. вялые роговичные рефлексы или паралитические язвы роговицы
Распространенным осложнением радиочастотной термокоагуляции является послеоперационная гипералгезия, ипсилатеральное притупление роговичных рефлексов или паралитические язвы роговицы, в основном связанные с более глубоким введением иглы, что происходит реже при нарушении радиочастотной термокоагуляции с КТ-наведением благодаря точному позиционированию.
3. жевательная дискинезия
Слабость при жевании или ограниченное открывание рта обычно связаны с серьезным повреждением двигательных волокон тройничного нерва из-за высокой температуры и продолжительности радиочастотной термокоагуляции. Обычно он встречается реже, если температура контролируется ниже 80°C.
4. нарушение зрения и диплопия
Повреждение зрительного нерва в результате внутренней или глубокой пункции может привести к гипотонии или к диплопии из-за повреждения мотоневротического или талокрурального нерва.
5. другие осложнения
Могут возникнуть такие осложнения, как слюнотечение в уголках рта, послеоперационное ощущение подергивания в пораженной области и опоясывающий лишай на лице. Частота серьезных осложнений (необратимая потеря функции мозга, онемение, значительные сенсорные аномалии) иногда может достигать 3%.
Осложнения в основном вызваны неточными проколами и повреждением соседних тканей пункционной иглой, или повреждением соседних тканей из-за неправильного размещения пункционной иглы. Этих несчастных случаев трудно избежать при повторных слепых проколах. Поэтому повышение точности пункции является основным способом избежать осложнений. Точность пункции может быть обеспечена путем мониторинга и направления пункции с помощью КТ, а расположение кончика иглы и степень разрушения термокоагуляции могут быть предопределены путем наблюдения за распространением контрастного вещества, что позволяет снизить осложнения и обеспечить эффективность.
VII. Эффективность радиочастотной термокоагуляции
В группе из 428 пациентов в 409 случаях боль полностью исчезла после лечения радиочастотной термокоагуляцией, что составило 95,56% от числа пролеченных пациентов, из них в 5 случаях боль усилилась после операции, и боль исчезла от 2 дней до 2 недель после операции, что было вызвано реакцией кортикальных следов. В 13 случаях наблюдалось обезболивание, что составляет 3,04% от общего числа пролеченных. Шесть случаев оказались неэффективными, что составило 1,40% от числа пролеченных (все они содержали пациентов с болью в ветви I). Общий показатель эффективности составил 98,59%. 265 случаев были прослежены от 3 месяцев до 2 лет, из них в 32 случаях наблюдались повторные симптомы, частота рецидивов составила 12,07%. Боль прекратилась после повторного лечения радиочастотами.
Непосредственные результаты радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры были очень хорошими, исчезновение боли было достигнуто примерно у 96% — 100% пациентов после лечения. Частота рецидивов связана со степенью термической коагуляции. Чем меньше площадь термокоагуляции (чем больше она сохраняется), тем выше частота рецидивов. Частота рецидивов составляет 55% у пациентов с легкой потерей чувствительности и 25% у пациентов со значительной послеоперационной потерей чувствительности.
Многоцентровое исследование радиочастотной термокоагуляции с контролем температуры показало, что боль исчезала на 80%-100% в ближайшие сроки, в среднем на 94%, и на 71%-94% в отдаленные сроки, с частотой рецидивов около 29%, что зависело от того, были ли еще сосуды, сдавливающие нервный корешок.