Китайское название: syndrome of chest outlet Английское название: syndrome of chest outlet Определение: Синдром, вызванный сдавлением нерва плечевого сплетения и подключичной артерии и вены в области грудного выхода и рострального прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Применение: первый уровень китайской медицины; второй уровень ортопедических и травматических заболеваний; второй уровень травм сухожилий Энциклопедическая карта Синдром грудного выхода — это ряд симптомов, вызванных сдавлением подключичной артерии и вены и нерва плечевого сплетения в верхнем грудном отверстии. К симптомам относятся холодные руки, легкая усталость или тупая боль в плечевой руке или кисти, а также трудности при выполнении действий верхней конечностью над головой. Симптомы синдрома грудного выхода являются результатом сдавливания подключичных артерий и вен и нерва плечевого сплетения в верхнем грудном отверстии. Существует целый ряд симптомов. Симптомы включают холодные руки, легкую усталость или тупую боль в плечевой руке или кисти, а также затруднения при движении верхних конечностей дальше головы. Передняя косая мышца берет начало от переднего бугорка поперечных отростков 3-6-го шейных позвонков, волокна идут в переднезаднем направлении и заканчиваются у переднего бугорка борозды подключичной артерии на передневерхней границе 1-го ребра. или в заднебоковом направлении. Передняя и средняя косые мышцы образуют с 1-м ребром треугольную щель, называемую косой щелью. Сосудистые нервы верхней конечности включают нерв плечевого сплетения, а также подключичные артерию и вену. Подключичная артерия исходит из дуги аорты и пересекает 1-е ребро в форме дуги, пересекая щель косой угловой мышцы и входя в костоклавикулярное пространство. Подключичная вена не проходит через щель косой роговой мышцы, а пересекает переднюю часть передней косой роговой мышцы и вливается в яремную вену. Нерв плечевого сплетения состоит из передних ветвей нервных корешков С5 — Т1, каждый из которых выходит из межпозвоночного отверстия и направляется наружу и вниз, пересекая косой промежуток чуть выше подключичной артерии. Нижний ствол пересекает непосредственно 1-е ребро, при этом каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, которые вместе проходят в межреберном ключичном пространстве, проходя через это пространство наружу и вниз, в заднее пространство грудино-ключично-сосцевидной мышцы позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а затем в подмышечную впадину. Вокруг нервно-сосудистых пучков находится нервно-сосудистая оболочка, образованная волокнистой соединительной тканью. Из вышеперечисленных ходов нерва плечевого сплетения наиболее вероятно его сдавление в следующих местах: 1) щель косой угловой мышцы; 2) щель межреберного замка; и 3) задняя межреберная щель малой грудной мышцы. Любая врожденная или приобретенная аномалия в любой из вышеперечисленных анатомических областей может прямо или косвенно сдавливать подключичные сосуды и нерв плечевого сплетения, вызывая клинические симптомы. Врожденные анатомические аномалии включают костные аномалии и аномалии мягких тканей. К распространенным костным аномалиям относятся шейные ребра, гипертелоризм 7-го шейного позвонка и сужение межреберного пространства из-за синдрома верхней грудной розетки 1-го ребра. Аномалии мягких тканей могут быть обусловлены гипертрофией передней и средней косых мышц; врожденными фасцикуляциями косых мышц, в основном образующими фасцикуляцию между передней косой мышцей и 1-м ребром, сдавливая сосудистые нервы; контрактурой косых мышц, сужением косой щели; аномальными местами остановки мелких грудных мышц и врожденным сдавливанием фиброзных фасцикуляций в других областях. Приобретенные факторы включают рост и атрофию мышечной ткани в указанных анатомических местах, что приводит к дисбалансу мышечной силы, изменению анатомического положения, а также к перетягиванию и сдавливанию сосудисто-нервных пучков. Люди с длинной шеей и опущенным лопаточным поясом подвержены риску развития синдрома грудного выхода. Кроме того, в развитии синдрома грудного выхода играет роль травма: переломы ключицы и ребер могут не только непосредственно повредить подключичные сосуды и нерв плечевого сплетения, но и вызвать кровотечение и отек из-за нарушения заживления перелома, аномального роста рубцов, локального роста рубцовой ткани и повреждения мышечной ткани. Кроме того, псевдоаневризмы в результате повреждения сосудов или опухолей в грудном отделе также могут непосредственно сдавливать нерв плечевого сплетения. Из этих причин наиболее часто встречается косая миелопатия, затем шейно-реберная, реже — стеноз межреберного ключичного пространства и пространства грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Диагностика Обзор Заболевание может встречаться у людей в возрасте 15-60 лет, с наибольшей частотой у женщин в возрасте 20-40 лет, вероятно, потому, что частота шейных ребер у женщин в раз выше, чем у мужчин, а также потому, что у женщин слабее мышцы и больше опущение лопаточного пояса, чем у мужчин. Синдром грудного выхода в основном является результатом сдавления нерва плечевого сплетения и подключичной артерии и соответствующих клинических симптомов. Клинический фенотип 1. Компрессия нерва плечевого сплетения: нижний ствол нерва плечевого сплетения через 1-е ребро наиболее подвержен компрессии, в то время как верхний ствол компрессируется реже. Пациенты в основном страдают от боли и слабости в пораженном плече и верхней конечности. В начале заболевания боль носит периодический характер и может отдавать в локтевую часть предплечья и кисти, боль усиливается при абдукции и внутренней ротации плеча. В тяжелых случаях могут наблюдаться сенсорные нарушения в предплечье и ульнарной стороне кисти, или даже паралич мышц. Паралич и атрофия мышц более выражены в меньшем межкостном и костном надмыщелках, что проявляется в виде когтеобразной деформации кисти, иногда наблюдается гипотония в большем межкостном и мышцах предплечья. Наблюдается давящая боль в надключичной области, отдающая в предплечье. В большинстве случаев тест на растяжение передней косой мышцы положительный. Тест проводится в положении сидя с повернутой в здоровую сторону головой пациента и гиперэкстензией шеи, при этом здоровая рука тянется вниз, а онемение и боль в пораженной конечности усиливаются и распространяются дистальнее. 2, сдавление сосудов: обычно у пациентов не возникает серьезных нарушений кровотока, когда поражение стимулирует кровеносные сосуды, может появиться набор аномальных ощущений верхней конечности, пораженная конечность при подъеме холодная, бледного цвета, пульсация лучевой артерии ослаблена, когда подключичная вена сильно сдавлена, пораженная конечность дистально отекает, цианоз. Знак Адсона и знак Рооса часто бывают положительными. 1. знак Адсона: пациент сидит, положив руки на колени, повернув голову в пораженную сторону, поднимает челюсть, чтобы выпрямить шею, просят пациента глубоко вдохнуть, а затем задержать дыхание, если пульсация лучевой артерии ослабевает или исчезает, тест положительный. 2. знак Райта: пациент сидит, обследующий прикасается одной рукой к лучевой артерии. Если пульсация лучевой артерии ослабевает или исчезает, а в подмышечной впадине появляется шум, тест положительный; 3. знак R∞s: верхние конечности пациента отводятся на 90 раз и поворачиваются кнаружи. Электрофизиологические исследования, при правильном использовании, могут определить уровень повреждения нервов и помочь выявить миогенные или нейрогенные поражения. Отклонения на электромиографии часто ограничиваются внутренними мышцами руки и характеризуются наличием фибриллярных потенциалов, снижением потенциалов двигательных единиц MuP и другими признаками хронического нейрогенного поражения. Волна F удлинена. Типичным изменением СОЭ на соматосенсорных вызванных потенциалах является аномальная СОЭ в локтевом нерве и нормальная СОЭ в срединном нерве, часто наблюдается ослабление амплитуды ответа N9 в локтевом нерве, с ослаблением или без ослабления амплитуды ответа N13, или, в редких случаях, невозможность вызвать ответы N9 и N13, или вызывание с длительной задержкой. Рентгенография является важным тестом для диагностики заболевания. Ортопантомография шейного отдела позвоночника может выявить наличие шейных ребер и зарастание поперечных отростков 7-го шейного позвонка, а рентгенограммы грудной клетки и тангенциальные снимки ключицы могут выявить деформацию ключицы и ребер. Иногда МРТ помогает определить наличие опухоли в надключичной области и наличие фиброзной полосы, сдавливающей сосудистый нерв, но есть некоторые разногласия по поводу того, что МРТ не выявляет фиброзную полосу, сдавливающую нерв плечевого сплетения. Диагноз синдрома грудного выхода легко ставится на основании комплексного анализа симптомов, признаков, рентгеновских снимков и результатов электрофизиологических исследований, основанных на описанной выше клинической картине. Дифференциальный диагноз Шейный спондилез также может сопровождаться болью, слабостью и аномальной чувствительностью в верхних конечностях, но пациенты с шейным спондилезом часто испытывают давящую боль в шее, а тест на нажатие головы и тест на натяжение нерва плечевого сплетения часто положительны. Синдром локтевого канала — клинический синдром, возникающий вследствие сдавления локтевого нерва в локтевом канале, проявляющийся слабостью кисти, аномальной чувствительностью на локтевой стороне пораженной конечности, атрофией межкостных и межкостных мышц и когтеобразной формой кисти. Признак AdSOn, признак Райта и признак f0Os отрицательны. Синдром запястного канала возникает в результате сдавливания срединного нерва в запястном канале и характеризуется главным образом сенсорным дефицитом в лучевой 2/3 и лучевой 3½ пальцев кисти и дисфункцией от большого пальца до ладони. Лечение Нехирургическое лечение Если у пациента легкие симптомы и нет признаков повреждения нерва, можно использовать нехирургическое лечение, включая подвешивание верхней конечности, соответствующий покой Синдром торакального выхода, местную физиотерапию, местное закрытие передней косой мышцы, пероральные обезболивающие и нестероидные противовоспалительные препараты, снижение веса и усиление функциональных упражнений плеча. Если лечение неэффективно, следует прибегнуть к хирургическому вмешательству. Хирургия Если нехирургическое лечение неэффективно, или если у пациента наблюдаются тяжелые симптомы, гипестезия, атрофия мышц и другие признаки повреждения нерва, необходимо как можно скорее провести хирургическое вмешательство, чтобы снять компрессию нерва плечевого сплетения и подключичных артерий и вен. Существует множество хирургических процедур и хирургических маневров для лечения этого заболевания. В настоящее время в клинической практике широко используются такие хирургические процедуры, как надключичная косая миотомия и трансаксиллярная резекция 1-го ребра. С помощью этой процедуры можно достичь следующих целей: 1) удаление различных мышечных тканей шеи, которые сдавливают нерв плечевого сплетения и подключичные сосуды, таких как передняя косая, средняя косая и лопаточно-подъязычная мышцы; 2) удаление костных тканей, которые создают компрессию, таких как 1-е ребро и шейные ребра; 3) удаление различных пучков мышечных волокон и связок, которые создают компрессию сосудистых нервов, а также освобождение надлопаточного нерва плечевого сплетения. Существует два вида лечения: консервативное лечение и хирургическое лечение. Консервативное лечение подходит для людей с легкими симптомами и начальной стадией заболевания, методы следующие: 1. 1% прокаин 5 мл плюс гидрокортизон 1 мл вводится в местную мышцу в области давления в левой или правой надключичной ямке, один раз в неделю, 3-5 раз за курс лечения. Эффект очевиден, если местная мышца имеет в анамнезе растяжение. 2.Оральный прием дексаметазона, преднизона и противовоспалительных обезболивающих препаратов. 3.Физиотерапия: использование транс-тепловой терапии или введение йода в надключичную ямку. 4.Физиотерапия: упражнения для мышц плечевого пояса, вытяжение шеи и т.д. Операция показана тем, чьи симптомы не улучшаются или даже ухудшаются после 1-3 месяцев нехирургического лечения, а скорость проведения локтевого нерва через грудной отросток составляет менее 60 м/с; тем, у кого ангиограмма показывает значительную обструкцию подключичной артерии и вены; тем, у кого сильная локальная боль или значительные симптомы венозной компрессии. Принцип операции заключается в снятии костной ножницеобразной компрессии сосудисто-нервного пучка. Необходимо ампутировать всю длину первого ребра и устранить соответствующие факторы компрессии, чтобы плечевое сплетение и подключичная артерия могли быть смещены в нижнем направлении без развития осложнений деформации. Существует два пути: i. Аксиллярный путь Общая или высокая эпидуральная анестезия, лежачее положение, подъем пораженной конечности на 45°, подъем верхней конечности, а затем поперечный разрез длиной 6-7 см на уровне 3-го ребра у нижней границы подмышечной впадины. Разрез рассекается между большой грудной и латиссимус дорси мышцами до грудной клетки и отделяется субфасциально вверх до вершины подмышечной впадины. Нейроваскулярный пучок виден у верхнего края 1-го ребра. Верхнюю конечность поднимают так, чтобы сосудисто-нервный пучок вышел из 1-го ребра, отсекают переднюю косую мышцу, иссекают 1-е ребро и надкостницу, переднюю часть до костального хряща и заднюю часть до поперечного отростка, после чего исследуют костную культю на предмет сдавления плечевого сплетения. Это менее инвазивная процедура с меньшим кровотечением, но она плохо поддается воздействию и чревата неполным удалением 1-го ребра. Пациента укладывают в косо-боковое положение с приподнятой верхней конечностью и делают разрез над третьим ребром до нижнего края подмышечной впадины. Разрез делается от высокой параскапулярной области и идет вдоль лопатки внутрь и вниз к подмышечной впадине. Пересекаются латиссимус дорси, ромбовидная и передняя серратусная мышцы. Лопатку отводят вверх и наружу и рассекают волокна средней ромбовидной мышцы, чтобы обнажить 1-е ребро. Задняя часть 2-го ребра удаляется, чтобы увеличить доступ к 1-му ребру и декомпрессировать 2-й межреберный нерв. Это также служит для расширения пристеночного пространства при шейном сколиозе или округлой грудной клетке. Первая косая мышца и вся длина 1-го ребра рассекаются, а костные аномалии, такие как шейные ребра, избыточные поперечные отростки позвонков и аномальные фиброзные ленты, должны быть удалены. Этот разрез позволяет удовлетворительно удалить 1-е ребро и освободить соответствующие компрессионные факторы и подходит для повторной операции. Недостатком является то, что он более инвазивный и сопровождается большим кровотечением. Осложнения включают травму плевры, приводящую к пневмотораксу, онемение и слабость руки из-за интраоперационной нагрузки на плечевое сплетение или инфицирование послеоперационной гематомы. После операции симптомы исчезают примерно в 90% случаев.