Какие лекарства быстро прекращают судороги? Как вы выбираете? Вы запутались в огромном количестве противоэпилептических и сопутствующих препаратов? Пирамида лекарств при стойком эпилептическом статусе (специально для взрослых со спастическим стойким эпилептическим статусом) поможет вам разобраться!
1. Что означает Пирамида лекарств при эпилептическом статусе SE, RSE и Super-RSE?
В 2001 году Комитет по классификации и терминологии Международной лиги против эпилепсии (ILAE) пересмотрел определение status epilepticus (SE), включив в него приступы, продолжительность которых превышает продолжительность приступов у большинства пациентов этого типа, или повторяющиеся приступы, при которых функция центральной нервной системы не возвращается к нормальному исходному уровню в межприступный период. По мере продолжения клинических испытаний и фундаментальных исследований предел продолжительности приступов СЭ постепенно сокращался с ранних 30 мин до оперативного определения, пригодного для клинического применения, т.е. каждый судорожный приступ длится более 5 мин или более 2 приступов с неполным восстановлением сознания между приступами; СЭ является распространенной неврологической неотложной ситуацией с высокой заболеваемостью и инвалидностью, и целью лечения является быстрое прекращение клинических приступов и Цель лечения — быстрое прекращение клинических приступов и эпилептиформных разрядов на ЭЭГ. При отсутствии должного контроля СЭ может перерасти в рефрактерную эпилепсию статуса (РСЭ), которая называется РСЭ, когда адекватные дозы препаратов первой линии против СЭ, таких как бензодиазепины с последующим приемом другого противоэпилептического препарата, не помогают купировать судорожные припадки и патологические разряды на ЭЭГ; РСЭ может также перерасти в суперрефрактерную эпилепсию статуса (СРЭ). RSE также может перерасти в суперрефрактерную статусную эпилепсию (super-RSE), которая определяется как супер-RSE, когда клинические судорожные припадки или эпилептические разряды ЭЭГ не могут быть прекращены или рецидивируют после более чем 24 ч лечения SE анестезирующими препаратами (включая процесс поддержания анестезии или снижения дозы).
RSE и супер-RSE значительно увеличивают показатели смертности и инвалидности.
В нижней части пирамиды находятся препараты для SE
1. лоразепам 0,1 мг/кг (от 1 до 2 мг/мин) внутривенно предпочтительнее (на самом деле в Китае нет внутривенной формы лоразепама, и хотя он рекомендован руководством, его трудно вводить клинически).
2. Если лоразепам недоступен, предпочтительнее диазепам 10 мг (2-5 мг/мин), а затем фенитоин натрия 18 мг/кг (<50 мг/мин) внутривенно (мало используется в клинической практике из-за сердечных побочных эффектов фенитоина натрия). 3. Если фенитоин-натрий недоступен, возможны следующие варианты. (1) диазепам 10 мг (2-5 мг/мин) внутривенно с последующей внутривенной накачкой 4 мг/ч (2) вальпроевая кислота 15-45 мг/кг (<6 мг/кг?мин) с последующей внутривенной накачкой 1-2 мг/кг?ч. (3) Фенобарбитал 15-20 мг/кг (50-100 мг/мин) внутривенно. (4) леветирацетам 1000-3000 мг внутривенно (внутривенная форма леветирацетама не встречается в Китае, хотя препарат поднялся до статуса первой линии и его применение в клинической практике встречается редко). 4, клоназепам 1-4 мг 30 секунд или около того медленно внутривенно, если стойкое состояние не контролируется, первоначальную дозу можно повторять 1-2 раза каждые 20 минут, максимальное количество для взрослых не превышает 20 мг в день; (зарубежная клоназепам внутривенная форма отсутствует, поэтому основные руководства не рекомендуют клоназепам внутривенную форму в качестве препарата первого выбора при СЭ. Клоназепам и диазепам относятся к одному классу бензодиазепиновых препаратов, между ними нет существенных различий в эффективности, и они легко доступны в больших и малых больницах. Однако диазепам часто выпадает в осадок при сочетании с физраствором, и его необходимо сочетать с 5% раствором глюкозы, а внутривенное введение глюкозы пациентам с постоянной эпилепсией может усугубить молочнокислый ацидоз и отек головного мозга. (Клоназепам не имеет проблемы совместимости с физраствором и широко используется в клинической практике). 5. Фосфенитоин - это новый тип противоэпилептического препарата, и в настоящее время он не рекомендуется к применению. 6. стоит отметить, что мидазолам 10 мг внутримышечно на втором уровне пирамиды можно давать, когда невозможно установить внутривенный доступ. 7. немедленный переход на внутримышечные или пероральные препараты того же или аналогичного типа, такие как фенобарбитал, вальпроевая кислота, леветирацетам, клоназепам, после прекращения СЭ. Вторым уровнем пирамиды часто является препарат RSE 1. рекомендуется мидазолам (0,2 мг/кг внутривенно, затем непрерывная внутривенная накачка 0,05-0,40 мг/кг. ч) 2. или пропофол (2-3 мг/кг внутривенно, с возможностью дополнительного введения 1-2 мг/кг до контроля судорог, с последующей непрерывной внутривенной накачкой 4-10 мг/кг. ч). 3. тиопентал натрия и пентобарбитал в настоящее время не рекомендуются в рутинном порядке из-за побочных лекарственных реакций, меньшего клинического опыта применения препарата и трудностей с его получением. 4. пероральные противоэпилептические препараты, такие как леветирацетам, карбамазепин (или окскарбазепин), вальпроевая кислота и т.д., следует назначать сразу после прекращения РСЭ. Третий уровень пирамиды - препараты Super-RSE. В дополнение к представительному препарату - кетаминовой анестезии - для контроля требуется сочетание нескольких видов терапии, таких как ингаляционная наркотическая анестезия, легкая гипотермия, иммуномодуляция, хирургическое вмешательство и кетогенная диета, а также тщательное наблюдение в отделении нейрокритической помощи на протяжении всего времени. Если вы имеете представление о структуре пирамид, но все еще чувствуете, что пирамиды похожи на лабиринт, петляют вокруг, не могут быть левыми и правыми, как рыба плавать в нем, то взгляните на "Дорожную карту тура по пирамидам", чтобы помочь вам уловить общее направление, убрать сложности и упростить, прояснить последовательность, не пропустить важные "достопримечательности". 2. Учитывая "структуру пирамиды" и "дорожную карту пирамидного тура", я считаю, что порядок выбора лекарств при постоянной эпилепсии может помочь вам запомнить выбор лекарств при постоянной эпилепсии. Однако пирамида лекарств для лечения стойкой эпилепсии не является неизменной. В последние годы появились новые противоэпилептические препараты, а от некоторых старых препаратов постепенно отказались.