TORCH — это сочетание T — токсоплазмоз (TOX), O — другие, в основном сифилис при беременности, R — вирус краснухи (RV), C — цитомегаловирус (CMV) и H — вирус простого герпеса (HSV). TORCH-инфекции у беременных женщин имеют слабые или даже не имеют явных признаков и симптомов, но все эти патогены могут вызывать у плода и новорожденных тяжелые признаки и симптомы, а также могут оставить после себя повреждения центральной нервной системы или даже смерть. Фармакологическое лечение TORCH-инфекции у беременных женщин проводится в соответствии с 5 критериями градации лекарственного риска для беременности, опубликованными FDA.
1. Медикаментозное лечение токсоплазмоза при беременности
Токсоплазмоз — это зоонозное паразитарное заболевание. Симптомы инфекции Toxoplasma gondii у беременных женщин слабо выражены, и в большинстве случаев симптомы не очевидны. Однако она может вызвать врожденный токсоплазмоз у плода, который в основном проявляется в виде хориоретинита сетчатки, кальцификации желудочков и гидроцефалии. Частота инфицирования плода зависит от того, заразилась ли мать впервые, и от недели беременности на момент заражения. Частота инфицирования плода составляет 17%, 25% и 65% при первом инфицировании матери на ранних, средних и поздних сроках беременности соответственно. Повторное заражение плода Toxoplasma gondii обычно не оказывает на него никакого влияния.
Передача материнской инфекции плоду обычно ограничивается одним плодом, за некоторыми исключениями. Как только инфекция Toxoplasma gondii выявлена во время беременности, ее следует активно лечить. Чем раньше начато лечение, тем меньше проявятся последствия у ребенка. В настоящее время основными препаратами, используемыми для лечения инфекции Toxoplasma gondii, являются этакридин, котримоксазол (котримоксазол) и ацетилспирамицин.
(1) Этамипразин, отнесенный FDA к классу С. Этацил является ингибитором дигидрофолат-редуктазы и часто используется в сочетании с сульфадиазином для лечения токсоплазмоза. Эксперименты на животных выявили тератогенный эффект пириметамина. Обычно считается, что препараты, ингибирующие метаболизм фолатов (например, метотрексат), могут быть тератогенными для человека. Однако нет данных, подтверждающих тератогенное действие этакриновой кислоты на плод. Учитывая ее способность ингибировать метаболизм фолиевой кислоты, рекомендуется с осторожностью применять ее во время беременности, особенно на ранних сроках, и при необходимости добавлять фолиевую кислоту. Этакриновый пиримидин может попадать в грудное молоко, однако Американская академия педиатрии считает применение этого препарата в период лактации допустимым для грудного вскармливания. Этамипразин следует назначать в виде 50 мг перорально в 2 разделенных дозах ежедневно и менять на 25 мг один раз в день через 2 дня в течение 1 месяца. Поскольку этаметазин может подавлять костный мозг, во время лечения пересматривайте картину крови не реже одного раза в неделю. При общем количестве лейкоцитов менее 3,0×109/л и количестве тромбоцитов менее 100×109/л лечение следует немедленно прекратить.
(2) Сульфаметоксазол представляет собой соединение сульфаметоксазола и меперидина, которое классифицируется FDA как класс С. Сульфаметоксазол может проходить через плаценту, и испытания на животных показали, что после приема большого количества сульфаметоксазола у беременных крыс возникают пороки развития. Было показано, что сульфаметоксазол повышает смертность у беременных крольчих, но пороков развития у крольчих не наблюдалось. У людей нет достаточной информации, подтверждающей тератогенность этого препарата. Метотрексат также может проходить через плаценту. Эксперименты на животных показали, что метотрексат обладает тератогенным действием, главным образом расщелиной губы и расщелиной нёба.
В литературе сообщалось, что частота неонатальных пороков развития составляла 5,5%, причем сердечно-сосудистые пороки чаще встречались при использовании метотрексата на ранних сроках беременности. Сульфаметоксазол не следует применять на ранних сроках беременности из-за вмешательства метотрексата в метаболизм фолиевой кислоты. Сульфаметоксазол может попадать в грудное молоко. Материнское грудное вскармливание не рекомендуется, особенно для недоношенных детей, детей с гипербилирубинемией или дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, и грудное вскармливание должно быть запрещено. Сульфаметоксазол: 2 таблетки дважды в день (каждая таблетка содержит 400 мг сульфаметоксазола и 80 мг меперидина).
(3) Ацетилспирамицин, классифицированный FDA как класс С. После приема этого препарата концентрация в плаценте и других тканях высока, и он в основном безвреден для плода. Он подходит для беременных женщин с токсоплазмозом. Он может проходить через плаценту. После перорального приема соотношение концентрации препарата в пуповинной крови и материнской крови составляет около 0,5, а концентрация препарата в плацентарной ткани в 2-4 раза выше, чем в материнской крови. Этот препарат широко используется в западных странах, и никаких негативных последствий для плода не наблюдалось. Ацетилспирамицин может попадать в грудное молоко; в период лактации препарат следует применять с осторожностью. Применение ацетилспирамицина: 0,2 каждый раз, 4 раза в день, 3 недели в качестве курса лечения, после 1 недели перерыва можно повторить.
2. Медикаментозное лечение сифилиса при беременности
Сифилис — это заболевание, передающееся половым путем и вызываемое спирохетами сифилиса. На ранней стадии он в основном поражает кожу и слизистую оболочку, а на поздней стадии — сердечно-сосудистую систему и центральную нервную систему. У многих беременных женщин может не быть ни анамнеза, ни локализованных поражений, ни сыпи, пока при родах не обнаруживается мертворожденный ребенок или недоношенный ребенок с тяжелой формой врожденного сифилиса.
Лечение сифилиса при беременности преследует двойную цель: вылечить беременную женщину и предотвратить или уменьшить возникновение врожденного сифилиса. Лечение сифилиса пенициллином является предпочтительным и должно применяться на ранних стадиях, в достаточном количестве и регулярно. Тетрациклин или эритромицин используется для тех, у кого есть аллергия на пенициллин.
(1) Бензатин пенициллин относится к классу С по классификации FDA. Это пенициллин длительного действия. Бензатин пенициллин может быстро проникать в кровь и амниотическую жидкость плода через плаценту. Большое количество клинической практики доказало, что он не является тератогенным для плода. Данные Национальной программы перинатального сотрудничества в США показали, что у более чем 3000 беременных женщин, применявших пенициллин на ранних сроках беременности, тератогенного воздействия на плод обнаружено не было. Однако во время лечения сифилиса, когда погибает большое количество спирохет сифилиса, вырабатывается большое количество гетеротипических белков, которые попадают в кровь пациента, что может привести к сокращениям матки, аномальному сердцебиению плода, внутриутробной гибели плода и мертворождению. Применение: Бензатин пенициллин 2,4 млн. единиц внутримышечно вводится 1 раз в неделю в течение 3 раз.
(2) Тетрациклин FDA классифицирует как класс D. Этот препарат может попасть в кровообращение плода и амниотическую жидкость через плаценту. Эксперименты на животных показали, что применение этого препарата на ранних сроках беременности оказывает эмбриотоксическое действие, но у людей его эмбриотоксическое действие не доказано. В литературе сообщалось, что применение этого препарата после 5 месяцев беременности у беременных женщин может вызвать пожелтение зубов, недоразвитие зубной эмали и задержку роста костей у младенцев. Кроме того, тетрациклин токсичен для печени беременных женщин и может вызвать такие серьезные осложнения, как острая жировая дегенерация печени у беременных женщин. В настоящее время общепризнано, что тетрациклин противопоказан во время беременности.
Одним из возможных показаний для применения тетрациклина при беременности является беременная женщина с инфекцией сифилиса, у которой имеется аллергия на пенициллин и которую невозможно десенсибилизировать.
(3) Эритромицин отнесен FDA к классу В. Нет информации, подтверждающей тератогенный эффект этого препарата. Есть информация о том, что у более чем 6 000 беременных женщин, которые использовали этот препарат на ранних сроках беременности, не было обнаружено значительного тератогенного воздействия на плод. Эритромицин обладает большей гепатотоксичностью, поэтому его применения следует по возможности избегать. Хотя этот препарат может попасть в кровообращение плода через плаценту, его количество очень мало, поэтому он не может играть роль в профилактике и лечении сифилиса плода. Дозировка: 500 мг на дозу, 4 раза в день в течение 15 дней.
3.Лечение краснухи при беременности
Краснуха — это острая вирусная инфекция, передающаяся через дыхательные пути, с легкими клиническими симптомами и хорошим прогнозом, которую можно легко игнорировать. Однако вирус краснухи может заразить эмбрион или плод в утробе матери через плаценту и вызвать синдром врожденной краснухи. Существует три основных признака: пороки развития сердечно-сосудистой системы, врожденная катаракта и врожденная глухота. Чем раньше срок беременности, тем больше шансов заразить плод. Вовлечение плода составляет 50% на первом месяце беременности, 30% на втором месяце беременности, 20% на третьем месяце беременности и менее 5% после четвертого месяца беременности.
Реинфекция краснухи также может вызвать синдром врожденной краснухи, но это случается очень редко. Хотя реинфекция краснухи может быть выделена из глотки, она скоротечна, количество вируса невелико, и виремия обычно не развивается. Поэтому внутриутробные инфекции редки.
Специфического медикаментозного лечения вируса краснухи не существует. Беременным женщинам с краснухой необходимо быть более осторожными с лекарствами и помнить о влиянии на плод. При первой инфекции вирусом краснухи, подтвержденной на ранних сроках беременности, следует рассмотреть вопрос о прерывании беременности путем аборта. Если вы заразились вирусом краснухи на средних или поздних сроках беременности, необходимо провести внутриутробную диагностику, чтобы исключить возможность заражения вирусом краснухи плода.
4. Медикаментозное лечение цитомегаловирусной инфекции при беременности
Цитомегаловирусная инфекция — это инфекционное заболевание человека, вызываемое цитомегаловирусом, и тесный контакт с детоксицированным человеком является основным путем передачи цитомегаловирусной инфекции, приобретенной на поздних этапах жизни. Первичная инфекция цитомегаловирусом у беременных женщин примерно в 40% случаев передает вирус вертикально плоду, что чрезвычайно вредно для плода и является одним из важнейших патогенов, вызывающих врожденные дефекты и умственную отсталость у новорожденных. Напротив, риск заболевания новорожденных при повторной цитомегаловирусной инфекции у беременных женщин крайне низок. Большинство цитомегаловирусных инфекций у беременных женщин протекают субклинически и, как правило, не требуют специфического лечения.
Даже если внутриутробная цитомегаловирусная инфекция выявлена при пренатальной диагностике, медикаментозное лечение не рекомендуется, поскольку оно не улучшает прогноз для новорожденного. Противовирусная терапия должна рассматриваться только в том случае, если у беременной женщины ослаблен иммунитет и имеются симптомы открытой цитомегаловирусной инфекции. Препарат, который в настоящее время считается более эффективным, — ганцикловир.
Ганцикловир относится к классу С по классификации FDA. Этот препарат обладает значительно большим ингибирующим действием in vitro на вирусы герпеса человека, чем ацикловир. Он показан при герпесвирусных инфекциях в дополнение к цитомегаловирусным инфекциям у больных СПИДом и других пациентов с ослабленным иммунитетом. Исследования на животных выявили эмбриотоксическое и тератогенное действие на грызунов. Исследования, подтверждающие безопасность данного препарата для плода у беременных женщин, не проводились.
Данный продукт не следует использовать у беременных женщин без особых потребностей. Данный продукт не следует использовать у кормящих женщин, а при наличии показаний следует прекратить грудное вскармливание.
5. Медикаментозное лечение инфекции вируса простого герпеса при беременности
Вирусная инфекция простого герпеса является наиболее распространенным вирусным заболеванием человека. HSV-1 в основном вызывает герпес кожи выше пояса и герпес глаз и рта, а HSV-11 в основном вызывает герпес кожи ниже пояса и герпес наружных половых органов. Вирус простого герпеса широко распространен в популяции, человек является единственным хозяином, а больные и носители — единственными источниками инфекции.
У женщин с заболеванием на ранних и средних сроках беременности заражение плода во время беременности происходит редко, и даже на поздних сроках беременности у пациенток, серология которых становится положительной (что свидетельствует о выработке антител) до родов, редко рождаются новорожденные с заболеванием. Поэтому только беременные женщины, заболевшие в течение короткого периода времени до родов, могут передать вирус своим новорожденным, поскольку у них нет антител. Однако если новорожденный заразился вирусом простого герпеса, прогноз очень неблагоприятный. Примерно половина всех новорожденных умирает, а у большей части второй половины наблюдаются поражения центральной нервной системы.
Профилактическое применение ацикловира на поздних сроках беременности, как сообщается в литературе, потенциально снижает частоту рецидивирующей инфекции вируса простого герпеса и, таким образом, снижает частоту кесарева сечения.
Ацикловир относится к классу С по классификации FDA. Его антигерпесвирусная активность в 150 раз сильнее, чем у ацеклоаденозина. Его применение у беременных крыс может повлиять на развитие тимуса и вызвать дефекты в работе иммунной системы. Поломка хромосом может произойти при добавлении высоких концентраций ацикловира к человеческим лимфоцитам в культуре. Ацикловир пересекает плаценту при соотношении концентраций в пуповинной и материнской крови 1,25-1,4. В 478 случаях ранней беременности не было отмечено значительных тератогенных эффектов.
На ранних сроках беременности ацикловир, как правило, не рекомендуется применять, если нет системной диффузной герпесвирусной инфекции. Напротив, пероральный прием ацикловира на поздних сроках беременности более экономичен, чем кесарево сечение, для профилактики герпесвирусной инфекции у новорожденного. Ацикловир назначается по 0,2 г 5 раз в день в течение 2-4 недель.