ЭЭГ — это сумма локальной электрической активности нейронов, регистрируемая с экстракраниального скальпа или внутричерепно, и представляет собой случайный сигнал, изменяющийся во времени. При судорожных расстройствах, таких как эпилепсия, пароксизмальные отклонения и клинические припадки ЭЭГ в основном являются случайными событиями. Кратковременная рутинная запись ЭЭГ редко фиксирует пароксизмальные разряды потенциалов мозга, и даже при записи в течение 1-2 часов эпилептиформные разряды могут быть не зафиксированы, что увеличивает сложность диагностики эпилепсии.
Согласно статистике, многократная рутинная ЭЭГ повышает частоту обнаружения эпилептических волн только до 60%, в то время как частота контролируемых клинических припадков составляет всего около 3%. С развитием электронных технологий и компьютерных функций постепенно зародились непрерывный электроэнцефалографический мониторинг (CEEG) и количественная ЭЭГ, и в этой статье мы сосредоточимся на исследовательском прогрессе этих двух типов ЭЭГ при эпилепсии.
1. Применение непрерывной электроэнцефалографии при эпилепсии
КЭЭГ позволяет значительно увеличить время записи ЭЭГ, восполнить недостаток обычной ЭЭГ и получить больше информации, включая аномальные разряды во время припадков и межприступный период. Его применение значительно повысило частоту диагностики эпилепсии и частоту обнаружения эпилептических волн (до 95-98%). Кроме того, КЭЭГ может определять неконвульсивный припадок (NCS), неконвульсивный эпилептический статус (NCSE), направлять медикаментозное лечение эпилепсии, предсказывать и выявлять церебральную ишемию, контролировать отек мозга и внутричерепное давление, а также помогать предсказывать кому Она особенно подходит для классификации эпилепсии с атипичными клиническими проявлениями или ограниченными аномалиями ЭЭГ [3].
1.1 Необходимость мониторинга КЭЭГ
НЦЭЭ часто встречается у тяжелобольных педиатрических пациентов [4], составляя 25% детских эпилептических статусов (СЭ), с наибольшей частотой в младенчестве [5].Diana Rudin [6] и др. обнаружили, что 81% из 111 случаев СЭ у взрослых были НЦЭЭ или малые припадки, таким образом, предполагая, что распространенность НЦЭЭ при СЭ намного больше, чем 2/3 предыдущих отчетов [7]. Однако диагностика НКСЭ затруднена, главным образом потому, что его клиническая картина не сопровождается тонико-клоническими судорогами, а варьируется между легкими изменениями психического статуса и комой.
Поэтому нельзя полагаться только на клинические проявления, чтобы отличить малозаметные судороги, НКСЭ, постиктальный статус эпилептика или седативный эффект толкающих препаратов.Towne AR [8] и др. сообщили, что до 50% пациентов имели субклинические или бессудорожные припадки на ЭЭГ после контроля стойких припадков генерализованной судорожной эпилепсии, 14% из которых длились более 30 минут и поэтому считались НКСЭ. Drislane FW [9] и др. сообщили, что диагноз СЭ задерживается на 48-72 часа, если полагаться только на клиническую картину без мониторинга КЭЭГ.
Seidel [10] и др. провели рутинную ЭЭГ у 2514 пациентов и обнаружили, что частота НЦЭЭ составила 0,8%, а ЭЭГ 19 из них соответствовала диагностическим критериям НЦЭЭ [11]; у 53% из этой группы пациентов клиницист не подозревал НЦЭЭ, что позволяет сделать вывод о важности ЭЭГ для диагностики НЦЭЭ. Sutter R [12] и др. провели ЭЭГ при ретроспективном анализе серийных записей ЭЭГ 537 пациентов с подозрением на СЭ и обнаружили, что мониторинг КЭЭГ значительно повысил диагностику НЦСЭ (p=0,0546).
Oddo M [13] и др. сообщили, что эпилептические припадки и интерстициальные разряды были связаны с плохим прогнозом. В литературе также сообщалось, что постоянные или рецидивирующие эпилептические разряды при НКСЭ могут повторно усугубить черепно-мозговую травму и что заболеваемость и смертность пациентов с НКСЭ увеличивается с увеличением продолжительности НКСЭ [14]. Таким образом, в условиях высокой распространенности НЦСЭ, раннее выявление и своевременное лечение сопутствующих НЦСЭ [15] или НЦСЭ у тяжелобольных пациентов особенно важно для прогноза пациентов, а КЭЭГ является единственным дополнительным тестом, который может выявить НЦСЭ и НЦСЭ, и должна более широко использоваться у пациентов отделения интенсивной терапии для выявления эпилептических припадков и мониторинга НЦСЭ для помощи в диагностике.
1.2 Время записи КЭЭГ-мониторинга
Продолжительность записи при КЭЭГ-мониторинге не стандартизирована. Во время мониторинга пациенты могут находиться в состоянии возбуждения, тревоги, нарушенного сознания или аномального психического поведения, а биологические, электрические и экологические нарушения, возникающие в отделении интенсивной терапии, встречаются чаще и устраняются труднее, чем в кабинете ЭЭГ, поэтому продолжительность мониторинга обычно составляет от одного до нескольких дней. В исследовании 117 педиатрических пациентов с эпилепсией [16] было обнаружено, что только у 50% пациентов в первый час записи ЭЭГ наблюдались приступообразные эпизоды, а большинство отклонений не выявлялись при обычной ЭЭГ; 24-часовая ЭЭГ у пациентов с комой была положительной на НКС в 80% случаев, что несколько ниже, чем у пациентов без комы (95%).
Поэтому идея о том, что соответствующее продление мониторинга КЭЭГ у пациентов в коме может помочь увеличить частоту положительных НЦСЭ, является весьма спорной. Нередко НЦС и НЦСЭ могут повторяться, особенно в первый день противоэпилептической терапии чаще, и до 2/3 пациентов могут возникать во время фазы сужения терапии противоэпилептическими препаратами (ПЭП) [17]. Минимальная доза рекомендуемого препарата, основанная на клиническом опыте, должна устранять всю эпилептиформную активность на ЭЭГ и поддерживать ее в течение 12 часов, в течение которых пациент получает нагрузочную дозу препарата для поддержания противосудорожного эффекта, после чего внутривенная доза снижается под руководством мониторинга КЭЭГ. Поэтому КЭЭГ-мониторинг должен проводиться в начале противоэпилептического лечения и в период снижения дозы препарата в клинической работе.
1.3 Популяция пациентов, проходящих КЭЭГ-тестирование
В настоящее время мониторинг КЭЭГ в основном используется у пациентов с высоким риском развития эпилепсии в отделении интенсивной терапии. Claassen [18] и др. определили кому, раннее начало эпилепсии, возраст <18 лет и предыдущий анамнез судорог как факторы риска развития НКСЭ. Дополнительные состояния с высоким риском развития эпилепсии включают субарахноидальное кровоизлияние или кровоизлияние в мозг, инфекцию ЦНС, опухоли ЦНС или тяжелую травму головы. В соответствующих исследованиях сообщалось, что НЦСЭ выявляется при мониторинге КЭЭГ у 20-30% пациентов с высоким риском развития эпилепсии.Также было предложено рекомендовать мониторинг КЭЭГ пациентам отделений интенсивной терапии, у которых. 1) стойкая энцефалопатия после генерализованных судорог, операции или неврологической травмы; 2) флуктуирующие нарушения сознания с возбуждением; 3) Нарушения сознания с миоклонусом или нистагмом лица; 4) эпизоды взора, афазии и автоматизма; 5) другие внезапные изменения поведения без видимой причины. 1.4 Диагностическая ценность ЭЭГ при НЦСЭ Форма волны эпилептиформного разряда, зарегистрированная на ЭЭГ, не обязательно указывает на припадок, а мониторинг КЭЭГ, как и обычная ЭЭГ, не подтверждает диагноз НЦСЭ, даже если зарегистрирована форма волны эпилептиформного разряда, но мониторинг КЭЭГ, показывающий повторяющуюся фокальную или генерализованную эпилептиформную активность с по крайней мере одним из следующих первичных критериев и более чем одним вторичным критерием, а также разряды длительностью более 10 секунд, может быть диагностирован как НЦСЭ: Первичные критерии. 1) Распространенный или фокальный спайк, острая волна, спайк-медленная сложная волна или спайк-медленная сложная волна, повторяющиеся с частотой >3 Гц;
2) <3 Гц повторяющихся распространенных или фокальных спайков, острых волн, спайк-медленных сложных волн или спайк-медленных сложных волн с вторичным критерием №4; 3) непрерывные ритмичные мозговые волны с вторичными критериями 1, 2 и 3, с 4-м вторичным критерием или без него. 1)Постепенное увеличение напряжения или частоты в начале заболевания; 2) постепенное снижение напряжения или частоты в конце; 3)медленный спад волны или напряжения после приступа 4)значительное улучшение клинических проявлений и ЭЭГ после внутривенного введения быстродействующих противоэпилептических препаратов. Однако аномалия ЭЭГ, вызванная основным заболеванием, которое привело к нарушению сознания, сама по себе может повлиять на суждение о NCSE. В целом, NCS или NCSE является распространенным осложнением острой черепно-мозговой травмы и распространенной причиной стойкой неотзывчивости или изменений поведения после купирования судорог GCSE.CEEG мониторинг является единственным дополнительным тестом, который может выявить NCS и NCSE, и без CEEG мониторинга диагноз NCS или NCSE будет легко пропущен или неправильно диагностирован. Поэтому КЭЭГ-мониторинг должен широко использоваться у пациентов с высоким риском, у которых могут быть судороги в отделении интенсивной терапии, и даже для управления выбором противоэпилептических препаратов, времени поддержания препарата и снижения дозы препарата. 2. Исследование применения количественной лекарственной ЭЭГ в некоторых новых АЭП Многие препараты, действующие на центральную нервную систему, могут влиять на ЭЭГ через различные связи и механизмы. Количественный анализ сигналов ЭЭГ, т.е. количественная фармакоэлектроэнцефалография (QPEEG), позволяет анализировать влияние лекарств на функции мозга и может использоваться как метод изучения механизма действия лекарств и оценки эффективности препаратов. Чувствительность ЭЭГ к АЭП делает ее валидным и объективным методом для руководства лечением хронических АЭП и изучения когнитивных функций. Влияние классических АЭП на ЭЭГ хорошо известно: например, длительное стабильное лечение фенитоином натрия, карбамазепином и фенобарбиталом усиливает фоновую ритмическую медленную активность ЭЭГ, то есть увеличивает тета- и дельта-частоты и уменьшает альфа-частоту. В исследованиях было установлено, что изменения ЭЭГ связаны с когнитивными нарушениями [21]. Ниже рассматривается влияние нескольких новых АЭП, широко используемых в клинической практике, на фоновую ЭЭГ и связь с когнитивными функциями. 2.1 Влияние некоторых новых АЭП на ЭЭГ Топирамат (ТПМ): Существуют противоречивые данные относительно влияния ТПМ на фоновую ЭЭГ активность у пациентов с эпилепсией, как в нашей стране, так и за рубежом. Mecarelli et al [22] обнаружили, что TPM в основном приводил к повышению активности в δ и тета диапазонах медленных волн и снижению активности в диапазоне быстрых волн у пациентов с эпилепсией, и значительному снижению в α диапазоне у здоровых добровольцев; в то же время, повышение активности медленных волн было связано с появлением легких побочных эффектов, таких как снижение внимания, Повышение активности медленных волн также было связано с появлением легких побочных эффектов, таких как снижение внимания, когнитивные нарушения и седативный эффект. Martin Salinsky et al [23] сообщил, что ТПМ может вызвать более чем умеренные когнитивные нарушения, но ТПМ не оказал существенного влияния на пиковые и промежуточные частоты заднего доминантного ритма, а также на долю медленных волн δ и тета, поэтому был сделан вывод, что влияние ТПМ на когнитивные функции не коррелирует с изменениями ЭЭГ. Wang WW et al [24] сообщили, что после одностороннего введения TPM, помимо увеличения активности медленных волн, увеличилась мощность α1 и общая мощность, а также доля мощности α1 и тета-диапазона у здоровых людей, в то время как доля мощности тета- и дельта-диапазона увеличилась у пациентов с эпилепсией. Ламотриджин (ЛТГ): значительных изменений фоновой активности или повышения быстроволновой и снижения медленноволновой активности у здоровых добровольцев и больных эпилепсией при приеме ламотриджина не выявлено.MojS и др. сообщили, что ЛТГ в терапевтических дозах стандартизировал фоновую активность ЭЭГ и снижал эпилептиформные разряды; статистически значимой разницы в воздействии препарата на познание после лечения не было. B. Clemens [25] и др. ЛТГ частично нормализовал состав каждой волны фоновой активности ЭЭГ, вызвав уменьшение медленноволновой δ и тета активности и снижение патологической таламо-кортикальной синхронизации - изменение, зависящее от применения ЛТГ. Поэтому сейчас общепризнано, что полифармацевтика с добавлением ламотриджина у детей и подростков оказывает незначительное влияние на когнитивные функции. Габапентин (GBP): Mattia et al. обнаружили, что: габапентин не влияет на межприступные и иктальные эпилептиформные разряды, а его основной эффект заключается в ограничении распространения межприступных эпилептиформных разрядов, тем самым уменьшая эпилептические приступы; изменения фоновой активности проявляются в увеличении относительной мощности медленноволновой тета-активности, что позволяет предположить, что при купировании фокальных приступов с помощью ГЭБ можно избежать ухудшения когнитивных функций. Martin Salinsky et al [26] также сообщили, что ВПГ вызвал легкое снижение пиковых и промежуточных частот преимущественно задних доминантных ритмов, значительное снижение пиковых частот альфа-ритмов и увеличение доли медленноволновой тета- и дельта-активности, нейропсихологические тесты также показали легкие изменения когнитивных функций, согласующиеся с изменениями ЭЭГ, а мониторинг фонового движения ЭЭГ с помощью QPEEG у пациентов с эпилепсией выявил нейротоксичность, связанную с приемом препарата. Леветирацетам (LEV): как сообщают zupiazzini et al [27], большинство исследований показали, что LEV не замедлял показатели фоновой активности ЭЭГ и даже улучшал когнитивные функции у пациентов с парциальной эпилепсией. Veauthier [28] и др. обнаружили, что LEV не привел к снижению соотношения пиковой частоты альфа-волн и альфа-волн, вместо этого максимальная частота альфа-волн имела тенденцию к увеличению, но не статистически значимую; между тем, LEV не увеличивает долю δ-волн тета-волн и долю β-волн, а наоборот, увеличивает долю β-волн и статистически значимо, и изменения ЭЭГ соответствуют когнитивной функции, не вызванной LEV. Таким образом, несколько новых противоэпилептических препаратов, широко используемых в клинической практике, оказывают меньшее влияние на фоновую активность ЭЭГ и не приводят к значительным когнитивным нарушениям при длительном приеме, поэтому эти препараты должны широко использоваться в лечении хронических АЭП. 3. Перспективы КЭЭГ-мониторинг может непрерывно и объективно отражать функциональное состояние мозга, своевременно выявлять аномальные изменения в работе мозга и направлять правильное лечение и ведение неврологических расстройств в обратимый период. Поэтому мониторинг КЭЭГ должен широко использоваться в неврологических отделениях интенсивной терапии для диагностики, лечения и оценки прогноза эпилепсии, цереброваскулярных заболеваний, травматических повреждений мозга, комы и других заболеваний. Однако все еще существует необходимость в совершенствовании методов мониторинга для максимального устранения артефактов, унификации времени мониторинга и популяции для различных заболеваний, дальнейшего изучения клинического значения каждой частоты в результатах мониторинга, а также масштабного обучения медицинского и сестринского персонала. Количественная лекарственная ЭЭГ может быть использована для выбора противоэпилептических препаратов, определения режима, дозы и времени приема препарата и оценки его эффективности, своевременной корректировки типа и дозы препаратов, оптимизации схем лечения, прогнозирования и мониторинга эффективности. Однако QPEEG не была перенесена из лаборатории в клиническую практику в неврологии, главным образом потому, что влияние большинства АЭП на QPEEG не было подробно описано, большинство исследований не являются двойными слепыми, контролируемыми исследованиями, существует большая вариабельность результатов, есть исследования с небольшим размером выборки, а параметры QPEEG, даже АЭП и методы введения лекарств, не были четко определены. Поэтому для дальнейшего уточнения влияния лекарств на ЭЭГ в различных черепных областях и прямой количественной связи между изменениями фоновой активности ЭЭГ и изменениями когнитивных функций необходимо больше данных крупномасштабных рандомизированных исследований.