Цель: Наблюдение клинической эффективности хирургии отслойки сетчатки при хирургической микроскопии в сочетании с непрямой фундоскопией.
Методы: Наблюдалось 46 случаев (46 глаз) фораминальной отслойки сетчатки. Локализация трещины и конденсации проводилась под операционным микроскопом, а фундус осматривался с помощью непрямой офтальмоскопии после приложения внешнего давления, чтобы понять взаимосвязь между гребнем давления и трещиной.
Результаты: ретинальные лакуны и реакция конденсации были хорошо видны при прямой хирургической микроскопии, а положение силиконового блока было скорректировано с помощью непрямой офтальмоскопии в 12 случаях. В 43 глазах (93,5%) сетчатка была полностью репозиционирована за одну операцию; окончательная острота зрения улучшилась в 35 глазах, осталась неизменной в 8 глазах и снизилась в 3 глазах.
Заключение: Склеральное сгибание под хирургическим микроскопом просто и удобно для конденсации и локализации фиссуры; комбинированное использование непрямой фундоскопии для интраоперационной проверки соотношения между гребнем давления и фиссурой делает положение гребня давления более точным и надежным.
Отслоение сетчатки апертурного происхождения — распространенное слепое заболевание глаз, принцип лечения которого заключается в закрытии форамена. Склеральная застежка, рутинная процедура при отслойке сетчатки, имеет высокий хирургический успех при большинстве ранних отслоек сетчатки лакунарного происхождения. Традиционный хирургический подход заключается в обнаружении и уплотнении лакун при непрямой фундоскопии, а также в проведении внешнего давления, кольцевого лигирования и дренирования субретинальной жидкости под невооруженным глазом, что является относительно менее деликатным.
Разработанная в последние годы микроскопическая процедура склерального склеивания выполняется под операционным микроскопом, со всеми этапами локализации и уплотнения лакун, что является тщательным, удобным и простым в освоении.
С 2006 года мы используем операционный микроскоп в сочетании с непрямым офтальмоскопом для проведения операции по наружной отслойке сетчатки, т.е. все хирургические этапы, включая локализацию лакун и конденсацию, выполняются под операционным микроскопом, после операции под непрямым офтальмоскопом наблюдается соотношение между лакунами и гребнем давления, и гребень давления корректируется в соответствии с результатами наблюдения. Результаты хирургического вмешательства были удовлетворительными и представлены следующим образом.
1. Предметы и методы
1.1 Субъекты
Пациентами были 46 глаз из 46 случаев отслойки сетчатки лакунарного происхождения, пролеченных в нашем отделении с ноября 2006 года по ноябрь 2007 года, с послеоперационным наблюдением более 3 месяцев. Их возраст составлял 15-77 лет (в среднем 45 лет), 21 глаз был правый и 25 глаз — левый. Степень отслойки сетчатки варьировалась от ограниченной до полной, включая 6 глаз с полной отслойкой, 4 глаза с почти полной отслойкой, 37 глаз с отслойкой сетчатки с вовлечением макулы и 2 глаза с кровоизлиянием в стекловидное тело. Было выявлено 22 круглых отверстия в сетчатке, 26 подковообразных отверстий, 3 отслойки с неровным краем, 19 множественных лакун и 2 неопознанные лакуны. 38 ПВР класса А, 5 класса В, 3 класса С и 4 хороидальные отслойки.
Перед операцией глазное дно регулярно осматривалось с помощью щелевой лампы в сочетании с передней и непрямой фундоскопией, а точное местоположение лакун окончательно определялось с помощью триангуляции. Степень отслоения сетчатки, форма, размер, количество и расположение трещин, классификация P V R были подробно записаны, а фундус отображен на карте. Перед операцией регулярно применялись глазные капли с антибиотиками, а зрачок ежедневно расширялся глазным раствором Medrol-P.
1.2 Методы
Всех пациентов оперировали под местной анестезией. Бульбарную конъюнктиву рассекали вдоль лимба роговицы под операционным микроскопом, бульбарную конъюнктиву рассекали по всему периметру или в одном квадранте в зависимости от хирургического подхода.
После пункции холодной иглой для дренирования субретинальной жидкости и/или пункции передней камеры для смягчения глаза, оператор использует источник света операционного микроскопа для освещения глаза, и одной рукой оператор использует зубчатый пинцет для поднятия экстраокулярной мышцы, чтобы зафиксировать глаз и отрегулировать его положение. Замораживание прекращается, когда сетчатка вокруг трещины становится белой, и такое же лечение может быть применено к сетчатке в зоне дегенерации.
Высота и ширина гребня давления и его отношение к лакунам сетчатки наблюдаются через непрямой офтальмоскоп, при этом удовлетворительным считается положение лакун перед гребнем давления, а если нет, то положение блока давления корректируется до удовлетворительного. Если ВГД слишком низкое или трещина имеет форму рыбьего рта, введите газ SF6 с расстояния 4 мм за ободком роговицы, чтобы повысить ВГД или сгладить трещину.
2. Результаты
2.1 Интраоперационная ситуация
Процедура прошла без осложнений у всех пациентов. 42 случая были пролечены с использованием сегментарных внешних накладок, радиального или циркулярного внешнего давления в зависимости от состояния лакун, фиксированных от одной до трех пар склеральных матрасных швов, включая три случая с двумя накладками. 4 случая были пролечены с использованием циркулярного лигирования в сочетании с силиконовым внешним давлением из-за высокого PVR или множественных лакун в нескольких квадрантах. Субретинальная жидкость была дренирована в 42 случаях, а пункции передней камеры были применены в 7 случаях, включая 3 случая, когда пункции передней камеры были применены в сочетании с дренированием жидкости из-за недостаточного смягчения глаза только за счет дренирования сетчатки. В двух случаях, когда предоперационные лакуны не были обнаружены, лакуны были найдены после тщательного снижения пристеночного давления и осторожного давления на периферическую область сетчатки. Положение гребня давления проверялось с помощью непрямой офтальмоскопии во время операции, и в 12 случаях положение силиконового блока было скорректировано, так как гребень давления оказался передним или задним. Во время операции не возникло никаких осложнений, таких как случайное проникновение склеры или сетчатки, или внутриглазное кровоизлияние.
2.2 Послеоперационная ситуация
Период наблюдения составлял от 3 месяцев до 1 года. В ходе одной операции сетчатка была полностью репозиционирована на 43 глазах (93,5%). Три случая рецидива, два из которых возникли из-за пропущенных фиссур и были репозиционированы с возобновлением внешнего давления, и еще один случай репозиционирования сетчатки после конверсии в витрэктомию из-за обострения PVR. В одном случае после операции было обнаружено небольшое количество субретинального шелушащегося субретинального кровоизлияния, которое полностью рассосалось через 3 недели. Один случай макулярной трещины возник через полтора месяца после операции, но сетчатка была выровнена, и пациент выбрал консервативное лечение. Пациент выбрал консервативное лечение. Один случай с несколькими пролиферирующими субретинальными стриями был хорошо репозиционирован, за исключением оставшейся тракционной неглубокой отслойки в области стрий. Окончательная острота зрения улучшилась в 35 глазах, осталась неизменной в 8 глазах и снизилась в 3 глазах.
3. Обсуждение
Хирургическое вмешательство при наружной отслойке сетчатки проводится путем создания внутреннего склерального углубления в стенке глаза, снятия тяги стекловидного тела, пристеночного сжатия трещины и локализованной воспалительной адгезивной реакции пигментного эпителия сетчатки и нейроэпителия посредством конденсации для достижения постоянного закрытия трещины сетчатки. Традиционный хирургический метод заключается в нахождении и уплотнении трещины под непрямым фундоскопом, который имеет небольшое увеличение и нелегко идентифицировать крошечную трещину; визуализация перевернута, что трудно освоить новичкам; неудобно многократно снимать и надевать во время операции, что повышает вероятность инфекции; операции внешнего давления, перевязки кольца и дренажа субретинальной жидкости выполняются невооруженным глазом, что относительно недостаточно деликатно и чревато такими осложнениями, как перфорация склеры и расхождение швов.
В данном исследовании микроскопическая склеральная эпифора была разработана в последние годы, и все хирургические этапы, включая позиционирование лакун и конденсацию, были выполнены под операционным микроскопом.
(1) Микроскопическая операция является более деликатной и точной, чем операция невооруженным глазом, и наносит меньше повреждений глазным тканям, что дает офтальмологу техническое преимущество. Например, можно легко наблюдать и захватывать глубину и размах склерального шва, а также тщательно следить за выделением жидкости, что снижает вероятность кровоизлияния в хороидальную оболочку и уплотнения сетчатки.
② После выхода жидкости внутриглазное давление снижается, и состояние трещины и окружающей сетчатки можно четко увидеть под микроскопом через склеральное давление, с высоким, регулируемым увеличением и позитивным изображением со стереоскопическим ощущением, позволяющим различать тонкие поражения сетчатки.
③ Трещина сетчатки может быть точно расположена, а реакция конденсации наблюдается под прямым зрением, что позволяет избежать повторной конденсации, недоконденсации или переконденсации.
④ Через пристеночное давление можно наблюдать всю окружность глазного дна без изменения положения оператора, а ассистент может одновременно наблюдать и сотрудничать с операцией, что упрощает операцию, обеспечивает четкий обзор, сокращает время операции и уменьшает вероятность инфекции.
⑤ По сравнению с традиционной процедурой непрямой офтальмоскопии, ее операция проста и легко осваивается, с короткой кривой обучения и повышенной хирургической эффективностью.
Поскольку положение предварительно установленного блока давления определяется на основании расчетов предоперационного обследования, крайне важно проверить соотношение между фиссурой и гребнем давления до окончания операции, чтобы уточнить состояние давления на вершине фиссуры. Микроскопическая хирургия отслоения сетчатки имеет недостатки в этом отношении.
(i) После лигирования предварительно наложенного склерального давящего шва ВГД значительно повышается, а давящий блок нелегко и неадекватно отжимается, что затрудняет наблюдение под микроскопом. Дальнейшее выделение жидкости или пункция передней камеры для снижения ВГД сделает ВГД слишком низким после операции и может потребовать введения газа или воды для повышения ВГД, что увеличит частоту осложнений;
(ii) Давление на блок давления с помощью щипцов может изменить соотношение между гребнем давления и лакунами из-за расположения щипцов или направления давления, что приведет к неправильному суждению. Поэтому для наблюдения за взаимоотношениями между фиссурой и вдавленным гребнем мы используем непрямую смотровую линзу, которая не требует приложения давления к вдавленному блоку; взаимоотношения между фиссурой и вдавленным гребнем наблюдаются in situ, и, регулируя положение вдавленного блока, можно убедиться, что фиссура находится на переднем склоне вдавленного гребня.
Хотя увеличение косвенного детектора невелико, а изображение перевернуто, легче уловить взаимосвязь между известной трещиной и гребнем давления, не рассматривая слишком много деталей. В нашем исследовании положение силиконового блока было скорректировано в 19 случаях после того, как с помощью непрямого офтальмоскопа было установлено, что гребень давления был передним или задним, и послеоперационное наблюдение было удовлетворительным во всех случаях.
Хотя дренаж субретинальной жидкости является спорным, большинство хирургов согласны с тем, что он облегчает визуализацию и локализацию лакун и репозицию сетчатки, и предпочитают выпускать жидкость при необходимости. Другая важная роль выделения жидкости в этой процедуре заключается в размягчении глаза; только когда глаз достаточно размягчен, сетчатка может быть выдавлена вверх через склеральную вершину, чтобы ее можно было увидеть непосредственно под микроскопом.
В данном исследовании была выбрана холодная игла для прямой пункции и выпуска жидкости в месте, где она могла безопасно попасть в субретинальную полость, избегая толстых ветвей водоворотных вен. Склера и хороид были вертикально проколоты одноразовой иглой шприца объемом 1 мл на расстоянии около 12 мм позади лимба роговицы в предполагаемом месте выпуска жидкости, и игла была извлечена, когда появился поток жидкости. Субретинальная жидкость может быть выведена, если глаз можно рассмотреть непосредственно под микроскопом после приложения давления к глазу, и нет необходимости полностью выводить субретинальную жидкость, чтобы избежать низкого внутриглазного давления.
В одном случае после операции был обнаружен небольшой участок субретинального кровоизлияния, вероятно, из-за повреждения хороидальных сосудов во время высвобождения жидкости, но проникновения в сетчатку, уплотнения сетчатки или других осложнений, связанных с высвобождением жидкости, не наблюдалось. Этот метод имеет такой же процент успеха и меньше осложнений, чем традиционный метод высвобождения жидкости, а благодаря маленькому пункционному отверстию отсутствует риск импакции сетчатки и процедура более проста. Для пациентов с очень поверхностной отслойкой сетчатки, которые не подходят для выпуска жидкости, используется одноразовая игла шприца объемом 1 мл для выпуска 0,1-0,3 мл предсердной жидкости из передней камеры для смягчения глаза и может быть повторена.