Тригеминальная невралгия — наиболее распространенное неврологическое заболевание головного мозга, основным проявлением которого являются периодические приступы сильной боли в области распространения тройничного нерва на одной стороне лица. Тригеминальная невралгия в основном возникает у людей среднего и пожилого возраста, причем правая сторона встречается чаще, чем левая.
I. Этиология: В клинической практике невралгию тройничного нерва обычно делят на 2 типа: первичную и вторичную. Первичный относится к тем, у кого нет неврологических признаков, а этиология до конца не выяснена. В настоящее время большинство ученых поддерживают теорию сжатия сосудов, и эта теория была в значительной степени подтверждена хирургическим вмешательством. Эта теория предполагает, что образование местных сосудистых коллатералей, которые сдавливают и ущемляют задние тройничные корешки, приводит к ограниченной демиелинизации сдавленных местных нервных волокон, в результате чего возникает короткое замыкание между двумя соседними волокнами, через которые небольшое прикосновение может передаваться в центр, а центральный эфферентный импульс может стать эфферентным импульсом и так далее, достигая порога ноцицептивного нейрона и вызывая болевой приступ. Вторичная невралгия тройничного нерва может проявляться в виде органических поражений, связанных с болью. Чаще всего встречаются опухоли в области понтоцеребеллярного рога, распространены холестеатомы, опухоли нервных оболочек и менингиомы. Существуют также такие заболевания, как неврит тройничного нерва, арахноидит и опухоли черепа.
Клинические проявления: Заболевание встречается в основном в возрасте старше 40 лет, чаще всего у лиц среднего и пожилого возраста. Женщин больше, чем мужчин, примерно 3:2.
1. место боли: чаще справа, чем слева. боль начинается с точки на лице, во рту или челюсти и распространяется на одну или несколько ветвей тройничного нерва, причем наиболее распространены вторая и третья ветви.
2. характер боли: например, режущая, колющая, рвущая, жгучая или похожая на удар током боль, или даже невыносимая боль;
3. Регулярность боли: начало невралгии тройничного нерва часто непредсказуемо, в то время как приступы боли обычно регулярны. Каждый приступ боли длится от нескольких секунд до 1-2 минут и резко прекращается. В начале заболевания количество приступов невелико, а интервал между ними большой — от нескольких минут до нескольких часов. Ночью приступы боли случаются реже. Во время интервалов нет никакого дискомфорта;
4. триггерные факторы: разговор, еда, умывание, бритье, чистка зубов и ветер могут спровоцировать приступ боли, в результате чего пациент впадает в депрессию, ведет себя осторожно и даже не решается умыться, почистить зубы, поесть и говорить осторожно, боясь вызвать приступ;
5. выражение и изменения лица: во время приступа пациент часто внезапно перестает говорить, есть и заниматься другими делами, а на больной стороне могут наблюдаться спазмы, т.е. «болезненные спазмы», нахмуриться и стиснуть зубы, открыть рот, чтобы прикрыть глаза, или потереть лицо ладонью, что приводит к местному огрубению кожи, утолщению, выпадению бровей, конъюнктивальным затекам, слезотечению и слюнотечению. Выражение лица напряженное и озабоченное;
6. неврологический осмотр: никаких аномальных признаков, у некоторых наблюдается лицевая гипестезия. Необходимо собрать дополнительный анамнез, особенно если в анамнезе есть гипертония, и провести комплексное неврологическое обследование, включая люмбальную пункцию, рентгенографию основания черепа и внутреннего слухового прохода, КТ черепа, МРТ и т.д., если это необходимо, чтобы помочь дифференцировать пациента от вторичной невралгии тройничного нерва.
Заболевание характеризуется внезапным началом, резким прекращением, молниеносной, режущей, жгучей, неустранимой и сильной болью в области распространения тройничного нерва в голове и лице. Боль может быть интенсивной при разговоре, умывании лица, чистке зубов или при дыхании, или даже при ходьбе. Боль длится несколько секунд или минут и возникает периодически, интервалы между приступами обычные.
Лечение
Лечение наркомании
1. карбамазепин: эффективен у 70% пациентов, но около 1/3 пациентов не переносят побочные эффекты в виде сонливости, головокружения и желудочно-кишечного дискомфорта. Начните с 2 доз в день, затем доведите до 3 доз в день. 0,2 — 0,6 г в день, разделенные на 2 — 3 приема, крайняя доза — 1,2 г в день.
2. Фенитоин натрия (фенитоин натрия): менее эффективен, чем карбамазепин.
3. Лечение китайской травяной медициной: обладает определенной эффективностью.
Хирургическое лечение
1. закрытие тригеминального и полулунного ганглиев
В 1903 году Шоссер стал пионером в использовании закрытия периферической ветви тройничного нерва для лечения невралгии тройничного нерва. Процедура проводится путем введения лекарственного препарата непосредственно в тройничный нерв, чтобы денатурировать его и вызвать блок проводимости, тем самым облегчая боль. Для закрытия обычно используются безводный спирт и глицерин. Закрытие периферической ветви просто выполнить, но эффект недолговечен, обычно длится 3-8 месяцев и редко превышает 1 год. Операция закрытия менискового ганглия является относительно сложной и может вызвать такие осложнения, как нейрокератит, при этом общая эффективность составляет 72-99%, частота ранних рецидивов — 20%, а частота рецидивов через 5-10 лет — 50%.
2, лечение гемианопии чрескожной радиочастотной термокоагуляцией
Это безопасный, простой и удобный для пациента метод лечения с эффективностью до 90%. Его смысл заключается в том, что он может избирательно разрушать ноцицептивные волокна в тройничном нерве, сохраняя при этом тактильные волокна. Она выполняется путем введения радиочастотного игольчатого электрода в полулунный ганглий под рентгеновским или компьютерным наведением, подачи на него напряжения и постепенного нагревания до 65-75 градусов для разрушения целевого участка в течение 60 секунд. Этот метод подходит для пациентов, которые не могут или отказываются от краниотомии из-за преклонного возраста.
3. микрососудистая декомпрессия (MVD)
MVD — это хирургический метод лечения первичной невралгии тройничного нерва, впервые предложенный профессором Джаннеттой в 1967 году. Показаниями к проведению процедуры являются: подтвержденное визуализацией сдавливание тройничного нерва сосудами; те, кто готов подвергнуться операции из-за неудовлетворительных результатов других методов лечения; сосуд, который сдавливает тройничный нерв и вызывает боль, называется «ответственным сосудом». Сосуды, которые сдавливают тройничный нерв и вызывают боль, называются «ответственными сосудами».
Общими ответственными сосудами являются
① Верхняя мозжечковая артерия (75%), верхняя мозжечковая артерия может образовывать сосудистую петлю, которая простирается каудально и контактирует с тройничным нервом в месте входа в ствол мозга, в основном сдавливая нервный корешок выше или выше и медиальнее.
(ii) Передняя нижняя мозжечковая артерия (10%), которая обычно сдавливает тройничный нерв снизу, может также формировать защемление тройничного нерва вместе с верхней мозжечковой артерией.
(iii) Базилярная артерия, с учетом возраста и гемодинамических эффектов, может перегибаться в любую сторону и сдавливать корешок тройничного нерва, обычно в сторону более тонкой позвоночной артерии.
(iv) Другие редкие ответственные сосуды включают заднюю нижнюю мозжечковую артерию, вариантные сосуды (такие как постоянная тройничная артерия), поперечную понтинную вену, боковые вены и базилярное сплетение. Ответственный сосуд может быть один или несколько, и может быть как артерией, так и веной.
Микрососудистая декомпрессия проводится путем выполнения продольного разреза длиной 4 см за ухом и в пределах линии волос, с краниальным отверстием диаметром около 2 см, микроскопическим доступом к понтоцеребеллярному углу и исследованием пути тройничного нерва. Как только ответственные сосуды изолированы, источник раздражения исчезает, а повышенная возбудимость ядра тройничного нерва исчезает и возвращается к норме. У подавляющего большинства пациентов боль исчезает сразу после операции, а нормальная чувствительность и функции лица сохраняются без ухудшения качества жизни.